静脉营养及三升袋的应用.doc

一、 历史与进展：20世纪60年代末静脉高营养(gntravenous hyperalimentation)。营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养（Tissue specific Nutrent） 、代谢调理(Metabolic Intervention)、氨基酸药理学(Amino Acid Pharmacoloy)等方向进一步研究、发展。1990年成立中华外科学营养支持学组，组长黎介寿。历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；如果现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。二、 应用全肠外营养(TPN)的准则：1、 TPN作为常规治疗的一部分： 病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。 大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。 中重度急性胰腺炎。 胃肠功能障碍引起的营养不良。 重度分解代谢病人，胃肠功能57天内不能恢复者，如50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。2、 TPN对治疗有益： 大手术：710天内不能从胃肠道获得足够营养。 中等度应激：710天内不能进食。 肠外瘘。 肠道炎性疾病。 妊娠剧吐，超过57天。 需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前710天予TPN。 在710天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。 炎性粘连性肠梗阻，改善营养24周等粘连松解后再决定是否手术。 大剂量化疗病人。3、 应用TPN价值不大： 轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。 手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。 已证实不能治疗的病人。4、 TPN不宜应用： 胃肠功能正常 估计TPN少于5天。 需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。 病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。三、 营养物质的代谢：1、 葡萄糖：体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克，肌糖元150400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg min。2、 脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。3、 蛋白质：构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。基础需要量：热卡2530Kcal/kg d，氮0.120.2 g ；NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g)。四、 营养状态的评估：1、 静态营养评定： 脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF）但与同年龄理想值相比较：3540%重度(Depletion) ；2534%中度；24%轻度。我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后对比。平均理想值：男：12.5mm ；女：16.5mm 。 骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。 脏器蛋白质：a、 血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。b、 转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。 免疫功能测定淋巴细胞总数（TLC）=白细胞计数淋巴细胞百分比2、 动态营养平定：氮平衡=摄入量排出量（尿素氮g/d+4g）3、 简易营养评定法：参 数 轻 度 中 度 重 度体重血白蛋白g/lTCL(106/l) 下降10%20%30351200 下降20%40%21308001200 下降40% 21 800五、 能量消耗的推算：1、 Harris Beredict公式男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H6.755A女：BEE=65.51+9.563W+1.85H4.676A*BBE：基础能量消耗 W：体重Kg H：身高cm A：年龄。校正系数 因 素 增 加 量体温升高1（37起）严重感染大手术骨折烧伤ARDS +12% +1030% +1030% +1030% +50150% +20%2、 体重法：BBE=2530Kcal/kg dW3、 每日营养底物的配比葡萄糖量=NPC50%4脂肪供量= NPC50%9氮供=0.160.26g/kg d热/氮=100150Kcal/1g胰岛素量=葡萄糖量45维生素：水乐维他24支维他利匹特1支微量元素：安达美1支电解质：10%氯化钾 4070ml氯化钠 812支液体总量=5060ml/kg dW六、 营养液的配制技术（三升袋）1、 洁净台启动20分钟后使用；2、 配制人员穿洁净工作衣或隔离衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；3、 配制好的营养液置4冰箱保存；4、 营养液的配伍禁忌： 葡萄糖pH34时稳定，在碱性条件下易分解。 葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应，在室温时就可发生，最终聚合成