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文档简介

合理选择液体治疗全面改善手术预后 术后我们最关注什么 结果 术后并发症的发生率27 Bennett GuerreroE etal AnesthAnalg 1999 89 514 519 POD PostoperativeDay 结论 对术后并发症有预测意义的指标 ASA评分手术创伤的指标 如 手术时间 出血量 血流动力学指标 如平均动脉压 与术后并发症间有一定相关性微循环和组织灌注的指标 如 动脉血碱剩余 胃粘膜PHi 晶体入量与术后并发症密切相关 Bennett GuerreroE etal AnesthAnalg 1999 89 514 519 研究对象 接受大手术的成年患者 n 117 术后监测指标 心率血压心指数 CardiacIndex CI 氧输送指数 OxygenDeliveryIndex DO2I 中心静脉血氧饱和度 CentralVenousOxygenSaturation ScvO2 手术预后 术后28天内是否出现各种并发症 另一项针对手术预后预测指标的研究 RupertP etal BrJSurg 1997 84 2 252 257 Changeincentralvenoussaturationaftermajorsurgery andassociationwithoutcome 微循环指标能更敏感的预测手术预后 RupertP etal BrJSurg 1997 84 2 252 257 微循环 组织灌注与术后并发症密切相关 更多的证据 肿瘤切除后 直肠残留部分的微循环 激光 多普勒流量测定粘膜的微循环灌注 16 Vignalietal DisColonRectum2000肝移植后肝脏微循环变化 正交偏振光谱成像毛细血管血液流速 15 毛细血管密度 30 Puhletal LiverTranspl2005胰腺移植术后的胰腺微循环变化 正交偏振光谱成像毛细血管血液流速 35 毛细血管密度 20 Schaseretal AmJTransplant2005 术后微循环障碍普遍存在 直接证据 为什么微循环与术后并发症关系密切 外科手术的病理生理改变 手术 创伤 感染 低血容量 微循环灌注减少 组织缺氧 术后并发症 炎性介质大量释放 毛细血管渗漏 血管内白蛋白进入组织间隙 血浆胶体渗透压降低 血管内外液体重新分布 白蛋白丢失 失血 总结 外科术后微循环灌注障碍普遍存在低血容量和毛细血管渗漏是导致微循环灌注障碍的重要原因微循环灌注障碍与术后并发症密切相关为防止手术并发症发生 必须重视改善组织微循环灌注 resultsfromthesetrialssuggestthatsomecomplicationsobservedinsurgicalpatientsmaybepreventablebyusingprophylacticstrategiesthatoptimizetissueperfusion Bennett GuerreroE 如何改善微循环灌注障碍 手术 创伤 感染 低血容量 微循环灌注障碍 组织缺氧 术后并发症 炎性介质大量释放 毛细血管渗漏 血管内白蛋白进入组织间隙 血浆胶体渗透压降低 血管内外液体重新分布 白蛋白丢失 失血 单纯晶体 金马 单纯补充晶体 单纯晶体 不能保证足够的容量效应 0 1 2 3 4 5 6 7 小时 0 50 100 血浆容量 Waitzingeretal 1999 羟乙基淀粉130 0 4 金马 Ringer s液 羟乙基淀粉130 0 4 容量效应 100 平台期 4小时有效扩容 6小时以上 改善微循环灌注的前提 保证足够的容量效应 细胞内液30升 输入晶体液1升 组织间隙液10升 血管内液3升 0 2L 0 8L 单纯晶体补液 难以改善重要脏器微循环灌注障碍 0 20 40 60 80 100 120 基础值 低血容量 输入RL液毕 30min 60min 90min 240min 微循环血流量 肝脏 肾脏 胃肠道 WangP etal CircShock1990 32 4 307 318 常规晶体补液 增加术后并发症 择期腹部手术患者 n 152 常规补液方案 n 75 12ml kg hr 限制性补液方案 n 77 4ml kg hr 比较术后并发症及住院时间 随机 Nisanevich Anesthesiology 2005 103 1 25 32 EffectsofIntraoperativeFluidManagementonOutcomeafterIntraabdominalSurgery 与限制组相比 P 0 05 常规晶体补液 增加术后并发症 Nisanevich Anesthesiology 2005 103 1 25 32 单纯晶体不能有效改善微循环灌注障碍 手术 创伤 感染 低血容量 微循环灌注障碍 组织缺氧 术后并发症 炎性介质大量释放 毛细血管渗漏 血管内白蛋白进入组织间隙 血浆胶体渗透压降低 血管内外液体重新分布 白蛋白丢失 失血 单纯晶体 如何改善微循环灌注障碍 手术 创伤 感染 低血容量 微循环灌注障碍 组织缺氧 术后并发症 炎性介质大量释放 毛细血管渗漏 血管内白蛋白进入组织间隙 血浆胶体渗透压降低 