超常胎盘部位反应的病理学与临床特点.docx

超常胎盘部位反应的病理学与临床特点【摘要】目的研究超常胎盘部位(EPS)反应的病理与临床特点，提出诊断标准及鉴别诊断要点。方法对13例经病理检查诊断为EPS的病人，采用免疫组化标记法，进行病理学特征、临床表现及预后分析。结果EPS组织学特征为以中间型为主的滋养细胞向蜕膜及平滑肌层浸润，不破坏原有组织结构，并保留部分胎盘床特点。免疫组化标记胎盘泌乳素、上皮细胞膜抗原呈阳性或强阳性。临床表现多有产后出血，5年预后良好。结论EPS反应属于中间型滋养细胞为主的妊娠滋养细胞疾病，可能为胎盘部位滋养细胞肿瘤的前期病变。鉴别诊断应结合组织学、免疫组化及临床表现综合判断。EPS反应引起的产后出血值得重视。超常胎盘部位(exaggerated placental site, EPS)反应，系指在胎盘附着部位组织的过度反应性良性病变。1991年，WHO将其列入滋养细胞疾病。但目前国内外对该病的诊断尚无统一标准，名称也不统一，特别是与胎盘部位(placental site, PS)反应和胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblastic tumor, PSTT)的鉴别还存在一定困难，对EPS的病理特点及病人的预后了解不够。本研究通过对13例EPS的病理特点及临床进行分析，以期提高对EPS反应疾病的认识。资料与方法一、研究对象收集我院1990年1月至1995年9月，358例妊娠后诊刮及50例因妊娠合并其它疾病而行手术切除者胎盘部位的标本共408例，其中诊断为EPS反应病变13例。另外，观察了我院20年来收治的11例PSTT反应的组织形态。二、EPS的诊断标准我们采用以病理检查为主，结合临床、免疫组化的综合指标进行诊断。EPS的组织学特征为，由内膜向肌层构成的以中间型滋养细胞为主，或混有少数合体滋养细胞或不明确的异型巨核细胞的良性浸润，不破坏原有组织结构，伴有淋巴细胞的灶性浸润1，2；同时保持部分原有胎盘部位的结构特点。EPS的鉴别诊断见附表。三、免疫组化染色对12例EPS的组织选用Doko公司的hCG、胎盘泌乳素(hPL)及福建迈新公司的胎盘碱性磷酸酶、上皮细胞膜抗原、肌动蛋白进行标记。hCG、hPL采用抗生物素蛋白-生物素复合物法(ABC法)，工作浓度1200，其余采用链霉菌抗生物素蛋白-过氧化酶连接法(SP)，工作浓度为即用型标准浓度。除肌动蛋白标记平滑肌组织外，其它标记滋养细胞。附表EPS的鉴别诊断类别PSEPSPSTT浸润肌层无或浅浅浅至穿破浆膜肌层结节团块无无有胎盘床特点存在存在不明显滋养细胞散在、少，以合体滋养细胞为主较多，以中间型滋养细胞为主密集，为单一中间型滋养细胞核分裂无无无或有血管浸润无或有有有hCG阳性阳性或阴性阳性或阴性胎盘泌乳素一般阴性阳性阳性预后好好好或差四、随访观察对12例病人进行了15年的随访，测定hCG、观察月经情况及子宫大小。结果一、EPS反应的发生情况我院近6年里共诊断PS反应395例，EPS反应13例，EPS与PS之比约为130。13例病人的年龄为2149岁，平均34岁，大于40岁4例；孕周1034周，10例为中期妊娠引产后(其中1例为低置胎盘)，2例为自然流产，1例为部分性葡萄胎；9例为经产妇，11例妊娠2次以上。二、组织学形态13例EPS标本均为诊刮标本，镜下表现为子宫内膜和平滑肌组织中有较多的滋养细胞浸润。滋养细胞呈单个、条索状、岛状或小片弥漫状，分布于平滑肌组织中， 将肌纤维分离，但不破坏原有平滑肌组织结构。滋养细胞以中间型为主，呈圆形、椭圆形、多角形或纺锤型，胞浆丰富，半透明，弱嗜酸性，也有的嗜碱性或双染性。核卵圆形，单核多见，细颗粒状，淡染，部分可见12个清楚的核仁。少数细胞多核似合体细胞。