静脉输注药物的正确使用 (1).doc

临床应用的给药途径中以静脉给药为最普遍 静脉输液是临床用药、治疗疾病、补充营养的重要手段 静脉药物配置质量的优劣，直接关系到临床治疗效果和患者用药安全 风险性较大的一种给药方式 简称输液反应，系输液引起或与输液相关不良反应的总称。 “热原反应”只是输液不良反应的一个部分。 临床最常见的输液反应是热原反应和类热原样反应 所致的发热、寒战、呕吐等，其他尚有菌(细菌、芽 胞、真菌)污染反应，过敏反应等。 在输液后 15分钟至 1小时内，发生冷感、寒战，发热 38以上，可伴有恶心、呕吐、头痛，腰部及四肢关节剧痛，皮肤苍白、湿冷、血压下降，休克甚至死亡，于停止输液后数小时内体温恢复正常。静脉炎 当患者静脉输液的疗程较长，输入药物的刺激性较强，或因反复穿刺致机械性损伤，以及患者的特殊体质，操作时消毒不严格等都会导致静脉炎。主要表现为沿静脉走向呈条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。急性心衰 多因患者本身患有冠心病且输液量大，输液滴速太快所致。 热原：微生物的代谢产物（药剂学） 微粒异物：橡胶微粒、不溶性无机盐、活性炭微粒、纤维、配伍用药 过程中产生的微粒 病菌或灰尘：没经滤过的空气携带进入输液 输液器具 操作因素 药物因素 病人因素明确溶媒pH值，药物特性，对静脉输液的稳定性十分重要 青霉素水溶液在 pH 6.0-6.5 稳定 如选用葡萄糖作为溶媒，加速青霉素的-内酰胺环水解，效价降低 青霉素类及其酶抑制剂（除苯唑西林等异噁唑青霉有耐酸性质），在 葡糖注射液中有一定程度的分解。 氨苄西林、阿莫西林在葡萄糖注射液中不仅被葡萄糖催化水解,还能产生聚合物，增加过敏反应。 头孢类的-内酰胺环较青霉素类稳定，可与葡萄糖配伍，但实验也证明头孢类与0.9%的氯化钠10%GS. 依托泊苷注射液 在葡萄糖溶液中不稳定，可形成细微沉淀，应该用0.9%氯化钠注射液稀释。 盐酸吡柔比星 只能用5%葡萄糖注射液或注射用水溶解，以免pH的原因影响效价。 奥沙利铂 不能与碱性药物或介质、氯化物、碱性制剂等一起使用，用5%葡萄糖注射液稀释。奥美拉唑 质子泵抑制药 具有亚硫酰基苯丙咪唑结构 稳定性受pH、光线、重金属离子、氧化性和还原性成分等多种因素影响 在酸性条件下，化学结构可发生破坏性变化，出现变色和聚合沉淀现象0.9%氯化钠注射液 pH 4.5 7.05%葡萄糖 pH 3.2 5.5氟罗沙星 - 5%葡萄糖氟罗沙星 - 0.9%氯化钠注射液 沉淀 氟罗沙星是第三代喹诺酮类药物 在电解质溶液中因同离子效应而使溶解度减小，致使形成的微粒在短时间内凝聚而生成沉淀； 临床使用时，氟罗沙星注射液切忌与含有氯化钠的注射液配伍； 甲磺酸培氟沙星、依诺沙星，不能用氯化钠溶液或其他含氯离子的溶液作为溶媒。 甘露醇 注射液（20g/100ml），为过饱和溶液，应单独滴注，若加入浓度较高的电解质，如KCl（1g/10ml），甘露醇出现盐析现象。 胸腺肽1，丙种球蛋白，绒促性素，用0.9%氯化钠注射液作溶媒进行注射可减轻病人疼痛程度，比注射用水更适于临床应用。 青霉素、链霉素、氨苄青霉素、精破抗（TAT）皮试液，不宜用注射用水配制，因其出现假阳性率明显高于生理盐水为溶媒的皮试液。 前列地尔注射液、还原型谷胱甘肽在输液中都不稳定，建议在100 ml 或以下体积的输液中使用，并在2 h 之内用完。 青霉素类及头孢类抗菌药物属繁殖期杀菌剂，有的处方将这些药物加在250 ml 以上的输液中使用，使药物浓度偏低，不能很快达到峰浓度,影响其抗菌疗效。问题：中药注射液与输液配伍后，可能出现PH、澄明度的变化 或不溶性微粒超标等。危害：局部血管堵塞，供血不足，产生静脉炎和水肿、肉芽肿、 过敏反应、热原样反应等,潜在危害较大。中药注射液溶媒的选择也是用药安全的关键环节 例1：清开灵注射液 清开灵注射液的PH质控在6.87.5； 其在5%葡萄糖注射液和0.9%氯化钠注射液中微粒数差异显著，在后者中比在前者中微粒数明显少. 例3：复方丹参注射液 主要成分为水溶性邻苯二羟基类化合物和脂溶性的丹参酮； 与5%葡萄糖注射液配伍后，某些有效成分、微量杂质的溶解度变小，或发生氧化、聚合形成新的微粒析出结晶。 