血管内外液体重新分布 白蛋白丢失 失血 晶体 金马 加用人工胶体是改善微循环的有效方法 择期腹部手术患者 n 42 羟乙基淀粉130 0 4 n 21 Ringer s液 n 21 比较组织氧分压 随机 注 补液治疗使中心静脉压维持在8 12mmHg Langetal AnesthAnalg2001 93 405 409 ColloidsVersusCrystalloidsandTissueOxygenTensioninPatientsUndergoingMajorAbdominalSurgery 平均液体输注量 术后次日组织氧分压改变 59 23 加用人工胶体 改善组织氧分压 Langetal AnesthAnalg2001 93 405 409 0 3000 6000 9000 12000 ml 0 20 40 60 20 40 羟乙基淀粉130 0 4 金马 择期腹主动脉瘤修补术患者 n 30 羟乙基淀粉 n 15 Ringer s液 n 15 观察指标 胃粘膜PH值改变 随机 加用人工胶体是改善微循环的有效方法 PaulE Mariketal JournalofCriticalCare 1997 12 2 51 55 注 补液治疗使肺毛细血管楔压维持在10 14mmHg GastricIntramucosalPHChangesAfterVolumeReplacementWithHydroxyethylStarchorCrystalloidinPatientsUndergoingElectiveAbdominalAorticAneurysmRepair 加用胶体液 改善组织氧供 平均液体输注量 胃粘膜PH值降低幅度 0 04 0 06 0 08 0 12 0 02 0 0 1000 2000 3000 4000 ml 5000 P 0 05 0 14 0 10 P 0 001 注 PH值改变 术前值 最低值 唯一影响PH值降低幅度的参数 补液种类 p 0 01 PaulE Mariketal JournalofCriticalCare 1997 12 2 51 55 前瞻性 随机 开放研究择期心脏手术 n 60 补液方案 对照组 常规晶体补液试验组 常规晶体补液 6 HES观察指标 胃粘膜灌注 通过胃粘膜内PH值反映术后并发症 加用人工胶体是改善手术预后的有效方法 MythenMG etal ArchSurg 1995 130 423 429 Perioperativeplasmavolumeexpansionreducestheincidenceofgutmucosalhypoperfusionduringcardiacsurgery 加用人工胶体 改善手术预后 10 20 0 30 40 50 60 胃肠粘膜灌注不足发生率 P 0 001 1 2 0 3 4 5 6 发生大并发症的病例数 P 0 01 2 4 0 6 8 10 12 天 平均住院时间 P 0 011 0 4 0 8 0 1 2 1 6 2 0 2 4 天 平均ICU停留时间 P 0 023 MythenMG etal ArchSurg 1995 130 423 429 入选手术 择期基本外科 妇产科 整形外科或泌尿外科手术 预计出血量 500ml 择期非心脏手术患者 n 90 晶体 6 羟乙基淀粉 HES NS n 30 平衡盐 6 羟乙基淀粉 HES BS n 30 Ringer s液 RL n 30 随机 比较各组术后并发症出现情况 加用人工胶体是改善手术预后的有效方法 MorettiEWetal AnesthAnalg2003 96 611 617 IntraoperativeColloidAdministrationReducesPostoperativeNauseaandVomitingandImprovesPostoperativeOutcomesComparedwithCrystalloidAdministration MorettiEWetal AnesthAnalg2003 96 611 617 加用人工胶体 改善手术预后 10 20 0 30 40 50 60 P 0 007 70 80 P 0 01 P 0 005 P 0 03 恶心 呕吐 使用止吐药 眶周水肿和复视 HES NS和HES BS RL 讨论 择期非心脏手术围手术期加用胶体可减少术后并发症 促进恢复 晶体 人工胶体 改善微循环灌注的理想选择 手术 创伤 感染 低血容量 微循环灌注障碍 组织缺氧 术后并发症 炎性介质大量释放 毛细血管渗漏 血管内白蛋白进入组织间隙 血浆胶体渗透压降低 血管内外液体重新分布 白蛋白丢失 失血 晶体 金马 总结 稳定的血流动力学是保证微循环灌注的前提 单独补充晶体不能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍 人工胶体能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍 改善血流动力学 微循环灌注障碍的理想选择 晶体加金马 如何改善微循环灌注障碍 手术 创伤 感染 低血容量 微循环灌注障碍 组织缺氧 术后并发症 炎性介质大量释放 毛细血管渗漏 血管内白蛋白进入组织间隙 血浆胶体渗透压降低 