蒲仕凯 脓肿4.doc

南 部 县 中 医 医 院姓名: 蒲* 病历号：* 入 院 记 录 姓名：蒲* 性别：男 年龄：52岁 职业：农民 出生地：四川南部 婚姻状况：已婚 住址：南部县老鸦乡 入院时间：2013-4-10 8:30 记录时间：2013-4-10 9:40 发病节气：春分 病史陈述者：患者 可靠程度：可靠 主诉：肛周包块突起伴疼痛10+天，加重3天 现病史：患者于10+天前无明显诱因及原因出现肛门有一包块突起，伴有明显疼痛感，包块色红，包块破溃，有脓性分泌物流出，无便血及肛门肿物脱出，未给予特殊处理，后症状反复，3天前上述症状加重，疼痛明显。今未求诊治遂来我院我科，门诊以“肛周脓肿”收入院。入院症见：患者一般情况好，大便1次/日，软便，通畅，肛周潮湿瘙痒，偶有脓性分泌物溢出，无便血及肛门肿物脱出，患病以来精神饮食睡眠可。 既往史：既往体健，无“糖尿病、冠心病”等重大病史；无 “肝炎、结核”等传染病史，预防接种史不详，无外伤手术史，无输血史，无药物及食物过敏史。 个人史：出生于本地，无外地及疫区居住史，无毒物接触史，平素喜食辛辣食物及饮酒，不吸烟。婚姻史：已婚。家族史：家中成员均体健，无类似疾病发作史，无家族遗传病史。 中医望闻切诊 神识清楚，对答自如，形体适中，步履自如，面色无华，语音清晰，气息正常，舌质红，苔黄腻，脉滑。 体格检查 T：36.0 P 70次/分 R：19次/分 Bp: 123/81mmhg 发育正常，营养中等，正力体型，神志清楚，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣；皮肤弹性可，温湿度适中。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官正常无畸形，颜面及眼睑无水肿，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大形圆，直径约3mm,对光反射灵敏。耳廓对称无畸形，外耳道无溢液，乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻翼无扇动，副鼻窦区无压痛。口唇无绀，口腔粘膜无溃疡及出血，咽不红，扁桃体不大。颈部对称、软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形，叩清音，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及湿鸣音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.6cm，未触及震颤，心界不大，A2=P2,心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦、软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，剑突下压痛，无肌紧张、反跳痛，肝脾肋下未扪及，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢发麻，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：肛门居中，肛缘3、9点位赘皮增生，肛门后位距肛缘1cm处见一破溃口，挤压有脓性分泌物溢出。指检：肛门括约肌功能好，可扪及条索状物伸向肛内，触及6点位肛隐窝硬结凹陷，直肠内未扪及异常包块，指套无染血。肛门镜检：齿线上3、7、9、11点位粘膜隆起下移，齿线沟变浅。 辅助检查： 缺 初步诊断： 中医诊断：痈湿热蕴结证 西医诊断：肛周脓肿 医师签名： 病 程 记 录2013-4-10 11:50 患者蒲* ，男，52岁，农民，已婚，因“肛周包块突起伴疼痛10+天，加重3天 ”由门诊于2013-4-10 8:30以“肛周脓肿”收入院。 