胆囊切除术后症状复发的原因分析.doc

北京燕化医院胆囊切除术后症状复发的原因分析李启东 贾振庚【摘要】 目的 探讨胆囊切除术后症状复发的原因。方法 回顾性分析我院胆囊切除术后又出现临床症状的98例患者的临床资料。结果 98例患者中有95例发现存在器质性病变。复发原因有胆系结石，肝总管狭窄，残留胆囊管过长，慢性胰腺炎，胆总管十二指肠瘘，胆管下段癌，壶腹部肿瘤，十二指肠旁室。结论 胆囊切除术前有条件的应做核磁胆道成像、B超等检查,详细了解病变部位。术中细致探查或加做胆道造影。减少结石残留和术中损伤。可以降低胆囊切除术后症状的复发率。【关键词】 胆囊病变； 外科手术； 复发原因Approach of recurrent symptoms following cholecystectomy (analysis of 98 cases)Li QiDong，Jia zhen geng .Department of General Surgery ,China-Japan Friendship Hospital,Beijing 100029【Abstract】 Objective To analyze the cause of the syndrome recurrences with postcholecystectomy. Methods A total of 98 patients of the syndrome recurrences with postcholecystectomy were retrospectively reviewed. Result Organic lesions were found. The recurrences include residual or recurrent calculi in extra or intrahepatic bile ducts, stricture of common bile duct, cystic duct remnant, chronic pancreatitis ,cholangioduodenal fistula, cancer of biliary ducts, periampullary cancer. Conclusion MRCP, and B ultra sound should be conducted before operations to localize the lesion sites. Detailed detection or cholangiography during operation may avoid the injury and incomplete surgery and reduce the recurrence.【Key words】 cholecyst disease operation recurrent factors胆囊切除术后症状复发，曾有学者称之为胆囊切除术后综合征。但近年来，由于内窥镜逆行胆胰管造影术（ERCP）、B超、经皮肝胆管造影(PTC)、核磁胆道成像（MRCP）等临床应用，证实此综合征多为器质性病变。故不能统称为综合征。我院自1989年10月至2009年10月对胆囊切除术后又出现症状的98例患者进行各种检查，其中95例存在器质性病变，分析如下。资料与方法1一般资料：98例患者中，男52例，女46例；年龄25.080.0岁，平均57.3岁。98例中在我院行胆囊切除术38例，在外院行胆囊切除术60例。手术方式：腹腔镜下胆囊切除78例，开腹胆囊切除20例。98例中单纯胆囊结石80例（81%），胆囊结石合并胆总管结石或肝管结石18例（19%）。 胆囊切除后又出现腹痛等临床症状时间，最短7d，最长3个月。腹痛性质与术前相似者46例（46.99%）；与胆囊切除前不同者18例，其区别为较术前痛的较轻，主要上腹及背部隐痛。其中有38例（38.8%）伴有不同程度的发热37.539.0，另有36例伴有轻度黄疸、转氨酶升高，总胆红素为20123mmol/L，血清丙氨酸氨基转移酶（SGTP）45250U/L。2. 方法：98例均在我院治疗，住院后经胃镜检查除外胃部疾病。入院后95例行B超检查，98例行ERCP检查，80例行MRCP检查，12例行经皮肝穿胆道造影 (PTC) 检查,有12例行口服胆道造影，所有病例均做了术前肝功能常规检查。