血管内外液体重新分布 白蛋白丢失 失血 晶体 金马 白蛋白 金马 毛细血管渗漏综合征 CLS CapillaryLeakSyndrome 病理生理机制炎症介质大量释放 引起毛细血管内皮细胞损伤 血管通透性增加 造成间质水肿 组织缺氧 继而加重毛细血管内皮细胞损伤 形成恶性循环 引起器官功能障碍 病因严重创伤 大手术 重症感染等 如急性重症胰腺炎 绞窄性肠梗阻 急性弥漫性腹膜炎 主要表现补充大量液体难以纠正休克 全身水肿 多器官功能衰竭 ARDS等 组织细胞 组织间隙 毛细血管 细胞内液 组织间液 血浆 5 15 40 血管活性和炎性介质大量释放 毛细血管通透性增加 白蛋白漏出 水流出增加 加重组织水肿 组织损伤导致毛细管渗漏的过程模式 FromH J Buhr DEPT OFSurgery CHARIT UNIVERSITYBERLIN 发生毛细血管渗漏时 各种胶体作用是否相同 6 羟乙基淀粉130 0 4 n 25 白蛋白 n 25 监测 麻醉 术后1天 血流动力学指标炎症指标内皮活化 粘附指标凝血指标肾脏功能 随机 50名手术患者年龄 70岁肠道恶性肿瘤 出现以下情况时补液 平均动脉压 60mmHg中心静脉压 10mmHg BoldtJ etal AnesthAnalg2006 103 191 199 不同胶体 抑制炎症反应作用不尽相同 TheValueofanAlbumin BasedIntravascularVolumeReplacementStrategyinElderlyPatientsUndergoingMajorAbdominalSurgery BoldtJ etal AnesthAnalg2006 103 191 199 金马 降低炎症反应及内皮活化 IL 6 pg mL sELAM 1 ng mL sICAM 1 ng mL 金马 白蛋白 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 25 50 75 100 125 175 200 250 300 350 400 450 500 基线 手术结束 ICU5小时 术后1天 IL 6 白介素 6sELAM 1 可溶性内皮细胞白细胞粘附分子 1sICAM 1 可溶性细胞间粘附分子 1 基线 手术结束 ICU5小时 术后1天 基线 手术结束 ICU5小时 术后1天 其它研究证实金马能抑制炎症反应 HoffmannJNetal Anesthesiology2002 97 460 470 LangK etal CanJAnaesth 2003 50 1009 1016 BoldtJ etal IntensiveCareMed 2004 30 416 422 动物模型 大鼠盲肠结扎穿孔术 cecalligationandpuncture CLP 制作脓毒症模型补液方案 CLP 晶体液 30ml Kg CLP 金马 7 5ml Kg CLP 金马 15ml Kg CLP 金马 30ml Kg 金马 30ml Kg 晶体液 30ml Kg 金马 显著减少毛细血管渗漏 XiaomeiFengetal JournalofSurgicalResearch 135 129 136 EffectsofHydroxyethylStarch130 0 4onPulmonaryCapillaryLeakageandCytokinesProductionandNF BActivationinCLP InducedSepsisinRats Independentlyofmacro hemodynamicchanges HES130 0 4caninhibitpulmonarycapillarychanges down regulateproinflammatorycytokines XiaomeiFengetal JournalofSurgicalResearch 135 129 136 金马 减少毛细血管渗漏 0 20 40 60 80 CLP HES ml kg 7 5 15 30 与CLP 晶体液对照组 P 0 01 毛细血管渗透性 如何改善微循环灌注障碍 手术 创伤 感染 低血容量 微循环灌注障碍 组织缺氧 术后并发症 炎性介质大量释放 毛细血管渗漏 血管内白蛋白进入组织间隙 血浆胶体渗透压降低 血管内外液体重新分布 白蛋白丢失 失血 晶体 金马 金马 总结 毛细血管渗漏机制 金马改善毛细血管渗漏机制 物理作用 大分子胶体不易漏出毛细血管改善血流动力学指标改善微循环灌注生物化学作用减少炎症介质 IL 6 8 10 释放抑制内皮细胞活化 防止中性粒细胞粘附 创伤 感染 炎性介质大量释放 毛细血管通透性增加 白蛋白漏出 低血容量休克 微循环障碍 组织水肿 ARDS 大量证据支持金马能有效改善微循环灌注 BoldtJ etal Shock 2006 25 2 103 116 术后液体治疗推荐方案 FromH J Buhr DEPT OFSurgery CHARIT UNIVERSITYBERLIN 中等手术 如 胆囊切除 金马500mlX3天 大手术 如 肝脏 食道 金马500 1000mlX3天

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