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腹水专业知识 正常人腹腔内有少量液体，当积液超过300m1时，称为腹水。当积液超过1 000ml时，临床上叩诊有移动性浊音，有重要诊断意义。少量腹水可借助B超或CT检出。腹水按其理化性质可分为漏出液、渗出液、乳糜性和血性(见表31)。 表3-1四种腹水的理化性质 漏出性 渗出性 乳糜性能超群 血性外观 浆液性、清、淡黄 浆液性、混、血性 乳白色 血水样细胞计薮 白细胞总数100 白细胞总数100 白细胞总数100 大量红细胞 106/L 106/L 106/L 蛋白 25g/L 30g/L 30g/L 30g/L 比重 1.018 1.018 1.0121.024 1.018 Rivalta试验 + _ 葡萄糖 与血糖值相似 低于血糖乙醚试验 + 第一节 漏出性腹水一、肝性腹水 常见疾病有各种原因所致的肝硬化。见“肝硬化腹水”节 【临床表现】 1症状：食欲不振，上腹部饱胀，恶心，呕吐，厌油腻，精神不振，低热。常有鼻出血、牙龈出血、胃肠出血倾向及月经紊乱。 2体征：有慢性肝病面容、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育，有时可见腹壁静脉曲张。移动性浊音阳性，可出现蛙状腹、端坐呼吸。 【诊断】 1有慢性肝病或肝炎病史。 2有上述临床表现。 3内镜检查或吞钡X线摄片显示食管静脉曲张。 4B超或CT显示肝外形不整、结节状、肝叶比例失调等。 5肝穿刺或腹腔镜活检可确诊肝硬化。 6腹水性质为漏出液。 【治疗】 1以卧床休息为主，少盐或无盐饮食，摄入钠盐500mg800mgd，进水量限制在500ml1 000mld，维持水、电解质平衡。 2应用安体舒通20mg，3次日，加用速尿20mg，23次日，联合服用。 3每周3次放腹水，每次放4 000m16 000ml，同时静脉输注人体白蛋白2040g。 4每周定期少量多次静脉输入血浆或人体白蛋白。 5对顽固性腹水，可放出腹水5 000ml，通过浓缩处理成500ml，再静脉回输。 6可采用外科治疗行腹腔一颈静脉引流术或胸导管一颈内静脉吻合术。二、心源性腹水主要是慢性右心衰竭。【临床表现】 1症状：食欲不振、恶心、呕吐、体重增加、腹胀、腹痛、尿少、夜尿。 2体征：颈静脉充盈，肝颈返流征阳性。可有胸水，胸骨左缘第34肋间可听到舒张期奔马律，收缩期吹风性杂音，吸气时增强。腹部移动性浊音阳性。下垂部位水肿。 【诊断】 1有心脏病史。 2有上述临床表现。 3超声心动图显示右心室增大。 4核磁共振显像检查可评估右室舒张功能。 5腹水性质为漏出液。 【治疗】 1去除或限制基本病因，消除诱因，限制体力活动，限制钠盐摄人。 2应用利尿剂迅速控制症状，待水盐恢复平衡，改成维持量后再加用洋地黄类药物和血管紧张素转换酶抑制剂(AVEI)。三、缩窄性心包炎 结核病仍是其主要病因，其他还有化脓性心包炎、肿瘤性心包炎、放射治疗、外伤、胶原组织病、尿毒症及原因不明者。 【临床表现】 1症状：有呼吸困难、腹部膨胀、乏力、肝区疼痛。 2体征：肝肿大、颈静脉怒张、腹部膨隆、下肢水肿。KLlssmaul征阳性。心尖搏动不易触及，心浊音界正常。心音减低，可听到心包叩击音。 【诊断】 1常有急性心包炎病史。 2有上述临床表现。 3腹水性质为漏出液。 4X线检查示心影大小正常，可呈三角形，左右心缘变直，上腔静脉扩张，有时可见心包钙化。 