脊髓损伤的手术治疗.ppt

脊髓损伤的手术治疗我要骨科 51骨科 导致脊髓损伤的原因 临床上 外伤导致脊柱骨折脱位者常见 大多数发生脊髓损伤而肢体瘫痪 掌握手术时机 尽早解除脊髓压迫和恢复脊柱的稳定性 可获一定疗效 脊髓损伤的治疗原则 1 尽早地去除对脊髓的压迫 2 恢复脊柱的稳定性 3 积极有效的功能锻炼 颈椎 颈椎外科手术原则 直接 彻底地去除颈脊髓的致压物 恢复正常的脊髓形态和有效的椎管容积 恢复颈椎的正常序列 重建颈椎的生理曲度和椎间高度 充分有效的植骨 达到即刻稳定 获得牢固的骨性融合 尽可能短节段固定 保留颈椎功能单位 前路 后路 前后路一期完成 常常由于前后路手术选择不当导致治疗无效 甚至恶化 违背原则 植骨 自体骨异体骨人工骨外固定 内固定 各种内植物 资料 颈椎 216例损伤部位 C412例C521例C634例 C730例C4 535例 C5 638例 C6 733例C4 67例C5 76例216例其中 四肢不全瘫痪者66例 四肢完全瘫者16例 上肢不全瘫 下肢完全瘫痪者134例 本组中98例出现体温异常 95 病例高烧 少数病人低温 在35 50C以下 52例出现呼吸困难 资料 胸腰段爆裂骨折 22例损伤节段 T127例 L114例 L21例受伤至手术时间 4天 7个月Denis分类 均为脊柱爆裂骨折术前神经功能损害Frankel分级 A级4例 B级6例 C级12例后凸畸形 20例 后凸角12 29 平均19 5 术前准备 颈椎颈部制动颈围领固定 两旁置沙袋脱位 不稳定性骨折 Halo物理降温或保暖 高烧者 物理降温 低温者 保暖措施吸氧 药物 激素和脱水药物 能量合剂 神经营养药预防呼吸 泌尿系统感染和褥疮 积极作好其他术前准备 手术 颈椎颈前路扩大脊髓减压术减压范围 两侧达椎弓内侧缘上下达椎体后侧中部必要时达椎体后上部经Halo架牵伸未能复位者 则将向后脱位椎体的后1 3或1 2刮除 若椎体为粉碎性骨骨折 则将其大部去除 以达彻底减压 减压后用自体骨或异体骨植入椎体间融合 两个节段及其以上者采用榫状植骨 颈椎轻度压缩骨折并颈椎间盘脱出的效果最佳 40例中 优20例 良14例 有效5例 差1例 优良率达85 0 手术 胸腰段脊柱手术方法 前路 钛网融合器 钢板体位与麻醉采用气管插管全麻 侧卧位选择骨折压迫重的一侧入路显露骨折部位对准腰桥手术途径经肾切口 胸膜外 腹膜后显露椎体的侧前方 直视下手术切除伤椎 次全或完全 完全去除脊髓前方致压物突入椎管的椎体碎骨块伤椎上下相邻的椎间盘安放螺栓伤椎的上下椎体恢复椎间高度 植入钛网融合器撑开器撑开上下椎体复位 测量椎间距离置入相应长度的钛网融合器 嵌插椎体间安放钛钢板跨越钛网融合器固定在椎体侧方 置入物示意图 此例病人为后路内固定术后7个月 脊髓前方仍有明显压迫 二便失控 双足不能背伸 行走极其困难 术后排尿排便能够自我控制 下肢神经功能有1级恢复 行走步态明显改善 胸腰段脊柱骨折并脊髓损伤 2003年资料随访 1 6 4 0年 平均2 2年 功能恢复 22例中术后神经功能均有1级以上恢复15例术后能控制排尿术后后凸角为3 8 平均5 后路手术 后纵韧带的完整 椎间盘纤维环的完整 后路手术的必要基础 分析 脊髓损伤 早期的药物治疗 激素脱水药物 甲强龙有效干预急性脊髓损伤 ASCI 细胞膜脂质双分子层断裂 产生自由基 脂质过氧化 甲强龙可以保护细胞不受进一步破坏 创伤 出血 神经递质释放 组织损伤 神经细胞膜除极化 大量Ca 离子内流 磷脂酶 谷氨酸盐 天冬氨酸盐 膜受体 磷脂酶活化 释放花生四烯酸 PGF2 TXA2 PGI2 前列腺素 血栓素2 前列环素 灰质严重缺血 有氧 无氧环境 线粒体 ROS 细胞色素C 细胞凋亡 产生乳酸 血红蛋白Hb Fe 自由基N O NO 脂质过氧化 微循环受损 细胞死亡 永久性的神经系统障碍 轴突髓磷脂破坏 炎症 细胞毒性水肿 