主张使用大容量的单剂量复方丹参注射液制剂，避免与其他注射配伍，引起混合液不溶性微粒增加。 中药注射液溶媒的选择 以专用溶媒（3545%乙醇水溶液）先溶解药物配伍：指两种或多种药物共处于同一个剂型中。配伍禁忌：两种或两种以上的药物混合后出现化学、物理变化而使药物 的稳定性或疗效发生变化的现象。 分类：物理性 化学性 药理性 发生分散状态（絮状物、沉淀）或其他物理性质（透明度、颜色等）的改变。 特点：一般对成分的改变小，但会使制剂失去应有的外观或均匀性，亦可影响疗效，并能造成患者疑虑。 某些药物因难溶于水，制剂中含有有机溶剂，配液时必须特别注意，否则药物因溶解度改变析出沉淀。 尼莫地平难溶于水，其注射液中加有25%的乙醇和17%的聚乙二醇，因 此应缓慢加入充足的输液中，且室温不能太低，配好后应仔细检查有无 沉淀析出。 氢化可的松在水中溶解度小，其注射液的溶剂为乙醇-水等容混合液， 也必须在稀释时加以注意。 氯霉素注射剂为乙醇-甘油溶液，稀释需用足量溶剂(每支用100ml以上), 并充分混匀，防止氯霉素析出。 脂肪乳的破乳 脂肪乳是由微小的油滴分散在水相中构成的两相体系，在热力 学上是不稳定的 。 各种内在的因素pH、葡萄糖、氨基酸、电解质 均可产生破乳，油相合并或凝聚。溶剂选择不当而引起不溶 红霉素乳糖酸盐 + 0.9%氯化钠液 生成胶状物而不溶。 红霉素乳糖酸盐 + 注射用水 + 0.9%氯化钠液 顺利溶解 阿奇霉素 + 注射用水充分溶解后 + 250ml或500ml 0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中 在配制时需要用特殊溶剂溶解 凯西来（硫普罗宁 ）： 5%的碳酸氢钠（专用溶剂溶解）立止血 （巴曲酶 ）：也需要用配备的溶剂溶解，溶解后进一步稀释。 对这些药物中配备的专用溶剂不要随变丢弃，或擅自用其他溶剂替代。 各成分之间产生了化学变化因而造成降效、失效、增加副作用、毒性等不良结果。 表现为沉淀、变色、产气以及燃烧或爆炸等现象，还有一些是分解、取代、聚合、加成等难以从外观看出来的化学变化。 三磷酸腺苷二钠注射液 + 维生素B6 （pH值811稳定） （pH值为34） 氟尿嘧啶(5-FU)盐酸甲氧氯普胺 氧化还原反应庆大霉素注射液 + 维生素K注射液 + 维生素C注射液 氧化还原反应胰岛素注射液 + 维生素C注射液 + 氯化钾注射液 使用头孢曲松钠注射液时停用一切含钙制剂 尤其是不能将头孢曲松钠溶于复方氯化钠、复方乳酸钠、葡萄糖酸钙等含钙溶液中 也不能在短时间内（48小时内）使用含钙的药物。同时注意应在药品配制后立刻使用。 离子反应尿激酶 肝素钠 5葡萄糖氯化钠注射液/生理盐水 联合治疗急性心肌梗塞、急性脑血栓等多种心脑血管疾病 不容性微粒明显增加，超出国家药典标准 尿激酶肝素钠 5葡萄糖注射液标准：2005版中国药典规定注射液不溶性微粒10 m 不超过 20粒mL1 ，25 m 不超过 2 粒mL1。 输液管的配伍禁忌 建议：沐舒坦注射液应单独使用,若由莫菲管加入,则加入前后应用生理 盐水冲洗输液管。 输液管的配伍禁忌 复方丹参注射液静滴，续用乳酸环丙沙星注射液、氧氟沙星注射液时，两者会在输液管中发生反应生成沉淀。建议：在换瓶时应生理盐水冲洗输液管。果糖二磷酸钠 与 克林澳（马来酸桂哌齐特），出现絮状物。考虑：1、存在配伍禁忌 2、克林澳浓度过大（250mL 生理盐水320 mg 克林澳）建议：输注克林澳后用生理盐水冲洗输液管 亚硫酸盐 酸 / 碱性附加剂 碳酸盐 葡萄糖酸钙 EDTA-2Na 聚山梨酯类 聚氧乙烯蓖麻油聚合物（ CrEL） 含亚硫酸盐(sulfites)附加剂的注射液 在注射液中作为抗氧化剂广泛使用，如维生素C，肾上腺素、地塞米松、多巴酚丁胺、多巴胺、去甲肾上腺素、苯肾上腺素、普鲁卡因胺、毒扁豆碱、丙泊酚、葡醛内酯、氨基酸输液、ATP注射液等。 葡醛内酯与维生素K3 两药配伍后，维生素K3注射液无明显的止血功能。 原因：葡醛内酯注射液内含的亚硫酸钠对抗Vk3止血作用，微量的亚 硫酸盐可强烈延长凝血激酶部分的活化时间，从而抑制凝血过程。 