骨科微创手术.doc

骨科微創手術 (Minimally Invasive Orthopedic Surgery)口述：成大醫院骨科部林啟禎主任撰稿：沈尚良; 校正：林啟禎完成：2007/10/25微創手術，絕對不只是內視鏡手術的專有代名詞！至少對骨科醫師來說是如此。而成大骨科5位教授在不同骨科次專科領域的微創手術上，都有獨步國內外的創見與貢獻。成大醫院骨科部主任林啟禎教授表示，想到微創手術時只想到內視鏡是不夠的，尤其對骨科而言，微創手術有更深一層的含意與內涵。內視鏡一般都需有腔室，才有足夠的空間讓內視鏡能夠施展得開；而骨科針對骨頭的治療，除了關節有腔室可容納關節鏡外，骨頭是被肌肉直接包裹住，沒有多餘的空間讓內視鏡伸入，使得內視鏡這種微創的利器，對骨頭病變有時也無用武之地。因此即使不借助特殊的工具，純粹依賴經驗與技術達成的小傷口手術治療，微創的觀念與技術兼具，也絕對搆得上是微創手術。林啟禎主任將骨科的微創手術歸納分成三類：一是如外科系醫師常用的內視鏡或改良工具，二是搭配導航系統的科技輔助，三就是以改變技巧來減少對組織的傷害。林啟禎主任指出，醫療的傳統基本觀念本來就是以不傷害（do no harm）為原則，而手術是侵襲性的治療方法，權衡治療與疾病本身的利弊得失，在不傷害原則的精神下，除傷口要小之外，對於正常組織的傷害也要降到最低最低。改變手術技巧也能達到這個醫療觀念的精神，自然也是微創。他以小兒先天性髖關節脫臼的手術治療為例，指手術部位髖關節是位於腔室較窄小的骨盆腔一隅，內視鏡的使用上比較不方便；而台灣醫療史上最早期引入傳統手術方法時，因為技法不成熟與結構不熟悉，曾經必須開刀長達8小時，且傷口超過12公分，算是不小的手術。但近年來，有經驗的小兒骨科醫師已經可以用只有傳統手術3分之1、長僅4公分位於前上腸骨突附近的傷口，在不到1小時的時間內就完成這項手術。這種進步的原因是以解剖結構的知識為根基，既然對於患部解剖位置非常清楚，再加上了解皮膚具有一定的彈性，可以讓那小傷口配合手術位置的需要，移上、移下地拉到手術定位，就可以達到微創的效果。林啟禎主任表示，成大醫院小兒骨科曾用此開刀的病童作研究並發表在國際期刊小兒骨科雜誌，發現提早對12至18個月大的病童手術作髖關節脫臼復位與骨盆切骨矯正術時，並不會如傳統認知以為18個月大以內的病童動手術會增加組織傷害的危險，因此讓醫師得以在12至18個月大病童的手術治療上多了一個選擇。林啟禎主任另指出，小兒骨折也是非內視鏡微創手術治療的標的。傳統對於小兒骨折的治療，是採取手術復位內固定（ORIF），也就是直接打開一個傷口，在目視下進行骨折的復位，同時做骨釘的固定。這將會留下長長的傷口與軟組織破壞。小兒骨科目前的主流手術方法則是採用徒手復位內固定（CRIF），骨折處不開傷口，而是透過X光機的輔助確認骨折復位之後，再由外經皮打入骨釘做內固定處理，術後就只會留下打入骨釘部位的小小傷口。還有一種俗稱軟釘子（flexible nail）的工具與術法也頗受重視。成大醫院小兒骨科曾分析用徒手復位內固定的病童與手術復位內固定組作分析，發現術後關節活動度的恢復較快，也比較完全，傷口比較美觀，後遺症因而比較少，病童與家長的滿意指數當然比較高。