骨科常见并发症课件

骨科常见并发症 骨科病人不同于其它科病人 由于创伤 多发骨折 复合伤 截瘫病人 加之老年病人股骨颈 粗隆间骨折 因疼痛原因限制 给骨科基础护理工作带来一定难度 易发生并发症 骨科常见并发症有 应激性溃疡 脂肪栓塞综合症 骨筋膜室综合症 坠积性肺炎 压疮 下肢深静脉血栓形成 一应激性溃疡 应激性溃疡是一种骨折患者术后早期较为常见的并发症 临床表现较轻者可出现呕血 黑便 临床症状较重者可因失血性休克而危及生命 因此骨折患者术后并发应激性溃疡不容忽视 有效预防应激性溃疡发生 积极控制消化道出血对控制病情 改善患者预后有重要意义 病因 1 应激性溃疡发生于严重的外伤 创伤后机体处于休克 缺氧 低血容量的状态下 在神经 内分泌系统的作用下 血液重新分配 优先供应心脑等所谓的 生命器官 而使胃肠等内脏器官处于缺氧状态 从而破坏了胃粘膜屏蔽功能 2 创伤后由于精神刺激和服用对胃粘膜有刺激的药物及食物 使胃粘膜血液循环障碍 胃肠道分泌异常 胃粘膜受损而发生溃疡 3 创伤造成的疼痛 局部出血作用于中枢神经系统 使肾上腺素分泌增加 组织胺释放增多 刺激胃酸和胃蛋白酶分泌亢进 二者作用于粘膜而出现胃肠道粘膜糜烂 坏死 甚至穿孔 预防和护理1 询问病史详细询问病史是预防该并发症的关键之一 在积极治疗原发病的同时 注意保护胃粘膜 对胃粘膜有刺激作用的活血化瘀类药物应慎用或禁用 避免诱发因素 2 严密观察病情新入院病人除常规观察生命体征的变化和骨折部位的血循环外 还要观察有无恶心 呕吐 腹胀 腹痛的情况 严密观察呕吐物及排泄物的量 色 质 定期做大便潜血试验 以便及早发现病情及时处理 以防范于未然 3 采取有效的止痛措施疼痛是骨折病人的主要症状 往往表现为烦躁 恐惧的心理 因此 应针对病因施护 及时手法复位 矫正畸形 敷以具有活血通络止痛的中草药 认真检查牵引位置及伤肢放置是否正确 石膏托外固定及夹板外固定的松紧度是不是适宜 避免因位置不当影响血运而致疼痛 必要时可肌注杜冷丁 4 做好心理护理骨折病人早期由于局部肿胀 伤肢功能障碍 担心骨折整复不好 终生残疾而丧失劳动力 为此 应做好解释工作 多开导 并采用病房患者的现身说法解除其思想顾虑 保持心情愉悦 5 合理的膳食是避免该并发症的重要环节骨折筋伤 气滞血瘀 气血运行不畅 乃至脾胃功能闭阻 故骨折早期饮食以清淡易消化的半流质和软食为主 忌酸冷 油腻之品 更不能暴饮暴食 总之 在骨科创伤应激性溃疡的发生率虽少见 但一旦发生可导致严重的后果 因此 在护理工作中护士应高度重视 做好预见性护理 做到早预防 勤观察 早处理 是防止该并发症发生的关键 二脂肪栓塞综合症 FES 一 定义 脂肪栓塞综合征 FES 是指骨盆或长骨骨折后24 48h出现呼吸困难 意识障碍和瘀点 很少发生于上肢骨折病人 本症发病突然 进展迅速 病情严重 死亡率可高达 儿童发生率仅为成人的1 随着骨折积极的开放手术治疗 其发生率有大幅度下降 但FES仍然是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发症 二 发病机制 脂肪栓塞上由于脂肪栓子进入血流阻塞小血管 尤其是阻塞肺内毛细血管使机体发生一系列病理生理改变 有机械性学说和化学性学说两种 脂肪栓塞综合征临床表现差异很大 Sevitt将其分为三种类型 即暴发型 完全型 典型症状群 和不完全型 部分症状群 亚临床型 不完全型按病变部位又可分纯肺型 纯脑型 兼有肺型和脑型两种症状者 其中以纯脑型最少见 三 临床表现 三 临床表现 1 发生时间 一般在创伤后1 6天 尤以伤后12 48h为多 2 肺功能不全 