5必要时作心内膜活检或胸腔切开术以确诊。 【治疗】 1针对原发病治疗。 2早期手术治疗。四、肾性腹水 常见疾病为肾病综合征。 【临床表现】 1症状：常有大量蛋白尿，可有血尿。 2体征：全身水肿为主，腹水是全身浮肿的表现之一。可伴有其他浆膜腔积液如心包积液、胸腔积液以及移动性浊音。 【诊断】 1有上述临床表现。 2血清白蛋白常30gL，尿白蛋白35gd，血脂升高。 3腹水性质为漏出液。 4肾活检可作出明确的病理诊断。 【治疗】 1休息，低脂肪、低盐、高热量、高蛋白、高纤维素饮食。 2应用利尿剂。 3口服复方氨基酸，间断静滴血浆、白蛋白。必要时腹水浓缩回输。4减少尿蛋白，常用卡托普利，从625mg次开始，渐增至25mg次，3次d。5抑制免疫与炎症反应：常用糖皮质激素和环磷酰胺。6防治并发症。五、BuddChiari综合征 Budd-Chiari综合征是肝静脉或下腔静脉肝段血栓形成或纤维膜性狭窄、闭塞引起的肝静脉流出道阻塞，临床上有肝大、腹痛、腹水三联征的综合征。 【临床表现】 1急性型：少见，起病急，上腹痛伴腹胀，肝进行性肿大有压痛，腹水增长迅速，可伴有黄疸，8周内迅速出现肝性脑病、肝肾综合征或上消化道出血，病死率高。 2亚急性型：病程在1年以上，有肝肿大、腹痛、腹水三联征。也可有黄疸、脾肿大。胸部浅表静脉曲张、下肢水肿。 3慢性型：病程在1年以上，可长至数年，可有肝大、腹痛、腹水三联征，也可无症状。 【诊断】 1有上述临床表现。 2肝功能损伤轻而腹水量大。 3腹水性质为漏出液。 4多普勒超声、CT、MRI有助于诊断。 5下腔静脉、肝静脉造影和肝活检可确诊。 【治疗】 1新近血栓形成者，可经插管局部注射溶栓剂，也可全身用药。可予利尿剂以减轻腹水。 2手术治疗，根据病情可行下腔静脉局部手术、分流术、TIPS或肝移植。六、失蛋白性胃肠病 失蛋白性胃肠病是包括各种病因造成血浆蛋白由胃肠道大量丢失，导致低蛋白血症的一组疾病。 【临床表现】 引起失蛋白性胃肠病的原发病很多，故其症状、体征不尽相同。大量蛋白质丢失性胃肠病患者，由于低蛋白血症和胶体渗透压减低，主要临床表现是下垂部位水肿。下肢水肿最常见，也可见于面部、上肢或脐周围。 【诊断】 1确定胃肠道蛋白丢失的实验室检查：旷抗胰蛋白酶(QAT)清除率24m1d。伴有腹泻时56m1d有意义。粪便甜Cr白蛋白清除率74mld有意义。 2腹水为漏出液。 3通过X线检查、空肠黏膜活检、淋巴管造影、多普勒超声等检查确定病因。 【治疗】 1针对原发病治疗。 2适当应用利尿剂，静滴血浆、白蛋白。 3注意卫生，防止感染。 七、营养缺乏病 主要是蛋白质营养不良综合征。 【临床表现】 1症状：淡漠、嗜睡、厌食、动作缓慢。 2体征：皮肤干燥伴色素沉着，角化过度成鱼鳞状。心动过缓，肝肿大，四肢消瘦，水肿，贫血貌。可有胸水、腹水。 【诊断】 1主要根据饮食习惯史、营养不良史和临床表现。 2血浆白蛋白和总蛋白降低。 3腹水性质为漏出液。 【治疗】 1纠正水、电解质平衡失常。 2营养治疗，首选口服营养治疗，食物应易于消化，开始进食量和钠盐不宜过多，少食多餐，如无不良反应，逐渐增加进食量，直至普通饮食。 3必要时可经胃管营养治疗或经静脉营养治疗。 4重度贫血者，可多次小量输血，重度低蛋白血症者，可小量输入血浆和白蛋白。第二节 渗出性腹水一、结核性腹水常见疾病有结核性腹膜炎。 【临床表现】 1症状：低热、盗汗、纳差、消瘦、腹痛、腹泻等，少数可有高热。 