细胞死亡 线粒体漏出 炎症细胞产物 儿茶酚胺的释放和代谢 与Fe 离子的相互作用 缺血再灌注 花生四烯酸的代谢产物 自由基 自由基诱导的脂质过氧化 有证据表明脊髓损伤后发生的神经元破坏是由自由基诱导的脂质过氧化所导致的 脂质过氧化可导致神经元细胞 髓鞘细胞及毛细血管细胞膜上胆固醇 蛋白 磷脂和不饱和脂肪酸的分解 甲强龙抑制脂质过氧化 cats 提示30mg kg为最佳剂量 剂量加倍无明显影响 三倍剂量可促进脂质过氧化 双相剂量 反应曲线 剂量过大可能有害 甲强龙 mg kg体重 TBARSmmlol 蛋白mg 甲强龙神经保护的药理学作用HallE D 1992 J Neurosurgery76 13 22 甲强龙神经保护机制脂质过氧化抑制剂 抑制脂质水解 ie花生四烯酸 及随后作用于血管的PGF2 TXA2产生 维持有氧的新陈代谢 维持组织血流 阻止缺血进一步发展 逆转细胞内Ca 累积 防止神经微丝退化 提高脊髓神经元的兴奋性和神经传导 NationalAcuteSpinalCordInjuryStudyBracken1990 NewEnglJofMedicine322 1405 1411 脊髓损伤后病人必须在8h内接受治疗心电监护下行MPS30mg kg冲击 15分钟 间隔45分钟随后23小时5 4mg kg h静脉输注 研究表明ASCI病人在受伤后3小时内接受甲强龙治疗 治疗需维持24小时 若甲强龙治疗开始过晚 受伤后3 8小时 没有明显并发症的情况下 需予甲强龙维持48小时 NationalAcuteSpinalCordInjuryStudyBracken1997 JAMA277 20 1597 1603 起始剂量 30mg kg 3小时后5 4mg kg h 23h 受伤后3小时以内 起始剂量 30mg kg 3小时后5 4mg kg h 47h 受伤后3 8小时以内 适应证 骨折 脱位从前方压迫脊髓者 前路手术骨折脱位骨折并脱位伴有椎间盘突出或血肿压迫脊髓时机 脊髓损伤一旦发生 其病理改变会迅速加重 可很快形成软化灶 进而液化 MRI可显示损伤节段脊髓内的异常信号 在术前准备妥当后 施术越早越好 手术的适应证与时机 制动颈部 避免加重颈髓损伤Halo架 适应于颈椎脱位 不稳定性骨折稳定 安全 实用病人便于翻身 避免褥疮 可以坐起 避免呼吸 泌尿系统感染 带架施术 安全可靠 应用Halo架牵伸可使脱位椎体复位 颈椎 制动的重要性 脊髓损伤的程度不等极其严重者常死于受伤现场多数病人来院时 常已是伤后数日 已处于高烧或呼吸衰竭状态 死亡率很高晚期并发症多为呼吸 泌尿系统感染和褥疮激素和脱水药物 可减轻脊髓水肿 促进恢复 伤史8小时以内者 大剂量甲基强的松龙的效果较好 颈椎骨折脱位并脊髓损伤的并发症 尤应注意并发症的预防和治疗 对于自前方压迫脊髓的颈椎骨折脱位脊髓损伤 应经颈椎前路直接 彻底去除颈脊髓致压物 恢复正常的脊髓形态和有效的椎管容积 恢复脊椎正常排列以及重建生理曲度和损伤节段的椎间高度 充分有效的植骨及植骨后的即刻稳定作用 最终获得牢固的骨性融合 颈椎 颈椎减压范围达两侧椎弓内侧缘 上下达椎体后侧中部 或达椎体后上部 对于病史较长难以复位的颈椎脱位 手术刮除向后脱位椎体的后1 3或1 2 对于粉碎性骨折 则将其大部去除 即椎体次全切除术 达到彻底减压 术后效果较好 颈椎椎体间植骨融合 达到了稳定颈椎的目的 榫状植骨较为牢靠 植骨加钢板内固定者 则更加牢固 可维持病变节段的椎间高度 长期随访结果显示 未行钢板内固定者可发生椎体高度丢失 丧失颈椎生理前曲度 胸腰段椎体爆裂骨折主要损伤在脊柱的前 中柱Denis认为 椎体后壁的中柱骨折对脊柱稳定性及脊髓损伤有较大的意义 三柱结构中有两柱受累一般被视为不稳定 椎体后的骨折块和损伤的椎间盘突入椎管前方 损伤或压迫脊髓 神经根 可导致不同程度的截瘫 前路手术观点 