婴幼儿心脏手术后早期脱机.ppt

婴幼儿心脏术后呼吸机脱机困难原因分析及对策研究 崔勤 赵荣 朱海龙 郑霄 张胜利中国人民解放军心血管病研究所第四军医大学西京医院心血管外科中心 背景 尽管麻醉 体外循环以及手术技巧有了十足的进步 但是几乎所有的先心病患儿术后仍需呼吸机支持 尽管近年来大量研究探讨了种类繁多的撤机草案或措施 但是仍有10 左右患儿脱机困难 临床资料与方法 1998 01 2005 053岁以下心脏直视手术后患儿1549例男 1003 女 546年龄 3d 36mo 20 1mo 体重 2 2 14 5kg 9 4kg 围术期死亡 75例 4 8 剩余1475例进行分析 临床分组 早期脱机组 n 853例 术后48hr168hr 呼吸机支持条件 Model SIMV VC PSVVt 10 12ml kgRt 20 30次 minPEEP 3 5cmH2OPSV 4 10cmH2OTrig 流量触发FiO2 80 40 表1不同组别情况比较 Data早期脱机组正常脱机组脱机延迟组脱机困难组Age mo 21 43 8 3522 13 8 8520 78 6 6519 11 5 87Bodyweight kg8 96 3 589 21 1 929 69 2 2110 09 2 35Ventitime hrs 5 68 2 4337 85 14 79 67 52 22 34 487 5 103 5 ICUtime d 3 65 1 045 12 1 669 23 3 58 32 13 10 15 p 0 01 vsgrooup1 p 0 01 vsgroup2 venttime ventilationtime n 1475 x sd 脱机条件与脱机失败 条件 麻醉清醒 循环稳定 血气正常 无严重肺部并发症自主呼吸潮气量 6 7ml kg时间 术后2 6h方法 PSV 4 10cmH2O4次递减 至4次 minCPAP 10 20min断开呼吸机管路 两肺听诊 呼吸对称 大气道无梗阻 肺泡呼吸音清晰动脉血气分析 PaCO2 35 45mmHgOI 200脱机延迟 48hrs后仍并不能脱离呼吸机脱机困难 168hrs后仍并不能脱离呼吸机 相关因素数值与频率95 CIp值PreoperativeFactorInfant 0 12 34 511 6 6 0 6 3 30 16Infant 12 36 86 964 8 9 0 5 5 80 32PreviousLungdisease74 456 16 2 0 4 4 50 00Pulmonaryhypertension58 725 10 8 1 5 18 20 02Paratrophia2 12 16 7 1 1 12 30 01IntraoperativeFactorComplexrepair78 400 19 5 3 2 9 10 02simplerepair27 1011 2 7 0 28 5 140 25PostoperativeFactorLungdisease55 180 68 75 21 660 00CHF Inotropicsupport38 87 43 7 6 2 170 00Diaphragmaticparalysis2 3 66 7 18 3230 00Surgeryresidueproblem1 3 33 4 0 8 120 00 表2不同因素与脱机困难相关性分析 表3不同心脏病所占脱机困难的频率 ASD VSD27 1011 2 7 PS PA10 63 15 9 TA0 5 0 0 MI15 56 26 8 DORV13 31 41 9 TAPVC14 42 33 3 TGA0 6 0 0 CAVC9 34 26 5 TOF28 216 12 9 COA2 11 18 2 疾病计数频率 脱机延迟组脱机困难组总例数 n 87 n 33 心功能不全33 38 5 15 38 31 7 肺动脉高压18 21 2 6 20 16 7 气道高反应11 12 6 6 18 17 14 2 喘息性气管炎4 4 6 13 39 17 14 2 喉头水肿21 24 1 21 24 1 膈肌麻痹 2 6 2 1 7 重度营养不良2 6 2 1 7 气管狭窄 2 6 2 1 7 手术遗留问题 1 3 1 0 8 表4脱机失败的原因 N 120 讨论 小年龄并不意味着脱机延迟术前营养不良为脱机带来困难心脏功能不全或衰竭是脱机延迟的主要原因肺部并发症是导致脱机困难第二位因素肺动脉高压是脱机主要风险因素喉头水肿为脱机拔管带来风险 讨论 小年龄并不意味着脱机延迟 我们有26例新生儿 也在早期脱机的行列术前营养不良为脱机带来困难 我们有12例术前营养不良患儿 2例脱机困难 应给予特别重视 如果热卡不能给够 3 4热量应当保证喉头水肿为脱机拔管带来风险 预防性应用强效作用时间短的糖皮质激素可明显降低喉头水肿发生 心源性脱机困难 因循环功能不稳定而影响脱机者有两种 一是低心排综合征等 无脱机指标 二是循环基本稳定 单离不开呼吸机支持 表现为随着呼吸支持条件的降低 呼吸做功增加 患儿心功在高浓度强心药物剂量与机械通气支持下的脆弱平衡就会被打破 出现心功能不全 处理仍以强心为主 心源性脱机困难 重度肺动脉高压患儿 术后肺动脉压下降不理想者 降低呼吸机治疗条件后 因低氧或高碳酸血症的影响 使得肺循环阻力上升 心脏负荷增加 同样减慢了脱机进程 处理上适当镇静 减少刺激至关重要手术中心内畸形矫治不彻底 也可造成脱机困难 而二次手术对残余分流及狭窄的解除是这类脱机困难的主要治疗手段膈肌麻痹引起的脱机困难 临床不乏少见 单侧或双侧膈肌折叠术是治疗该类脱机困难有效手段 肺部并发症是导致脱机困难第二位因素 术前患有哮喘或支气管肺炎 术后往往脱机困难 气道高反应是体外循环术后常见并发症 它的出现也参与脱机延迟 前两者在我们观察中占有较大比例34 28 4 有报道表明90 心脏手术患者 均可出现程度不等的肺不张 大片肺不张也可导致脱机困难 即使脱机后因肺不张还可能导致再度插管