2体征：腹壁柔韧感，少数有腹部肿块、压痛、反跳痛。 【诊断】 1青壮年患者，有结核病病史或证据。 2原因不明发热达2周以上，伴有上述临床表现。 3腹水性质为渗出性。 4腹水腺苷脱氨酶明显升高。 5腹水结核杆菌聚合酶链反应(PCR)测定阳性。 6结核菌素或结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验阳性。 7胸片和(或)胃肠钡餐检查可见结核病灶。 8腹腔镜活检有确诊价值。 9必要时剖腹探查以确诊。 【治疗】 1注意休息，加强营养。 2早期、联合、适量、规律、全程用药。 3用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三药联合，也可加用链霉素或乙胺丁醇四药联合治疗2个月，再用异烟肼和利福平联合治疗至少7个月。 4对耐药者，根据其用药史和药敏试验调整治疗方案。 5有血行播散或严重结核毒血症状者，在用抗结核药物同时，可加用肾上腺糖皮质激素短期治疗。 6并发肠梗阻、肠穿孔、肠瘘经内科治疗无效者应手术治疗。二、细菌性感染 常见疾病为自发性细菌性腹膜炎，多在肝硬化腹水基础上发生。 【临床表现】 1有肝硬化腹水的临床表现。 2起病急者腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克。起病慢者多有低热，腹胀或腹水持续不减。 3体征：移动性浊音阳性，全腹压痛、反跳痛、肌紧张。 【诊断】 1有上述临床表现。 2腹水性质为渗出性。 3腹水常规检验白细胞数增加，常大于300106L，以中性粒细胞为主。 4腹水培养常有细菌生长。 【治疗】 1加强支持治疗，早期、足量、联合应用抗生素。 2一经诊断立即治疗，不能等腹水或血液细菌培养报告后再进行治疗。 3选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗生素，如氨苄青霉素、头孢菌素、氯霉素、环丙氟哌酸等，选择23种联合应用。 4根据治疗的反应和细菌培养结果，考虑调整抗生素。 5开始几天剂量宜大，疗程不得小于2周。 6还可配合放腹水、腹腔冲洗、腹腔注射抗生素等治疗。第三节 恶性腹水 多为胃肠道肿瘤、原发性肝癌、卵巢等脏器肿瘤播散至腹膜引起的腹膜转移癌或腹膜间皮瘤。 【临床表现】 1原发肿瘤的表现：如胃肠道肿瘤常有腹痛、腹部肿块、呕血或便血等。妇科肿瘤阴道检查可触及肿块等。 2消瘦或恶病质。 3腹水生长迅速。 【诊断】 1有上述临床表现。 2腹水性质多为血性，也可为乳糜性。 3腹水纤维连接蛋白125mgm1。 4腹水乳酸脱氢酶血清乳酸脱氢酶比值065、腹水白蛋白血清白蛋白梯度11gL。 5腹水浓缩染色体核形分析，非整倍体细胞增多。 6腹水细胞学检查，部分患者可发现肿瘤细胞。 7B超、CT检查有助于发现腹膜病变。 8腹腔镜检查及活检可确诊。 9必要时手术探查。 【治疗】 确诊后尽可能手术切除原发灶，术后配合全身和(或)腹腔内化学治疗。第四节 乳糜性腹水 临床上少见。腹腔内肿瘤、淋巴结结核、丝虫病、梅毒、肝硬化或手术后瘢痕形成等阻塞或压迫胸导管与乳糜池，引起乳糜性腹水。 【临床表现】 1原发病的表现或外伤、手术史。 2无痛性腹部胀大。 3可有移动性浊音。 【诊断】 1有上述临床表现。 2腹水为乳糜性，脂肪含量增高，主要为甘油三酯。 3放射性核素淋巴造影显像或淋巴管造影能发现腹水部位。 4用13C-软脂酸口服法可确定