论文肠内营养在食管癌手术后的应用及护理探讨.doc

肠内营养在食管癌手术后的应用及护理探讨作者:文彦 罗芙蓉 四川省肿瘤医院 四川成都 610041摘要：目的：研究50例食管癌手术后肠内营养的应用及护理。方法：50例食管癌患者在手术后2-12天内经TPN实施营养支持的有4例，经术中置入空肠营养管实施EN的46例，输注肠内营养液前1-2天常规先缓慢滴注5%的葡萄糖氯化钠500ml/天，滴速自10-15滴/分开始逐渐加快,无胃肠道反应,此后滴注要素饮食配方液5001000ml/天，温度为38-40，滴注速度自20滴/分开始，根据病人耐受情况逐渐加快。随肠内营养液输注量的增多，经静脉营养液逐渐减量至完全停用。结果：75%的患者表现为实施喂养初期有不同程度的腹胀、腹痛、腹泻；结论：肠内营养的应用能够改善食管癌手术的预后，减少并发症。关键词：肠内营养 食管癌 治疗 护理食管癌是常见的一种消化道癌种，我国食管癌其发生率占各部位癌种死亡的第二位，以手术治疗为主，辅以放射、化学药物等综合治疗。术后吻合口多在颈部、主动脉水平；代食管器官大多为胃、结肠和空肠。由于术前不同程度的吞咽困难，进食量减少，术后长期不能进食，消耗增加，加之机体处于高分解代谢状态，同时治疗过程较长，患者代谢与营养失调的问题特别值得关注。既往采用全胃肠外营养（TPN）对食管癌术后病人进行营养支持，在一定程度上改善了其生存与预后，但是显示了TPN的一些弊端，近年来随着对肠道粘膜屏障与细菌移位研究的深入，肠内营养（EN）在食管癌术后治疗中的意义愈来愈受到重视。我科2006年9月至2007年4月收治食管癌手术患者50例，本文就EN在食管癌术后治疗中的应用及护理配合作初步探讨。1 临床资料1.1一般资料：在食管癌术后实施肠内营养支持的共50例，其中男38例，女12例，年龄在45-89岁，平均62岁，术前经TPN实施营养支持的4例，术后2-12天内经TPN实施营养支持的有4例，经术中置入的空肠营养管实施EN者46例。1.2营养支持方法：4例患者术后2-12天时病情初步稳定，胃肠道功能部分恢复，经外周静脉输入营养液或经深静脉置管输入“卡文”、“全合一”营养液，其余46例在术后2-12天内经术中置入的空肠营养管实施EN，输注肠内营养液前1-2天常规先缓慢滴注5%的葡萄糖氯化钠500ml/天，滴速自10-15滴/分开始，逐渐加快，无胃肠道反应，此后滴入要素饮食配方液500-1000ml/天，持续5-10天，温度为38-40，滴速自20滴/分开始，根据病人耐受情况逐渐加快，一般采用24小时匀速输入。随着肠内营养液输注量的提高，在保证总热量和各营养成分供给的前提下，经静脉营养液逐渐减量至完全停用。术后早中期实施EN的患者，我们倾向于选用高能量、高蛋白、高纤维素配方的要素膳食，营养物质可直接吸收；后期：胃肠道完全恢复，可采用非要素膳配方。2 结果75%患者出现喂养初期不同程度的腹胀、腹痛、腹泻。发现腹胀的间断滴入或管喂吗丁啉10毫克，以腹部不胀为准；腹痛者暂停EN治疗后抗炎治疗1-2天症状缓解，发生腹泻的暂停实施EN，予食醋5-10 ml或予易蒙停2mg管喂后病情缓解，重新开始EN治疗均无明显不适。3 讨论3.1营养支持方法的选择：由于食管癌术后禁食期间不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘘，1而TPN正符合而成为过去对食管癌营养支持治疗的标准方法。但是大量的实践表明，长期应用TPN，可因长期禁食，胃肠道粘膜缺乏食物刺激和代谢燃料致肠粘膜结构和屏障功能受损，通透性增加而导致肠内细菌移位和菌群失调，并发全身性感染。2而肠内营养可以使营养物质经门静脉系统吸入肝脏，促进肝脏的蛋白质合成；营养物质经肠道吸收，对肠粘膜有直接营养作用3，真正实现从门静脉系统供给营养底物，又能满足肠粘膜营养物质。4故提倡尽可能应用肠内营养或在PN时增加经口饮食机会。3.2肠内营养支持的护理要点：应用EN的患者须具备以下条件：（1）神志清楚，血流动力学和内环境稳定；（2）24小时胃液储留量小于200-300ml，无腹痛腹胀；（3）胃肠道功能部分恢复，可闻及肠鸣，确定无肠梗阻；（4）确认营养管在空肠内并妥善固定，在输注营养液前常规输注5%的葡萄糖氯化钠500ml，可促进消化道蠕动，让其适应，如患者耐受良好，方可开始应用EN。应用时应注意，室温下打开前先摇匀，操作时注意无菌。并协助病人取半卧位，以免营养液反流，污染吻合口。输注过程中出现不畅时应寻找原因，不能稀释输注液。为防止导管堵塞，通常在每次输注前后均用温开水或0.9%的生理盐水20ml冲洗管道，输注完毕后将管口封好，持续滴注时每8小时冲洗一次，可有效防止导管堵塞。对实施EN的患者护理观察主要包括：生命体征、胃肠功能等一般情况：有无误吸，有无腹胀、腹痛、腹泻等消化道不耐受现象；以及喂养管是否通畅，在位，同时还要进行营养代谢状况评估。胃肠功能紊乱较常见，包括腹胀，腹痛，腹泻及便秘等，原因在于胃肠功能部分未恢复或膳食配方不合理，渗透压过高，营养液输注量过多，输注速度过快以及碳水化合物不耐受等，多数患者并发症轻，通过调整配方，减少输注总量，减慢输注速度和延长应用时间等，上述症状逐渐减轻或消失。所以EN遵循的原则包括：浓度由低到高，入量由少到多，速度由慢到快，尽可能采用24小时持续滴注可减少胃渚留与误吸，可同时行胃肠减压并定时抽吸，了解有无营养液潴留与返流，要防止营养管向上移位，有疑问可借助x线定位，必要时在胃镜下重置。误吸是行EN时严重的并发症，定期检查有无胃潴留，保持呼吸道通畅，若突然出现呛咳，呼吸急促或咳出类似营养液的痰，应疑有喂养管移位并且说明有误吸的可能，应立即停喂，并鼓励和刺激病人咳嗽，以利排出吸入物和分泌物，必要时经支纤镜清出误吸物。此外要防止营养液污染，配制时严格无菌操作，输液器应24小时更换。4 体会我们体会到肠内营养的优势在于：（1）营养全面有效；（2）保持肠道粘膜屏障完整性，减少感染并发症：（3）费用较TPN低；（4）操作简单、应用安全、并发症少且临床处理容易。5正因如此，肠内营养目前已成为我科食管癌术后首选的营养支持方案，对于术后远期的影响我们正在做跟踪观察。参考文献：（1）曹伟新：食管癌术后饮食护理 外科护理学：2004.4 （2）李轩：肠外营养 外科护理学：2004.4 （3）任建安、黎介寿：重症胰腺炎营养支持方式的选择