高血压治疗新进展.ppt

高血压治疗新进展 广东省人民医院广东省心血管病研究所陈富荣 中国的高血压三率 知晓率治疗率控制率 1991年26 312 12 82002年30 224 76 16 高血压的定义 在未使用抗高血压药物的情况下 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 既往有高血压史 目前正在使用抗高血压药物 现血压虽未达到上述水平 亦诊为高血压 中国高血压防治指南 1999年10月 基本采用 1999WHO ISH高血压治疗指南 5类标准 美国JNC7 预防 检测 评估与治疗高血压联合委员会 血压的分类 血压水平的定义和分类 mmHg 2005年 类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120 80正常高值120 13980 89高血压 140 901级高血压 轻度 140 15990 992级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90 注 当收缩压与舒张压属不同级别时 应该取较高的级别分类单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为3级将120 139 80 89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果 血压处在此范围内者 应认真改变生活方式 及早预防 以免发展为高血压 心血管病的危险因素 2005 收缩压和舒张压水平 1 3级 男性 55岁女性 65岁吸烟血脂异常TC 5 7mmol l 220mg dl 或LDL C 3 3mmol l 130mg dl 或HDL C 1 0mmol l 40mg dl 早发心血管病家族史一级亲属 发病年龄 50岁腹型肥胖 WC男性 85cm 女性 80cm或肥胖 BMI 28kg m2C反应蛋白 1mg dlTC 总胆固醇LDL C 低密度脂蛋白HDL C 高密度脂蛋白BMI 体重指数WC 腰围 靶器官损害 TOD 2005 左心室肥厚 心电图sokolow Lyons 38mm cornell 2440mm mms 超声心动图 LVMI或X线 超声显示有动脉壁增厚 颈动脉超声IMT 0 9mm 或动脉粥样硬化性斑块血清肌酐轻度升高男性115 133 mol L 1 3 1 5mg dl 女性107 124 mol L 1 2 1 4mg dl 微量白蛋白尿30 300mg 24h 白蛋白 肌酐比 男性 22mg g 2 5mg mol 女性 31mg g 3 5mg mmol LVMI 左室质量指数 IMT 内膜中层厚度 并存的临床情况 ACC 2005 脑血管疾病缺血性卒中脑出血史短暂性脑缺血发作 TIA 史心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭外周血管疾病视网膜病变出血或渗出视乳头水肿 肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损 血清肌酐 男性 133 mol L 1 5mg dl 女性 124 mol L 1 4mg dl 蛋白尿 300mg 24h 肾功能衰竭 血肌酐 177 mol L或2 0mg dL 糖尿病空腹血糖 7 0mmol l 126mg dl 餐后血糖 11 1mmol l 200mg dl 心血管危险水平分层 血压 mmHg 其它危险因素1级2级3级和病史SBP140 159或SBP160 179或SBP 180或DBP90 99DBP100 109DBP 110I无其它危险因素低危中危高危II1 2个危险因素中危中危很高危III 