胸腰段脊柱爆裂型骨折主要损伤脊柱的前中柱 属不稳定性骨折 易发生晚期脊柱后凸畸形 根据脊柱三柱理论 有两柱受累一般被视为不稳定 脊柱稳定性主要有赖于中柱的完整性 研究表明 前中柱结构破坏造成脊柱瞬时转动轴 IRA 后移 增加了重心至IRA的距离 由于重心力学而产生后突畸形 Trafton等认为 T12或L1的爆裂型骨折 若椎管矢状面压迫超过50 则神经损伤的危险性显著增大 并呈进行性加重趋势 爆裂型骨折中 造成压迫的结构几乎都是在前方 因此手术必须致力于开放椎管的前方 前路手术 直视下直接去除神经组织的压迫物 显露充分 减压彻底 有助于获得最大程度的神经功能恢复 融合节段短 复位良好 固定可靠 将内植物置于脊柱前方 使脊柱瞬时转动轴前移 减少IRA至重心的矢量臂 重建的脊柱更符合其生物力学 能直接最大限度地重建骨折的前中柱负重功能 恢复前中柱结构及椎体正常序列 对脊柱 运动单位 的解剖状态破坏小 唐天驷教授指出 爆裂型骨折后路手术主要是恢复椎体矢状轮廓和高度 但复位后会引起椎体的 蛋壳 改变 日后可能出现迟发性后凸畸形 疼痛和神经系统的症状 后路减压不同程度地破坏了后柱结构 也减少了植骨床 并且很难使椎管压迫达到满意复位 脊髓前方的压迫也很难从后路彻底解除 后路间接撑开减压的盲目性比较大 脊柱是多椎节椎骨构成的一个活动单元 内植物的固定作用都是暂时的 时间长了均会松动 术后的早期稳定来自于内固定 而长期稳定来自于骨性融合 前路椎间植骨 自体髂骨 肋骨或钛网融合器内植骨 前路植骨比后路植骨负荷能力好 钛网融合器 稳定支撑 减少椎间高度丢失 防止继发性后凸畸形 减轻钢板螺钉承受的应力 避免松动或疲劳断裂 同时 利用了减压时切除的自体骨 避免了另外切口取髂骨以及取骨部位可能出现的并发症 我们认为 对于胸腰段脊柱爆裂型骨折 去除脊髓前方致压物 重建脊柱前中柱稳定是主要目的 应首选前路手术 对于后纵韧带仍完整者 也可行后路手术 必要时 可施行I期前后路联合手术 当然 病人伤后的身体条件能否耐受手术也很重要 其经济状况也是一个实际问题 对于单纯性椎体压缩骨折 可以采用后路手术 而且可以不作植骨融合 后纵韧带的完整 椎间盘纤维环的完整 后路手术的必要基础 胸腰椎骨折诊断与治疗热点问题高峰论坛 中华外科杂志 2005 11 12 北京1 非手术治疗的适应证椎体压缩1 3以内者 单纯椎体压缩骨折 无神经损伤表现者 手术入路前路 后路 I期前后路联合手术 3 手术治疗的适应证椎体压缩骨折 超过1 3 2 3及其以上 有神经损伤表现者 椎体爆裂骨折 伤及脊柱中柱者 手术干预 1 凡是损伤涉及椎间盘者 手术应植骨融合 前路手术 椎体间植骨 髂骨 钛网 人工椎体后路手术 后外侧植骨 横突间植骨 2 少年椎体骨折 尽可能不作椎体间融合 3 后路手术内固定节段 1个椎体压缩骨折 单节固定 伤椎之上下椎体 即 4钉2棒 伤椎上方椎间盘受损 不稳定 或有椎体移位 手术应在伤椎上方固定2个椎体 下方固定1个椎体 即 6钉2棒 伤椎上下方椎间盘均受损 不稳定 或有椎体移位 手术应在伤椎上 下方各固定2个椎体 即 8钉2棒 脊柱明显不稳 可加横连 防止旋转 脊柱稳定 不必加横连 多节段椎体压缩骨折 压缩重 不稳 神经损伤多节段固定 长段固定 跳跃 多节段椎体压缩骨折 若有的节段损伤不重 无神经损伤表现 是否均行手术 或内固定 尚待探讨 4 胸腰段骨折晚期并发症产生的原因与防治 后凸畸形初次手术 标准 正确 伤后需要作手术者 一定要作 早作 不要失去手术时机 5 胸腰段骨折后的稳定性 除了骨折因素 软组织损伤也很重要 脊柱手术术后的稳定性包括两个阶段 早期稳定和长期稳定 早期稳定来自于内固定 而长期固定来自于骨性融合 颈椎或胸腰椎钢板 钛网融合器具有稳定的支撑作用 减小椎间高度丢失 防止继发性非生理畸形 减轻钢板螺钉承受的应力 避免螺钉产生松动或疲劳断裂 使植骨融合于椎体的功能位 注意 提