陆伦根教授：保肝药在脂肪性肝病治疗中的地位.doc

陆伦根教授：保肝药在脂肪性肝病治疗中的地位来源: 中国医学前沿网 作者：田丽艳，陆伦根单位：（上海交通大学附属第一人民医院 消化科，上海市 200080）入站时间：2009-11-18 16:35:00保肝药在脂肪性肝病治疗中的地位 脂肪肝是一种以肝细胞脂肪变性为主要特征的临床病理综合征，包括从简单的肝细胞脂肪贮积到脂肪性肝炎、肝纤维化和肝硬化各个阶段。近年来由于生活水平的提高、人们饮食结构及生活方式的改变，以及对脂肪肝认识的不足及预防保健措施相对滞后等因素，脂肪肝的发病率在世界范围内均呈上升趋势，成为仅次于乙肝的第二大肝病。但到目前为止，国内外尚无治疗脂肪肝的特效方法。目前已知的治疗措施涉及多个方面，本文仅针对保肝药在脂肪肝治疗中的作用及地位进行简要介绍。1脂肪肝的治疗现状早期研究认为，脂肪肝是一个相对良性的病程，病情进展缓慢或不进展，预后良好。但现在发现，脂肪肝也可进展至终末期肝病，具有较高的肝纤维化及肝硬化发生率，部分患者甚至发生亚急性肝衰竭及肝细胞肝癌，导致肝病相关性死亡；而且，越来越多的研究认为，脂肪肝更多的并不是一个独立的疾病，而是代谢综合征在肝脏的表现，其与糖尿病、动脉粥样硬化心脑血管事件的高发等密切相关，因此，对脂肪肝患者及时采取有效的治疗措施，不仅对防止肝病进展及并发症的发生极其重要，而且对糖尿病及动脉粥样硬化心脑血管事件等的防治亦具有重要的意义。但是，脂肪肝目前为止还没有特效治疗方法，目前的治疗主要为综合治疗。一般来说，脂肪肝的治疗包括以下几个方面：（1）基础治疗：主要包括两个方面：病因治疗：脂肪肝是一种多病因引起的获得性疾病，因此，积极寻找并去除可能的病因和诱因，积极控制原发疾病或伴随疾病是防治脂肪肝的基本措施，也是防治脂肪肝的关键。例如酒精引起者需戒酒；肥胖者需控制体重，必要时应用减肥药或外科手术治疗；糖尿病及糖耐量异常者需控制血糖，必要时应用胰岛素增敏剂；高脂血症者需进行饮食控制及相应得降脂治疗；药物引起者停用相关药物等。许多轻度或中度单纯性脂肪肝在去除病因和控制原发病后，肝内脂肪沉积即可减轻甚至完全消退。因此，去除病因和控制原发病是治疗脂肪肝的根本方法。改善生活方式：由于目前大部分脂肪肝的发生主要与高脂肪高热量的饮食结构、坐多动少的生活方式以及竞争日益激烈的工作环境有关。因此，改变脂肪肝患者及其高危人群的不良生活习惯和嗜好，是预防和控制脂肪肝进展的重要措施。包括调整饮食（改变不合理的饮食结构、纠正营养失衡）、运动治疗（坚持必要的体育锻炼以维持理想的体重）、纠正不良行为（包括禁酒、戒烟等）。这主要适用于肥胖、糖尿病、高脂血症相关的脂肪肝和酒精性肝病患者，还可防治其并存的胰岛素抵抗和高血压病，减少动脉粥样硬化和心脑卒中的发生。（2）保肝药物辅助治疗：部分脂肪肝患者需要在基础治疗的基础上辅以保肝、抗炎、抗纤维化等药物，阻止慢性肝病进展。保肝药物在脂肪肝的治疗中仅起辅助和针对症状治疗的作用。（3）肝移植治疗：对于已发生失代偿期肝硬化者，需采取相关措施防治门静脉高压和肝功能衰竭的并发症，此时肝移植是唯一的根治方法，有条件者可考虑进行肝移植治疗。在脂肪肝的治疗中，强调基础治疗的重要性。基础治疗是脂肪肝防治中最重要的环节，成功的基础治疗不仅可逆转单纯性脂肪肝，还可提高保肝药物对脂肪肝的治疗效果，并可防止肝移植术后复发。