3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危注 欧洲指南增加 正常血压 与 正常高值 两项危险水平分层 诊断过程旨在 明确血压水平鉴别高血压的继发原因通过查找其他危险因素 靶器官损害及伴随疾病或临床情况 评估总体心血管危险 治疗的目标 对于高血压患者 治疗的主要目标是最大程度地减少心血管疾病的长期总危险性这需要治疗高血压 以及所有相关的可逆的危险因素对于所有高血压患者 血压应至少降至140 90mmHg以下 如果耐受 甚至可降低至更低值对于糖尿病和高或极高危患者 如具有以下相关临床情况 卒中 心肌梗死 肾功能不全 蛋白尿 其血压的目标应至少 130 80mmHg即使采用联合治疗 收缩压降至 140mmHg也有困难 如果其目标是降低至 130mmHg 则难度更大 此外 对于老年人 糖尿病以及总体上具有心血管损害的患者 降压达标的困难也同样存在为了更容易地达到血压目标 降压治疗应在明显的心血管损害进展前就开始进行 2 治疗策略 检查病人及全面评估判断病人属低危 中危 高危或很高危 高危及很高危病人 必须立即开始对高血压及并存的危险性因素和临床情况进行药物治疗 中危病人 先观察患者的血压及危险因素数周 进一步了解情况 然后决定是否开始药物治疗 低危病人 观察患者相当一段时间 然后决定是否开始药物治疗 治疗 于不同日多次测SBP140 180或DBP90 100 1级和2级高血压 评估其他危险国素 靶器官损伤及共有的临床情况 开始改善生活方式 按绝对危险分层 很高危 高危 中危 低危 开始药物治疗 开始药物治疗 监测血压及其他危险因素3 6个月 监测血压及其他危险因素6 12个月 SBP 140或DBP 90开始药物治疗 SBP 150或DBP 90开始药物治疗 SBP 140或DBP 90继续监测 SBP 150或DBP 95继续监测 3 抗高血压治疗对心血管病危险因素的绝对效益据西方大量随机化对照临床试验结果 SBP10 14mmHg和DBP5 6mmHg 脑卒中 CAD 人群总心血管事件 据我国4项临床试验综合分析 SBP9mmHg和DBP4mmHg 脑卒中36 CAD3 人群总的主要心血管事件34 4 防治高血压的非药物治疗措施减重 BMI保持20 24 限盐 6克 日以下 减少脂肪饮食 增加蔬菜 水果 少吃甜品 适当体力活动 保持乐观心态 提高应激能力 戒烟 限酒 高血压的药物治疗 1 降压药物的治疗原则 可以有效地降低心血管并发症的发生率和死亡率 防止脑卒中 冠心病 心衰和肾病发生率和发展 小剂量渐增法 长效药 有效地防止靶器官损害 24h稳定降压 增加治疗的依从性 联合用药 高血压的药物治疗 2 治疗目标 通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平 以期降低心血管病 脑卒中和肾脏死亡和患病率 降压药物的种类 利尿剂钙拮抗剂 阻滞剂ACE抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂 阻滞剂 V型药指能减少钠 血容量 包括 利尿剂 阻滞剂或钙拮抗剂 醛固酮阻滞剂 R型药指能阻断肾素 血管紧张素系统 包括 ACEI ARB或 阻滞剂 现有降压药可分为V型和R型药 利尿剂 HCT 安体舒通 用于轻中度高BP Lasix 起效作用快 短期用于高血压急症 寿比山 具有钙拮抗作用的利尿降压药 为目前较理想的一线降压药 尤其是HCT与寿比山 受体阻滞剂 B 降压 抗心律失常 减少心肌耗氧量 治疗心绞痛 降眼压 副作用 引起LDL TG HDL 主要用于轻中度高BP 尤其是静息时HR 80次 分的中于年患者或合并心绞痛时 作用 非选择性 阻滞剂 可引起支气管痉挛 大量 