腹腔镜肝囊肿开窗引流术临床路径.doc

江苏省苏北人民医院肝胆外科腹腔镜肝囊肿开窗引流术临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 第一天 住院日 年 月 日护 理 记 录护理处置执行时间执行护士签名建立入院病历 健康宣教：入院宣教 优质护理病房介绍 疾病知识 手术常识 浏览图册 活动安全 带腕带卫生处置：剪指甲剪趾甲更换病员服洗澡 一般护理评估：生命体征评估T 、P、R、BP既往史、过敏史、用药史 风险评估跌倒评分压疮评分 留取各种血标本 通知化验检查及交待注意事项 协助各项检查 变异： 有 无原因： 护士签字：其他护理记录 ：压疮高风险人群 是 否 跌倒高风险人群 是 否 其他特殊说明 执行护士签名：江苏省苏北人民医院肝胆外科腹腔镜肝囊肿开窗引流术临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 第二天（术前一天） 住院日 年 月 日 护 理 记 录护理处置执行时间执行护士抗生素皮试 青霉素：阴性 阳性 先锋霉素：阴性 阳性备皮：腹部 清理脐孔污垢 完善腕带手术信息其他：手术前护理指导执行时间执行护士术前禁食12小时，禁饮6小时指导深呼吸及有效咳嗽讲解手术后早期活动重要性告知伤口及各管道护理指导床上使用便盆指导术前身体清洁（如洗头、洗澡等）指导术后疼痛处理方式变异： 有 无原因：护士签字：其他护理记录：执行护士签名：江苏省苏北人民医院肝胆外科腹腔镜肝囊肿开窗引流术临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 第三天（手术日） 住院日 年 月 日护理记录送病人到手术室前准备需要项目打执行时间签名测量生命体征：T ： C P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg核对腕带，去除发夹、假牙、首饰、眼镜等让病人排空膀胱携带用物：病历 片 袋 其他手术前带药 ： 术后护理处置白班小夜大夜吸氧是 否是 否是 否心电检测、指脉氧监测是 否是 否是 否检查敷料是否有渗血.有 无.有 无.有 .无检查引流管引流液量 ml色量 ml色量 ml色疼痛评分疼痛处置 指导分散注意力 打止痛针缓解 指导分散注意力 打止痛针缓解 指导分散注意力 打止痛针缓解排尿情况 尿自解 留置尿管 尿自解 留置尿管 尿自解 留置尿管活动情况 卧床休息 渐进式坐起 渐进式下床 卧床休息 渐进式坐起 渐进式下床 卧床休息 渐进式坐起 渐进式下床变异 ： 有 无 原因：护士签字：其他护理记录 执行护士签名：江苏省苏北人民医院肝胆外科腹腔镜肝囊肿开窗引流术临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 第四天（手术后一日） 住院日 年 月 日术后护理处置白班小夜大夜停吸氧是 否是 否是 否停心电检测、指脉氧监测是 否是 否是 否检查敷料是否有渗血.有 无.有 无.有 .无检查引流管引流液量 ml色量 ml色量 ml色疼痛评分疼痛处置 指导分散注意力 打止痛针缓解 指导分散注意力 打止痛针缓解 指导分散注意力 打止痛针缓解活动情况 卧床休息 渐进式坐起 渐进式下床 卧床休息 渐进式坐起 渐进式下床 卧床休息 渐进式坐起 渐进式下床饮食情况：禁食胃肠功能恢复： 排气 排便 排气+排便排气 排便 排气+排便排气 排便 排气+排便变异 ： 有 无 原因：护士签字：其他护理记录：护士签字江苏省苏北人民医院肝胆外科腹腔镜肝囊肿开窗引流术临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 第五天（手术后二日） 住院日 年 月 日术后护理处置白班小夜大夜检查敷料是否有渗血.有 无.有 无.有 .无检查引流管引流液量 ml色量 ml色量 ml色疼痛评分疼痛处置 指导分散注意力 打止痛针缓解 指导分散注意力 打止痛针缓解 指导分散注意力 打止痛针缓解活动情况 卧床休息 渐进式坐起 渐进式下床 卧床休息 渐进式坐起 渐进式下床 卧床休息 渐进式坐起 渐进式下床饮食情况： 禁食 流质 禁食 流质 禁食 流质胃肠功能恢复： 排气 排便 排气+排便排气 排便 排气+排便排气 排便 排气+排便变异 ： 有 无 原因：护士签字：其他护理记录：护士签字江苏省苏北人民医院肝胆外科腹腔镜肝囊肿开窗引流术临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 第六天（手术后三日） 住院日 年 月 日术后护理处置白班小夜大夜检查敷料是否有渗血.有 无.有 无.有 .无拔除引流管.是 否.是 否.是 否检查引流管引流液量 ml色量 ml色量 ml色疼痛评分疼痛处置 指导分散注意力 打止痛针缓解 指导分散注意力 打止痛针缓解 指导分散注意力 打止痛针缓解活动情况 卧床休息 渐进式坐起 渐进式下床 卧床休息 渐进式坐起 渐进式下床 卧床休息 渐进式坐起 渐进式下床饮食情况： 流质 半流质流质 半流质流质 半流质胃肠功能恢复： 排气 排便 排气+排便排气 排便 排气+排便排气 排便 排气+排便变异 ： 有 无 原因：护士签字：其他护理记录：护士签字江苏省苏北人民医院肝胆外科腹腔镜肝囊肿开窗引流术临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 第七天（出院前一日） 住院日 年 月 日 护 理 记 录出院评估执行时间执行护士精神状态： 好 一般 差饮食：低脂流质 低脂半流质 低脂普食胃肠功能恢复：排气 排便 排气+排便切口愈合：良好 红肿 渗液活动能力：自主 需协助