2保肝药物在脂肪肝治疗中的地位由上可见，在脂肪肝的治疗中，强调综合治疗尤其是病因治疗及改善生活方式的重要性，对于大部分单纯性脂肪肝患者，针对病因和改变生活方式的基础治疗就可使脂肪肝逆转。但是基础治疗毕竟效果有限，基础治疗虽可以改善肝脏病变，但效果并不持久；而且并不是对所有的脂肪肝患者均有效，对于没有合并肥胖或糖尿病等并发症的体重正常者，基础治疗不能促进肝内脂肪消退；单纯基础治疗很少能使脂肪性肝炎逆转；大多数肥胖患者通常减肥失败，即使减肥成功，也有少数患者在体重下降后反而出现肝组织炎症、坏死及纤维化加重,甚至发生亚急性肝衰竭。因此，对于这些患者常需要通过联合应用保肝药物辅助治疗，以减轻或逆转肝损害。保肝药物作为辅助治疗主要用于以下情况：（1）酒精性脂肪肝：戒酒1个月后仍有临床表现和生化异常者。（2）非酒精性脂肪性肝病：单纯性脂肪肝经基础治疗6个月仍无效或所采用的基础治疗有可能诱发和导致肝胆系统并发症者；脂肪性肝炎/进展性肝纤维化的高危人群，例如45岁以上伴有糖尿病，又难以长期坚持减肥治疗的非酒精性脂肪性肝病患者；非酒精性脂肪性肝炎患者，临床上表现为血清转氨酶持续异常（ALT2ULN，或ALT、AST均增高且AST/ALT比值1）或肝活检存在炎症、坏死和纤维化。（3）隐源性脂肪肝：慢性进展性，或组织学证实存在慢性炎症、纤维化者。对于上述脂肪肝患者，保肝药物可以通过纠正代谢障碍、稳定肝细胞膜、拮抗氧应激/脂质过化损伤、抗调亡、抗炎、避免库普佛细胞活化、抑制肿瘤坏死因子-(TNF-)等炎性因子活性等机制，提高肝细胞的抗氧化及解毒能力，减轻坏死和凋亡，从而使肝功能生化指标恢复正常；避免减肥和降血脂药物可能诱发的肝胆损伤；提高单纯胜脂肪肝防范“二次打击”的能力，减轻甚至逆转脂肪性肝炎患者的肝内炎症、坏死及纤维化，从而有助于肝纤维化的防治及阻止终末期肝病的发生。保肝药物种类繁多，初步临床试验证实，对脂肪肝可能有效的药物包括：多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽、水飞蓟素、熊去氧胆酸、维生素E、甘草酸制剂、己酮可可碱、甜菜碱、牛磺酸、二氯醋酸二异丙胺等。一些小规模的临床试验证实，这些药物可改善脂肪肝患者的右上腹不适等临床症状，降低血清转氨酶，改善糖脂代谢紊乱，部分患者肝脏脂肪变性甚至炎症、坏死及纤维化程度减轻，而且大部分患者对药物的耐受性良好。但是，也有一些临床研究发现，这些药物对脂肪肝的治疗效果有限甚至无效，且长期用药的安全性不能确定。由于目前针对保肝药物的研究绝大多数均为样本量较小的开放试验，且病例入选标准、观察指标、疗程及治疗终点不一，而且大多数研究仅仅根据体重指数、腰围等人体测量指标及血清转氨酶、血脂等试验室指标以及肝脏影像学改变考核疗效，而缺乏肝活检资料；有些药物的应用是经验性的，缺乏确实的临床药理学基础；缺乏多中心的、有组织学终点以及远期并发症和死亡转归的随机对照双盲的临床研究，因此，保肝药物对脂肪肝的确切疗效难以判定。此外，长期使用多种药物，可能增加肝脏负担反而会加重肝脏的损害，且大多数患者无法承受长期药物治疗的费用。且大多数脂肪肝为慢性疾病，但药物治疗多为短期行为，疗程一般为6个月至1年，因此，脂肪肝的治疗绝不能单纯依赖于药物。综上所述，脂肪肝的治疗强调综合治疗及基础治疗的重要性。保肝药物在脂肪肝的治疗