阻滞剂引起心肌负性肌力和传导阻滞 钙拮抗剂 CCB 维持时间长 络活喜 波依定 拜新同 短效有 心痛定 尼群地平等 同时具有附加药理作用 如降低支气管平滑肌张力 对血脂及电解质影响少 副作用常见有面红 头痛 心率加快和踝部水肿 可用于各种程度高血压 尤其老人或合并稳定型心绞痛时 可稳定地降低外周阻力或血压 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 主要用于高血压 INC 7推荐为六个强适应证的一线降压药 合并糖尿病 或者并发心功能不全 肾脏损害有蛋白尿患者 抑制Ang IAng II的转化 抑制缓激肽降解 使血管扩张而降压 对心率影响少 对高肾素患者降压效力强 副作用较多是咳嗽和血管神经性水肿 停药后消失 血管紧张素II受体 AT1 拮抗剂 ARB 主要适应证与ACEI相同 更适用于ACEI治疗后干咳的患者 ARB作用于肾素血管紧张素系统 RAS 的终末部位 竞争性地与AT1受体相结合 从而阻断了AngII与受体部位相结合 近年发现AT1受体抑制的同时 AT2的值相应升高 AT2有助于血压下降 副作用少 故患者用药顺从性好 受体阻滞剂 分为选择性和非选择性两类 非选择性 受体阻滞剂如酚妥拉明除用于嗜铬细胞瘤患者外 一般不用于治疗高血压 临床上用于治疗高血压的 受体阻滞剂多为 1受体阻滞剂 通过对突触后 1受体阻滞作用 能对抗去甲肾上腺素引起的动静脉收缩作用 使血管扩张致血压下降 适用于前列腺增生 禁用于直立性低血压 联合用药 近年来高血压治疗主张更大程度地降低血压 因而单剂量过大易出现不良反应 联合用药可协同或相加 不良作用可抵消或不重迭或相加 ALLHAT试验证明了63 病人需2种以上降压药 高危病人需用药种类更多 利尿剂 ARB CCB ACEI 阻滞剂 阻滞剂 2005中国高血压指南 CCB拥有最多的推荐联合 Laragh方法治疗高血压 认为第一线药都用利尿剂会延误70 病人治疗 主张高血压病人分2类型 水钠潴留血容量型高血压 V型 30 另一种为肾素介导型高血压 肾素高血压R型 占70 较合理的配伍为 ACEI或ARB 利尿剂 CCB B ACEI CCB 利尿剂 B B B ACEI 或ARB 利尿剂 HCT激活RAS肾素分泌 使作用于RAS的ACEI作用更明显 另外 ACEI 保K Mg2 利尿剂 排K Mg2 协同作用 此联合尤其适合高血压合并心衰 B CCB 双氢吡啶类 B 收缩外周血管 COHRCCB 扩张外周血管 COHR 协同作用 ACEI 或ARB CCB CCB直接扩张A 交感激活ACEI扩张A V 阻断RAS 使交感 协同作用 此联合目前临床应用最多 两种使用可减低靶器官损害 减少增殖 减少蛋白尿 利尿剂 B 利尿剂 肾潴钠HR B 肾潴钠HR 协同作用 70年代起美国大量应用这两类降压药 发现与高血压相关的中风42 而CAD仅14 提示它们对代谢可能有不良影响 但JNC仍推崇少量利尿剂加 B使用 B B B 扩张外周血管 心脏后负荷 B 外周血管缩小 心收缩力 协同作用 降压作用强 但注意低血压 临床上尤多用于高血压急症如主A夹层血肿等 CCB B 对外周血管扩张有迭加作用 同时扩张外周A 故降压起协同作用 特别注意低血压反应 用于重症高血压 B ACEI B 减少肾素分泌 影响ACEI 或ARB 活性 两者降压无协同作用 但 B减慢心率 减低心肌耗氧 ACEI扩张A CAD心衰适用 CCB 利尿剂 CCB 低肾素 高Na 状态降压更有效利尿剂 增加肾素 排Na 或造成低Na 无协同作用 但临床上发现在利尿剂应用的基础上加CCB降压效果较先用CCB再加利尿剂好 对老人因其RAS反应迟钝 故此联合于老年人较青年人好 但非氢吡啶降压药 如异搏定与HCT联合则有协同作用 