有典型的临床过程 经复苏治疗 伤员全身情况逐渐好转 但在第二天后第三天突然出现面色苍白 心动过速 可至120 140次 分 呼吸急促 30 40次 分 体温升高 多在38C 肺部听诊可闻及湿啰音 呼吸困难症状逐渐加重 3 神经症状呈现多样化 约有1 3肺栓塞者可发生脑脂肪栓塞 轻者有头痛 烦躁 重者谵语 嗜睡 偏瘫 甚至昏迷 4 皮肤粘膜出血点或瘀斑 大约50 的栓塞者可发生皮肤出血点 多分布于前胸 腋窝 颈部等 结膜和眼底也可出现出血点 5 辅助检查 典型者胸部X线示 暴风雪 样弥漫性大片浸润阴影 化验检查血红蛋白下降 无明显原因的急性 进行性贫血 诊断 主要标准 1 皮下出血可在伤后2 3天左右 双肩前部 锁骨上部 前胸部 腹部等皮肤疏松部位出现 也可见于结膜或眼底 伤后1 2天可成批出现 迅速消失 可反复发生 因此 对骨折病人入院数天内应注意检查 2 呼吸系统症状主要症状为呼吸困难 咳嗽 咳痰 经常有血性 但湿性啰音不是特有症状 典型肺部X线可见全肺出现 暴风雪 状阴影 并常有右心负荷量增加的影像 但这种阴影不一定都能发现 而且如无继发感染 可以很快消失 因此 对可疑病例 可用轻便X线机反复检查 3 脑症状主要表现为头痛 不安 失眠 兴奋 谵妄 错乱 昏睡 昏迷 痉挛 尿失禁等症状 虽很少出现局灶性症状 但偶然可有斜视 瞳孔不等大及尿崩症等 因此 当有些骨折病例出现难以解释的脑症状时 应怀疑脂肪栓塞 治疗 到目前为止 尚没有一种能溶解脂肪栓子解除脂栓的药物 对有脂栓征病人所采取的种种措施 均为对症处理和支持疗法 旨在防止脂栓的进一步加重 纠正脂栓征的缺氧和酸中毒 防止和减轻重要器官的功能损害 促进受累器官的功能恢复 脂栓征如能早期诊断 处理得当 可以降低病死率和病残率 1 纠正休克补充有效循环血容量休克可诱发和加重脂栓征的发生和发展 必须尽早纠正 在休克没有完全纠正之前 应妥善固定骨折的伤肢 切忌进行骨折的整复 否则不但会加重休克 而且将诱发或加重脂栓征的发生 在输液和输血的质和量上 须时刻注意避免引起肺水肿的发生 应在血流动力学稳定后 早期达到出入时的平衡 2 呼吸支持轻症者有自然痊愈倾向 而肺部病变明显的病人 经适当呼吸支持 绝大多数可自愈 因此 呼吸支持是基本的治疗措施 一般轻症者 可以鼻管或面罩给氧 使动脉血氧分压维持在70 80mmHg 9 3 10 6kPa 以上即可 创伤后3 5天内应定时血气分析和胸部X线检查 对重症病人 应迅速建立通畅的气道 短期呼吸支持者可先行气管内插管 长期者应作气管切开 一般供氧措施若不能纠正低氧血症状态 应作呼吸机辅助呼吸 3 减轻脑损害由于脑细胞对缺氧最敏感 因此脑功能的保护十分重要 对有因脑缺氧而昏迷的病人 应作头部降温 最好用冰袋或冰帽 高热病人尤应如此 头部降温可以大大降低脑组织的新陈代谢 从而相应减轻脑缺氧状态和脑细胞损害 脱水有利于减轻脑水肿 改善颅内高压状态和脑部的血液循环 有条件的病人可用高压氧治疗 4 抗脂栓的药物治疗 1 右旋糖酐40 低分子右旋糖酐 有助于疏通微循环 还可预防和减轻严重脂栓征所并发的弥散性血管内凝血 但对伴有心衰和肺水肿的病人 应慎用 2 肾上腺皮质激素效果较好 有减轻或消除游离脂肪酸对呼吸膜的毒性作用 从而降低毛细血管通透性 减少肺间质水肿 稳定肺泡表面活性物质的作用 并减轻脑水肿 用量宜大 如氢化可的松 用2 3天 停用后副作用很小 3 抑肽酶其主要作用可降低骨折创伤后一过性高脂血症 防止脂栓对毛细血管的毒性作用 抑制骨折血肿激肽释放和组织蛋白分解 减慢脂滴进入血流速度 可以对抗血管内高凝和纤溶活动 4 白蛋白由于其和游离脂肪酸结合 