结果1.各种影像学检查结果：见表1。各种影像检查结果：胆系结石48例（49%），其中胆总管结石35例，肝内胆管结石5例，两处同时有结石4例，残留胆囊内结石4例。胆总管狭窄20例（20.4%），其中胆总管上段狭窄11例，胆总管下段狭窄9例，狭窄长度0.52.5cm；，残留胆囊管过长12例（12.2%）,长度为1.01.9cm5例，2.02.9cm4例；3.05.0cm3例；慢性胰腺炎6例，（6.1%）；胆总管十二指肠瘘3例（3.1%）；胆总管下段癌1例（1.0%）；壶腹部肿瘤2例（2.0%）；十二指肠旁憩室3例（3.1%）。2. 手术治疗方式及结果： 48例胆道结石经手术切开取石，1年随访症状消失，结石无复发。20例胆道狭窄，其中狭窄长度1.5cm内，行切除狭窄胆管吻合T管引流术。超过1.5cm以上行狭窄部位切除，空肠胆道吻合。经随访1年，症状消失，经核磁成像检查胆管无狭窄。胆囊管过长12例，均再手术切除过长胆囊管，经1年随访症状消失。3例肿瘤患者行whipple手术。3例十二指肠瘘经修补缝合。讨论1 临床表现：胆囊切除后再出现症状，主要是腹痛、发热和黄疸。本资料腹痛占46.9%,文献报告为20%40%1。腹痛位于右上腹部或剑突下。胆总管结石和狭窄多为绞痛并向背部放射。肝内胆管结石多为隐痛胀痛。残留胆囊管结石可有放射痛，可能与神经残端增生形成残端神经瘤有关。本资料发热占38.8%，多为轻、中度发热，这与胆管引流不畅有关，合并化脓性胆管炎时，出现寒战、高热。本资料病例黄疸占36.7%。长期胆汁淤积可以形成肝硬化。2 复发原因：（1） 胆道结石残留或再发最为常见，文献报道发生率为50%75%2，本资料为49%。结石残留原因是手术只单纯切除，未处理高位隐匿结石而又落入胆道。另外胆道内小结石、漂浮的胆汁细小异物术中不易清除，可再形成大结石。结石再发与胆总管狭窄关系密切，本资料中20例胆总管狭窄12例合并结石（60%），原因是狭窄处胆汁淤积，合并感染再形成结石。胆道蛔虫尸体碎片、残留线头等可以形成结石。（2） 胆总管狭窄本资料占20.4%，发生原因与手术方式及手术损伤有关。另外一个重要原因是肝外胆道过度游离，导致胆道缺血狭窄。急诊手术时，患者一般情况差，局部解剖复杂，容易损伤胆总管。 (3) 残留胆囊管过长，占本资料复发原因的12.2%，残留胆囊管0.5cm称为残留胆囊管过长。其原因胆囊管解剖不够，胆囊三角炎症较重和胆囊管变异，当胆道压力上升时胆囊管扩张形成小胆囊，胆汁淤积形成结石。本资料12例中合并结石7例，占58.3%。 (4) 本资料慢性胰腺炎有6例，占6.1%。胆总管结石胆管炎或胆管狭窄，形成胆道压力增高，Oddi括约肌痉挛、水肿、纤维化，胆汁细菌逆流入胰管形成慢性胰腺炎。（5）胆总管十二指肠瘘、十二指肠旁憩室、胆管下段癌、壶腹部肿瘤也是导致症状复发的原因3。本资料中胆总管十二指肠瘘3例，占3.1%；十二指肠旁憩室3例，占3.1%；胆管下段癌1例，占1%；壶腹部肿瘤2例，占2%。3 诊断与治疗：胆囊切除术后患者再次出现腹痛、发热、黄疸等症状，必须进行详细的检查。包括B超、CT、MRCP、PTC、ERCP等，及早发现器质性病变，对于功能性病变给予非手术治疗。如发现器质性病变应及时内镜或手术治疗4，具体治疗方法要根据病变而定。本资料98例中74例施行再次手术，均取得满意结果。4 预防胆囊切除术后症状复发的方法： 98例胆囊切除后，3个月内症状复发病因分析，主要是残余结石，所以在胆囊切除时，认真探查胆道系统，必要时作术中胆道造影，或行胆道镜检查，防止残留结石5。另外，胆管狭窄与手术中操作创伤有关，尤其腔镜下电烧引起狭窄，应防止电烧对胆管的损伤。表1 影像学检查阳性率结石（n=48）残留胆囊管过长（n=12）胆总管狭窄（n=20）慢性胰腺炎（n=6）胆总管十二指肠瘘（n=3）十二指肠乳头旁憩室（n=3）胆管下段癌（n=1）壶腹癌（n=2）未见异常（n=3）阳性率（%）ERCP（n=98）401220-03212384.5B超（n=95）46-76-62.1PTC（n=12）921100口服胆道造影（n=12）40002000050MRCP（n=80）2481951200377.5参考文献1 胡家友，ERCP诊断