含酸/碱性附加剂的注射液 氨茶碱与VK3：氨茶碱含碱性附加剂乙二胺，可使VK3分解析出黄色结晶沉淀； 氨茶碱与VC：二者配伍易析出茶碱使溶液浑浊，又促进VC氧化分解，内酯环水解后，聚合呈色，混合液颜色加深； 氨茶碱与多巴胺：前者的乙二胺使后者氧化变色； 氨茶碱与尼可刹米：前者的乙二胺使后者水解为烟酸和二乙胺，而浑浊。 含酸/碱性附加剂的注射液 呋塞米与甲磺酸酚妥拉明：二者混合，前者的附加剂氢氧化钠与甲磺酸作用而出现浑浊。 乳酸环丙沙星与三磷酸腺苷二钠：前者因酸性附加剂，pH3.55.0，与后者混合，30min出现针状结晶。 乳酸环丙沙星与氨苄西林钠：前者因酸性附加剂，PH3.55.0，与后者（碱性药物），出现白色沉淀悬浮于溶液中； 含碳酸盐附加剂的注射液 头孢菌素类系酸性广谱抗生素，需碱性附加剂中和以提供适当的溶解度和生理上的耐受性。 注射用头孢拉啶添加碳酸钠，与乳酸林格氏液等含钙的注射液配伍时，可生成碳酸钙沉淀而使溶液浑浊。 含葡萄糖酸钙附加剂的注射液辅酶A 100U，地塞米松5mg，5%葡萄糖液500ml静滴。产生白色沉淀。 原因分析：辅酶A中的赋形剂葡萄糖酸钙与地塞米松中的磷酸盐发生相互作用，产生磷酸钙沉淀。 建议：将两种药物分别以250ml 5%葡萄糖液稀释，静滴。 含EDTA-2Na附加剂的注射液维生素C注射液与细胞色素C： 前者含金属络合剂EDTA- 2Na ，后者是含铁卟啉的色蛋白，二者配伍，前者可络合后者的铁，而后者的铁又催化前者的分解，结果两者有效量都下降。 含聚山梨酯(polysorbate)的注射液 是复合维生素注射液、麻醉药依托咪酯、抗肿瘤药依托泊苷、多西他赛等的溶剂，其可能与其他注射剂相互作用 例：维生素K1与多巴胺:前者中的polysorbate 80 所含的聚氧 乙烯基可与多巴胺结构中的两个邻酚羟基形成氢键结合， 使多巴胺降效。 水溶性维生素、左氧氟沙星注射液等,这些药物在加入液体内进行输注时应注意避光,建议护士在输注时将输液袋以黑纸或黑布包裹。 需要进行避光保存的药物有：奎尼丁、水杨酸、毒扁豆碱、肾上腺素、去甲肾上腺素、对氨水杨酸钠、板蓝根、穿心莲注射液、普鲁卡因、安络血、安钠咖、焦性没食子酸、灭吐灵、氨茶碱、尼可刹米、山梗菜碱、麻黄碱、心得安、利多卡因、杜冷丁、毛花强心甙（毛化甙 C）、氢化可的松、醋酸可的松、氯丙嗪、依米丁、抗坏血酸、解磷定、硝普钠、硝酸甘油、磺胺类药、噻替派、异戊巴比妥钠、吗啡、复方氨基比林注射液等。 肠外营养药物 血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的药物 易刺激血管引起静脉炎的药物 调节水、电解质及酸碱平衡药物 其他 艾迪注射液要求给药速度开始15 滴/ min ,30 min 后如无不良反应，给药速度控制在50 滴/ min ； 左旋氧氟沙星的滴注时间要求250ml 不少于2 h ； 力能输注时所需的最少时间为7h ； 万古霉素要求输注时间不得少于60min； 临床上应用时应注意滴速的药物有：肠外营养药物、治疗指数窄的药物、易刺激血管的药物、血管活性药物等，如氨基酸类、脂肪乳、氨茶碱、氨基糖苷类抗生素、红霉素、多巴胺、间羟胺等。 临床工作中应根据患者的生理、病理、心理条件和不同的药物选择适宜的输液速度，以减少和避免发生输液反应。 微粒引入： 反复多次针刺橡胶塞及涤纶薄膜，导致碎屑脱落，进入液体，直接成为不溶性微粒；安瓿折断时会产生肉眼看不见的玻璃碎屑，由于安瓿内负压，会将大量玻璃微粒吸入药液。 总 结1、在新药使用前，应认真阅读使用说明书全面了解新药的特性，避免 盲目配伍。2、在不了解其他药液对某药的影响时，可将该药单独使用。3、两种浓度不同的药物配伍时，应先加浓度高的药物至输液瓶中后加 浓度低的药物，以减少发生反应的速度。两种药物混合时，一次只 加一种药物到输液瓶，待混合均匀后液体外观无异常变化再加另一 种药物。4、有色药液应最后加入输液瓶中， 以避免瓶中有细小沉淀不易被发现。5、严格执行注射器单用制度，以避免注射器内残留药液与所配制药物之 间产生配伍反应。6、根据药物性质选