两种以上药物联合应用 经典 三联 血管扩张剂 利尿剂 BACEI CCB 利尿剂 CCB HCT无协同 但加入阻断RAS的ACEI后作用增强ACEI HCT 水溶性 B 有协同作用ACEI B HCT 疗效差 临床选药原则 参考 老年人 PRA 利尿剂 CCB较 B好 慎用 B及能透脑屏障药利血平 可乐宁 甲基多巴等 年轻人 心率快者 脉压差大者 首选 B 年龄 老年人的降压治疗 随机对照实验几乎毫无疑问地证实 无论是收缩期和舒张期高血压 还是单纯收缩期高血压 降压治疗对老年病人减少心血管疾病发病和死亡都是有益的 老年病人的初始降压治疗应遵循一般原则 但应逐步降压 尤其在体质较弱的病人中 应测量直立位血压 以排除体位性低血压 并评估降压治疗的体位效应 许多病人存在其它危险因素 靶器官损害及并存心血管情况 对这类病人治疗药物的选择要非常慎重 许多老年病人需要两种或更多种药物控制血压 而且将老年人的收缩压降至140mmHg以下是比较困难的 荟萃分析显示 在降压药物治疗的随机对照试验中 80岁以上的病人致死性和非致死性心血管事件均显著减少 但总死亡率没下降 糖尿病病人的降压治疗 鼓励所有2型糖尿病病人 无论其血压处于什么水平 进行非药物治疗 尤其是减轻体重和减少盐的摄入量 这些措施足以使正常高值或1级高血压病人的血压降至正常水平 并使药物治疗更易达到血压控制的要求 行为和药物治疗的目标是130 80mmHg以下为达到以上目标 大部分病人需要联合用药治疗建议应用所有有效且耐受性良好的降压药 通常采用联合用药的方式现在有证据显示 1型糖尿病病人常规联合应用ACEI抑制剂 2型糖尿病病人常规联合应用血管紧张素受体拮抗剂具有肾脏保护作用对血压处于正常高值的糖尿病病人 有时单药治疗就可达到目标血压 这时首选的药物应为血管紧张素受体拮抗剂无论血压值是多少 1型和2型糖尿病病人只要出现微量白蛋白尿就应进行降压治疗 特别是应该及早使用肾素 血管紧张素系统阻断剂 肾功能不全病人的降压治疗 在降压药问世以前 原发性高血压病人肾脏损害是很常见的 糖尿病肾脏保护有两个先决条件 严格血压控制 130 80mmHg 当尿蛋白 1g 天时 血压应 125 75mmHg 尽可能将尿蛋白降至正常为减少蛋白尿 常需应用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂为使血压达标 常需联合用药 增加一种利尿剂或钙拮抗剂 重度病人须合用袢利尿剂 为了预防或延缓肾动脉硬化 阻断肾素 血管紧张素系统比降低血压更为重要 妊娠性高血压 1 生理状况下 妊娠中期 怀孕4 6个月 血压通常下降 比妊娠前平均低15mmHg在妊娠末期 怀孕7 9个月 血压又回升至甚至超过怀孕前水平 这种波动在正常血压 既往高血压史以及即将出现妊娠期高血压的妇女中都存在治疗高血压的目的是为了减少母亲的危险 但必须选择对胎儿安全的有效药物孕前有高血压史并有潜在靶器官损害的妇女降压治疗起始血压值为SBP140mmHg或DBP90mmHg 其他情况下降压治疗的起始血压值SBP150mmHg或DBP95mmHg 妊娠性高血压 2 不严重的高血压可选用甲基多巴 拉贝洛尔 钙拮抗剂和 受体阻滞剂孕期不能应用ACEI和血管紧张素II受体拮抗剂 先兆子痫妇女的血浆容量减少 除非存在少尿的情况 否则不宜使用利尿剂静脉注射硫酸镁在预防子痫和治疗癫痫发作方面已被证实有效 合并脑血管病 脑缺血 不宜过度降压 除非DBP 105mmHg者 选用平稳 无位置性低血压作用的降压药 如尼莫地平 CCB与ACEI对脑缺血有保护作用 宜早用 B有收缩脑血管性能 可加重脑缺血 利尿剂不宜用 脑出血 利尿剂宜短期应用 但注意血容量及电解质平衡 B可收缩脑血管 合并左室肥厚 B ACEI ARB CCB 利尿剂宜用 血管扩张剂如肼苯