使后者毒性作用大大降低 故对肺脂栓有治疗作用 四 护理要点 1 对严重创伤 多发骨折的患者及时抗休克治疗 改善缺氧症状 2 就地固定患肢 固定前禁止搬动 防止断端之间的血管破裂出血 做到确实有效的固定 防止或减少局部损伤 3 病情观察 a生命体征b意识c皮肤及粘膜4 症状的护理 1 加强呼吸功能 保持呼吸道通畅 2 保护脑组织 3 皮肤护理缓和病情严重 不允许过多翻身 应置于气垫床上 加强骨突出的按摩5 心理护理 三骨筋膜室综合症 即由骨 骨间膜 肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期综合征 骨筋膜室综合症最多见于前臂掌侧和小腿 常由创伤 骨折的血肿和组织水肿使骨筋膜室内内容物体积增加或外包扎过紧 局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致 骨筋膜室综合症分类 一 濒临缺血性肌挛缩 缺血早期 及时处理恢复血液供应后 可不发生或仅发生极小量肌肉坏死 可不影响肢体功能 二 缺血性肌挛缩 较短时间或程度严重的不完全缺血 恢复血液供应后大部分肌肉坏死 形成挛缩畸形 即Volkman缺血性肌挛缩 严重影响患肢功能 三 坏疽 广泛 长时间完全缺血 大量肌肉坏疽 常需截肢 如有大量毒素进入血液循环 还可导致休克 心律不齐和急性肾衰竭 确诊体征1 患肢感觉异常 2 被动牵拉受累肌肉出血疼痛 肌肉被动牵拉试验阳性 3 肌肉在主动屈曲时出血疼痛 4 筋膜室即肌腹处有压痛 骨筋膜室综合征常并发肌红蛋白尿 治疗时应予以足量补液促进排尿 如果筋膜室压痛 30mmhg 应及时行筋膜室切开减压手术 晚期并发症1 坠积性肺炎 2 压疮 截瘫和严重外伤的患者 长期卧床 骨隆突处 足跟部等长期受压 局部软组织发生血液供应障碍 易形成压疮 3 下肢深静脉血栓形成 4 感染 开放性骨折可发生化脓性感染和厌氧菌感染 处理不当可致化脓性骨髓炎 5 损伤性骨化 关节扭伤 脱位及关节附近的骨折 若处理不当 血肿较大 经机化 骨化后 在关节附近的软组织内可有广泛的骨化 影响关节活动功能 6 创伤性骨关节炎 关节内骨折若未准确复位 畸形愈合后 因关节面不平整 可引起创伤性关节炎7 关节僵硬 是骨折和关节损伤最为常见的并发症 受伤肢体经长时间固定不注意功能锻炼时 可使关节内 外组织发生纤维粘连 同时由于关节及周围肌的挛缩 关节活动可有不同程度的障碍 8 急性骨萎缩9 缺血性骨坏死 常见的有股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死10 缺血性肌挛缩 是骨筋膜室综合征的严重后果 典型的畸形是爪形手 五坠积性肺炎 一 定义坠积性肺炎是一种多原因如中风 骨折 脑损伤等导致患者长期卧床 呼吸道分泌物难于咯出淤积于中小气管 成为细菌良好的培养基 从而诱发的肺部感染性疾病 它是老年患者常见的临床并发症 病因 一年龄因素二长期卧床患者长期卧床 不能自主改变体位 胸廓活动度小 双肺叶后不易蓄积分泌物 三呼吸肌麻痹T4以上脊髓损伤可造成肋间瘫痪 呼吸肌麻痹 影响胸式呼吸 造成呼吸困难 呼吸变浅 肺不张 肺痿缩等情况 这些因素会加重肺底分泌物积蓄 四呼吸道清除功能减弱或消失五侵入性操作六全身因素 昏迷等 诊断标准 1 患者出现发热 咳嗽 痰粘稠 肺部出现湿啰音 2 患者出现白细胞总数和 或 嗜中性细胞比例增高 3 X线胸片显示肺部炎性浸润性病变 4 慢性呼吸道疾病患者稳定期继发感染 并有病原学改变或x胸片显示入院时比较有明显改变或新病变 院内感染率小于8 护理对策 一体位引流护