未见核分裂(图12)，其中3例见少数轻度异型的滋养细胞。滋养细胞侵蚀血管较为常见，其中7例滋养细胞替代了部分血管壁，3例侵入管腔。伴有部分间质和血管壁的透明变性及纤维素样变性。淋巴细胞呈灶状浸润。部分区域间质细胞退变明显。三、免疫组化12例EPS免疫组化结构显示，hPL上皮细胞膜抗原均呈阳性或强阳性；hCG阳性8例；胎盘碱性磷酸酶阳性2例。肌动蛋白标记平滑肌组织均为强阳性(图35)。四、临床情况与预后12例病人经15年随访，7例在诊刮前有产后大出血或反复出血不止(排除不全流产)，9例产后刮宫2次以上，4例刮宫术时考虑有胎盘粘连。随访观察10例情况良好；1例产后2年，反复不规则阴道出血，原因不明，正在继续随访中；1例在外地因月经不调行子宫切除术，病理诊断不明。讨论一、EPS反应的诊断目前，国际上对EPS特有的组织学特征认识不一，名称混乱，诊断无统一标准。常误诊为PSTT及绒癌，诊刮标本更易混淆。Kurman3认为，EPS是一种中间型滋养细胞疾病，是指中间型滋养细胞在胎盘部位大量浸润并侵入子宫肌层，是正常的胎盘床反应程度的加剧。我们在进行了仔细的观察后认为，EPS与PS不仅是程度的差异，而且在组织成分、免疫组化特性方面也存在不同。EPS在临床上有症状，是一种滋养细胞疾病。EPS与PSTT的诊刮标本组织学相似之处较多，应结合临床综合分析，可参考以下几点：(1)EPS保持原有胎盘床特点，组织图像表现多样化；PSTT缺乏该特点，组织图像相对单一。(2)EPS中，中间型滋养细胞多呈条索状分布，很少形成团块；PSTT则多呈团块状分布，细胞密集。(3)EPS组织一般无核分裂，细胞无或轻度异型；PSTT常见核分裂，细胞多有异型。(4)EPS在肌层中浸润范围小；PSTT浸润范围大，多已在肌层形成结节团块，B超、CT等检查可提供参考。(5)EPS反应发生距前次妊娠的时间短；PSTT发生距前次妊娠的时间长。(6)当诊断困难时，随访观察更为重要。若hCG下降，月经恢复，B超显示子宫正常，可考虑为EPS；反之，则可考虑PSTT，可再行内膜诊刮。我院的13例病人中，9例在诊断EPS时提出不能排除为PSTT的可能，以此提请临床医师警惕。二、EPS的免疫组化分析一般以为，单从形态学要正确区分3种滋养细胞和蜕膜细胞有一定困难，必须结合免疫组化检查。细胞滋养细胞的-hCG、hPL、上皮细胞膜抗原、波形蛋白(Vim)均为阴性，而合体滋养细胞和中间型滋养细胞，前3项阳性，Vim多为阴性；蜕膜细胞前3项阴性，而Vim为阳性。合体与中间型滋养细胞则在表达强度和范围上存在一定差异4，5。从我院12例EPS的免疫组化分析，hCG由阴性至阳性，hPL由阳性至强阳性，说明肌纤维中分布的滋养细胞以中间型为主，这与形态学观察相符。值得注意的是，切片(HE染色)中观察到的一些多核细胞，包括有轻度异型的巨细胞，曾被我们认为是合体细胞，但免疫组化标记的结果为hCG阴性而hPL是阳性，这类细胞核染色质疏松，核淡染，核仁较明显。我们认为，这种细胞还是中间型滋养细胞，EPS是一种以中间型滋养细胞为主的妊娠滋养细胞疾病。三、EPS反应疾病的临床特征从我院13例的临床资料可以发现，本病以中期妊娠为主，11例孕次在两次以上；7例因流产后出血多而行第2次或第3次刮宫(排除不全流产)；4例刮宫时考虑有胎盘粘连。推测可能为多次妊娠刮宫造成蜕膜形成不良，大量中间型滋养细胞向肌层浸润增加。由于滋养细胞侵蚀子宫肌层及血管，造成肌纤维分离，淋巴细胞浸润增加，以致引起产后子宫收缩不良，产后出血增加。因本文报告病例少，尚难得出结论，但EPS引起的产后出血值得重视。四、EPS与PS及PSTT反应的关系经过对PS、EPS、PSTT反应的分析比较，我们认为，3者均为滋养细胞发生、发展过程中绒毛外滋养细胞的生理病理过程。EPS反应是过度发展的PS反应，是由生理反应发展为病理反应的过程；EPS