1病例特点： 1）中年男性，嗜好辛辣食物，起病快，病程短； 2) 以肛周包块突起伴疼痛10+天，加重3天为主症，无大便习性改变、无脓血便及里急后重等，院外未行治疗； 3)神识清楚，对答自如，形体适中，步履自如，面色无华，语音清晰，气息正常，舌质红，苔黄腻，脉滑。 4) 格检查：T：36.0 P 70次/分 R：19次/分 Bp: 123/81mmhg。发育正常，营养中等，步入病房，全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，心肺腹无特殊。专科检查：肛门居中，肛缘3、9点位赘皮增生，肛门后位距肛缘1cm处见一破溃口，挤压有脓性分泌物溢出。指检：肛门括约肌功能好，可扪及条索状物伸向肛内，触及6点位肛隐窝硬结凹陷，直肠内未扪及异常包块，指套无染血。肛门镜检：齿线上3、7、9、11点位粘膜隆起下移，齿线沟变浅。 5)既往体健，无输血史，无药物及食物过敏史。 6.辅查：缺 。 2.拟诊讨论： 中医辨病辩证依据：患者以肛周包块突起伴疼痛10+天，加重3天为主诉，结合体征特点，符合中医“肛周脓肿”诊断。本病因患者饮食不节，脾运受损，湿热内生，下注广肠，蕴结日久，热盛肉腐，酿化为脓，而发为本病，病因为热毒，病位在广肠，病机为热毒炙盛证，热盛肉腐，溃后经久不愈。舌质红，苔黄腻，脉滑数，辩证为湿热蕴结证。 西医诊断依据： 1）主诉：肛周包块突起伴疼痛10+天，加重3天； 2）查体：肛门居中，肛缘3、9点位赘皮增生，肛门后位距肛缘1cm处见一破溃口，挤压有脓性分泌物溢出。指检：肛门括约肌功能好，可扪及条索状物伸向肛内，触及6点位肛隐窝硬结凹陷，直肠内未扪及异常包块，指套无染血。肛门镜检：齿线上3、7、9、11点位粘膜隆起下移，齿线沟变浅。 中医鉴别诊断： 肛旁疖肿：以肛门旁长硬结为主要表现，但本病多发于毛囊，且与肛门直肠无关，故本病可能性不大。 西医鉴别诊断： 肛周毛囊炎：以肛门旁长硬结为主要表现，但本病多发于毛囊，且与肛门直肠无关，故本病可能性不大。 初步诊断： 中医诊断：痈湿热蕴结证 西医诊断：肛周脓肿3.诊疗计划： 1）肛肠科护理常规，二级护理，清淡饮食，完善血常规、生化、凝血、术前全套、心电图、胸DR、彩超等辅助检查后，择期手术； 2） 予中药以清热除湿，消肿止痛，方选三仁汤加减： 杏仁10g 薏苡仁20g 白蔻仁10g 厚朴10g 滑石10g 木通10g 石菖蒲15g 半夏10g 淡竹茹15g 白芍15g 甘草 3g 上方水煎取汁300ml，日分三次服。 3）术后予静脉抗炎、止血治疗，每日便后以熏洗换药。 4）治疗期间注意饮食结构，禁食生冷及辛辣刺激食物，保持大便通畅，癖风寒，调情志。 医师签名： 2013-4-11 9:00 *主治医师查房记录 今日陈军主治医师查看病人，详细询问病史并仔细查体后指出：病例特点如下：1. 蒲* ，中年男性，喜辛辣食物，起病缓，病程长；2. 以肛周包块突起伴疼痛10+天，加重3天为主症，无恶寒发热等；3. 查体：舌质红，苔黄腻，脉滑。专科检查：肛门居中，肛缘3、9点位赘皮增生，肛门后位距肛缘1cm处见一破溃口，挤压有脓性分泌物溢出。指检：肛门括约肌功能好，可扪及条索状物伸向肛内，触及6点位肛隐窝硬结凹陷，直肠内未扪及异常包块，指套无染血。肛门镜检：齿线上3、7、9、11点位粘膜隆起下移，齿线沟变浅。根据其病史、症状、体征特点入院诊断为：中医：痈（湿热蕴结）西医：1、肛周脓肿 。鉴别诊断：应与肛周毛囊炎鉴别：以肛门旁长硬结为主要表现，但本病多发于毛囊，且与肛门直肠无关，故本病可能性不大。由于保守治疗无效，有手术指证，完善三大常规、血凝、生化、心电图、腹部彩超等检查，结果显示无严重心肺疾患等手术禁忌症，择期行肛周脓肿切除术，术中防止出血，术后予抗感染、对症等治疗。 