成人骨折也可以採用類似的作法。例如當必須以鋼板做骨頭固定時，林啟禎主任指出，骨科界目前發展出比較過去必須全傷口切開的手術，改為只在鋼板固定處的兩端各開一個傷口，鋼板由上位進、下位導引，再以經皮打入骨螺絲固定的間斷皮膚切開與不破壞骨膜手術法。不過，不是每種骨折固定都適用，而且優缺點各半。林啟禎主任還指出，成大骨科賴國安教授的人工髖關節置換手術，充分利用豐富的經驗與術前的分析來改良傷口，就是傳統手術的微創經典，因為只需要610公分的傷口，比傳統必須15公分的切口小了一半。開口減縮了一半，對手術醫師來說，困難度自然增加，不是任何醫師都可隨便嘗試；但是考慮病人的最小傷害與最佳的預後，微創就是是醫師最重要的思考原則。而楊俊佑教授在人工膝關節手術上則是利用科技引導手術的微創經典。充分利用衛星導航的確認部位，力求手術相對位置的精準度，也讓傷口由減縮一半為610公分。這個新方法的高準確性很明確與實用，頗受國內外重視，2007年9月才在亞太骨科醫學會拿到Zimmer論文獎。至於林瑞模教授在脊椎的矯正與手術治療上，則充分利用內視鏡的特性（類似腹腔鏡與胸腔鏡）來執行，像是突出椎間盤切除、脊椎側彎矯正與壓迫性骨折灌骨水泥等手術，都可以透過內視鏡的操作，在微創的條件下，讓病人能獲得最好的預後，並帶來最小的傷害與術後併發症。林瑞模教授在這個領域上已經主辦多次國際研討會並擔任會長，頗受國內外好評。骨科在微創工具上還有另一項廣為人知的傳統利器關節鏡。林啟禎主任指出，關節鏡的使用最普遍，從一開始用來檢視關節的情況，像是半月軟骨、關節軟骨與前後十字韌帶等關節腔的損傷情形，作為診斷及治療的依據，現在更在關節手術上發揮不小的功效，透過小小的傷口就能完成，例如在膝關節的關節鏡，做破裂半月軟骨的切除與修補，及前後、十字韌帶的重建，甚至在關節內作骨折的骨釘固定與移植幹細胞來修補軟骨（尚待人體實驗的新技術）等。用在肩關節上，關節鏡則可以用來修補破裂的旋轉袖肌肉及碎片的清除，還可用以削平肩胛骨鷹突做減壓手術。另外周一鳴教授以超音波作導航，對壓迫正中神經的腕道症候群與成人的扳機指攣縮，利用其獨創的手術工具，進行傷口很小的減壓與鬆筋微創手術，這兩種手術方法在臨床效果與研究成果上都有傑出論文，受到國內外重視與稱許。林啟禎主任還提及另一個微創的重要概念，就是微創不只是計較傷口較小，而且還計較對組織的傷害較小。他說，像針對腦性麻痺兒童所做的腿肌腱延長術，是希望能夠放鬆患者的不正常腿部肌肉攣縮，雖傳統手術的傷口本來就不大，但是做V或I字型的連續切法對肌腱的傷害較大；他自己則發明採取網狀（Mesh）腿肌腱延長術來做治療，其間斷切法對肌腱的傷害較小、效果更好，恢復到可復健、練習行走與比術前更有力且穩定的時間可以快上一倍以上，腦麻兒術後不必因為被限制在石膏內的時間長而心情沮喪及生理萎縮，家長與復健醫師比較不會對骨科手術採取負面態度，對腦麻兒的治療整合便有提升作用。這個新方法與成果因為很明確與實用，2007年9月在亞太骨科醫學會拿到壁報論文首獎。醫學的觀念在修正提升，醫療技術與工具也與日俱進，而其中微創正是必然的核心技巧與理念。對於未來骨科在微創上的發展，林啟禎主任表示，與組織工程的結合，將會是目前最令人期待但尚待研究突破的主流