医师签名： 2013-4-11 10:00 术前小结 姓名：蒲* 性别：男 年龄：52岁 术前诊断：中医：痈（湿热蕴结） 西医：肛周脓肿 诊断依据：1.患者因“肛周包块突起伴疼痛10+天，加重3天”入院。2.查体见：肛门居中，肛缘3、9点位赘皮增生，肛门后位距肛缘1cm处见一破溃口，挤压有脓性分泌物溢出。指检：肛门括约肌功能好，可扪及条索状物伸向肛内，触及6点位肛隐窝硬结凹陷，直肠内未扪及异常包块，指套无染血。肛门镜检：齿线上3、7、9、11点位粘膜隆起下移，齿线沟变浅。 拟施手术：肛周脓肿切缝引流术 手术指征：1.诊断明确 2.非手术治疗无效 3.无手术绝对禁忌 4.患者及家属要求手术 拟施麻醉：腰俞穴麻醉 手术人员：*医师 手术时间：2013年4月11日下午 术中及术后注意事项： 1.麻醉意外-中止手术，积极抢救。 2.术中术后大出血-积极止血 3.仔细操作，避免损伤邻近重要组织器官及血管神经。 医师签名： 2013-4-11 18:00 术后首次病程记录 姓名：蒲* 性别：男 年龄：52岁 术后诊断：中医：痈（湿热蕴结） 西医：肛周脓肿 已施手术：肛周脓肿切缝引流术 已施麻醉：腰俞穴麻醉 手术时间：2013年4月11日下午 体位：侧卧位 手术简要经过：左侧卧位，行腰俞穴麻醉，麻醉满意后转右侧卧位，术野常规消毒、铺巾，消毒肛管及直肠末端，扩肛，探针由破溃口探入，顺利由6点位凹陷硬结出弹出，探针引导下切开瘘道至内口，反复搔刮，冲洗，修整切口边缘；后钳夹3点位外痔顶端，“V”形切口切开皮肤，剥离皮下静脉血袢及纤维组织至齿线上0.5cm，中弯止血钳钳夹内痔基底，“8”字缝扎牢固后剪去部分痔体，同法处理余内痔，检查无活动性出血后于切口内填塞油纱，肛内放吲哚美辛栓及油纱，外以塔形敷料包扎固定。 术后处理：1.肛肠科术后护理常规，二级护理，清淡饮食。 2.术后平卧2小时，控制大便48小时。 3.静脉抗感染、止血等对症支持治疗。 4.密观患者生命体征、小便及切口敷料情况。 医师签名： 2013-4-12 09:00 *副主任医师查房记录 今术后第一天，患者一般情况良好，小便自解正常，诉肛门切口稍感疼痛，但不剧烈，无畏寒发热。查体：生命体征正常，心肺（-），腹软无压痛，专科见肛门切口对合良好，无红肿，分泌物少。杨玉虎副主任医师在听取病史汇报及查体后，分析如下：患者中年男性，结合其病史及术中所见，目前诊断：中医：痈（湿热蕴结）西医：1、肛周脓肿 2、混合痔。本病因患者饮食不节，脾运受损，湿热内生，下注广肠，蕴结日久，热盛肉腐，酿化为脓，而发为本病，病因为热毒，病位在广肠，病机为热毒炙盛证。诊断明确，中医辨证准确，手术治疗有效。可继续使用血府逐瘀汤加减活血止血、消肿止痛，并佐以火麻仁等润肠通便，若术后大便难解常可加重肛门疼痛及影响创面愈合，如素问.举痛论曰：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而不通矣”。治疗计划：1.肛肠科护理常规，清淡饮食，保持大便通畅；2、继续静脉输液抗感染、止血治疗，每日便后便后可用苦参汤加减坐浴、加强换药；3.中药口服清热除湿、润肠通便治疗，方选三仁汤加减，选方如下： 杏仁10g 薏苡仁20g 白蔻仁10g 厚朴10g 滑石10g 木通10g 石菖蒲15g 半夏10g 淡竹茹15g 白芍15g 火麻仁15g 生地黄20g 上方加入水煎取汁300ml，日分三次服； 苦参30g 黄柏15g 地肤子15g 蛇床子15g 艾叶15g 侧柏叶15g 石菖蒲15g 草红藤15g 银花15g 上方煎水熏洗坐浴肛门，每日便后一次，每次15min. 医师签名： 2013-4-13 9:00 术后第二天，患者诉肛门切口疼痛明显减轻，无特殊不适，已于今晨自解大便一次，为成形软便，量较少，无便血、肛门疼痛、肛门肿物脱出等。查体：生命体征正常，今日换药时见肛门切口对合良好，未见红肿、渗血。分泌物少，予吲哚美辛栓，油纱换药，继续予输液抗感染及对症治疗。已