龚厚(上呼吸道感染)2010-10-17.doc

象 州 县 妙 皇 卫 生 院 入院记录（一）科别：内科 住院号：1285姓名：龚 厚 籍 贯：象州年龄：36岁 婚 姻：已婚民族：壮族 职 业：农民性别：男 现 住 址：妙皇乡龚村入院日期：2010-10-17 记录日期：2010-10-17病史陈述者：患者本人 可靠程度:可靠主诉：头晕、头痛，发热、咳嗽三天。现病史：患者自述，三天前因受凉后出现有发热，最高体温为39，伴有畏寒、头晕、头痛，少许咳嗽、咳痰，无咯血，无胸痛、盗汗，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无昏迷或抽搐，无心悸、气短等症。在当地私人诊所治疗无明显好转，为进一步治疗即到我院门诊就诊，门诊拟“上呼吸道感染”收住院。病后精神差，食欲、睡眠欠佳，二便正常。体重无明显变化。既往史：既往体健，无特殊病史，无高血压、冠心病等疾病史；否认糖尿病史；无药物、食物过敏史；无重大手术外伤史；无输血史；预防接种史不详；其它系统回顾无特殊。家族史：家人均体健，无家族性传染病史及遗传病史可查。 体 格 检 查T:39.5 P:85次/分 R:18次/分 BP:120/70mmHg 一般情况:发育正常，营养稍差，体型偏瘦,神志清,自主体位，查体 合作。身高:164cm,体重:51Kg。全身皮肤粘膜:无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣.浅表淋巴结:未触及肿大。头颅五官:外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无 象 州 县 妙 皇 卫 生 院 入院记录（二）科别：内科 住院号：1285溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈部:无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部:胸廓对称，无胸廓扁平及桶状胸。肺部: 双肺呼吸动度正常，双侧语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗,双肺野未闻及显著罗音，未闻及胸膜摩擦音。心脏: 心前区无异常隆起，无异常搏动，未触及震颤，心界不大，心 率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦 音。腹部:平软，未见胃肠型及蠕动波，上腹部轻压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphys征阴性，麦氏点无压痛，腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器:未查。脊柱、四肢:无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。神经系统:腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在，双Barbinski征阴性，双Hoffmann征阴性，Kernig征阴性。 辅助检查 暂缺入院诊断：急性上呼吸道感染。 入院时病例分型:A型 签名： 2010年10月17日 象 州 县 妙 皇 卫 生 院 科别：内科 住院号：1285 病程记录2010-10-17 09:00 患者, 龚厚,男,36岁,因“头晕、头痛，发热、咳嗽三天”于2010-10-17-07:50步行入院。一、患者有如下病史特点:1、患者青年男性,36岁,病程三天。2、患者自述，三天前因受凉后出现有发热，最高体温为39，伴有畏寒、头晕、头痛，少许咳嗽、咳痰，无咯血，无胸痛、盗汗，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无昏迷或抽搐，无心悸、气短等症。在当地私人诊所治疗无明显好转，为进一步治疗即到我院门诊就诊，门诊拟“上呼吸道感染”收住院。病后精神差，食欲、睡眠欠佳，二便正常。体重无明显变化。3、既往史：既往体健，无特殊病史。4、入院查体:T:39.5，P:85次/分，R:18次/，BP:120/70mmHg，神志清, 双肺呼吸动度正常，双侧语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗,双肺野未闻及显著罗音，未闻及胸膜摩擦音。心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphys征阴性，麦氏点无压痛，腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿,病理征未引出。5、入院辅助检查:暂缺。二、初步诊断:急性上呼吸道感染。三、诊断依据:1、患者青年男性,36岁。病程三天；2、头晕、头痛，发热、咳嗽三天；3、既往体健，无特殊病史；4、查体:T:39.5, 双肺呼吸动度正常，双侧语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗,双肺野未闻及显著罗音，未闻及胸膜摩擦音。象 州 县 妙 皇 卫 生 院病程记录科别：内科 住院号：1285四、鉴别诊断:1.流行性感冒：起病急骤，发热较高，全身中毒症状（如全身酸痛、头痛、乏力等）明显，呼吸道局部症状较轻。流行病史、分。泌物病毒分离和血清学检查，有助于鉴别。3.其它：其它肺部疾病日支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、等多种疾病可表现为类似咳嗽咳痰表现，应详细检查，以资鉴别。五、诊疗计划:1.完善相关辅助检查:肝、肾功能检查,血三脂,水电解质,胸部X线，腹部B超检查。2.用头孢唑林钠及阿米卡星抗感染，双黄连等对症治疗。 签名：黄金来综合科主任查房记录2010-10-18 08:30 今日随黄金来主任查房,病史汇报如下:患者,龚厚,男,36岁,因“头晕、头痛，发热、咳嗽三天”于2010-10-17-08:20步行入院。患者有如下病史特点:1.患者壮年男性,36岁，病程短。2. 三天前因受凉后出现有发热，最高体温为39，伴有畏寒、头晕、头痛，少许咳嗽、咳痰，无咯血，无胸痛、盗汗，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无昏迷或抽搐，无心悸、气短等症。在当地私人诊所治疗无明显好转，为进一步治疗即到我院门诊就诊，门诊拟“上呼吸道感染”收住院。病后精神差，食欲、睡眠欠佳，二便正常。体重无明显变化。3.既往体健，无特殊病史；4.入院查体:T:39.5 P:92次/分 R:20次/分，BP:120/70mmHg，神志清,双肺呼吸音稍粗,双肺未闻及罗音，未闻及胸膜摩擦音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphys征阴性，麦氏点无压痛，腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿,病理征未引出。5.入院辅助检查:暂缺。入院辅检回报:血常规: 象 州 县 妙 皇 卫 生 院 病程记录 科别：内科 住院号：1285WBC 7.9109/L，RBC 5.281012/L，HGB 129g/L。尿常规:尿蛋白+2，肝、肾功能检查无异常。黄金来主任分析病情:患者壮年男性,病程短。有寒战高热,咳嗽、咳痰现象。肺部听诊未闻及罗音,尿蛋白+2，考虑“上呼吸道感染，急性肾小球肾炎”可能性大。同时需跟流行性感冒及肺结核等病相鉴别。初步诊断:1.急性上呼吸道感染； 2.急性肾小球肾炎。诊断依据:1、患者壮年男性,36岁，病程短； 2、头晕、头痛，发热、咳嗽三天；3、既往体健，无特殊病史；4、查体:T:39.5, 双肺呼吸动度正常，双侧语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗,双肺野未闻及显著罗音，未闻及胸膜摩擦音5、尿蛋白+2。鉴别诊断:1.流行性感冒：起病急骤，发热较高，全身中毒症状（如全身酸痛、头痛、乏力等）明显，呼吸道局部症状较轻。流行病史、分泌物病毒分离和血清学检查，有助于鉴别。3.其它：其它肺部疾病日支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、等多种疾病可表现为类似咳嗽咳痰表现，应详细检查，以资鉴别。诊疗计划:1.完善相关辅助检查:三大常规及肝肾功能、胸部X线检查，必要时需进行胸部CT检查及痰涂片检查；2.用头孢唑林钠抗炎，利巴韦林抗病毒，对症、支持等治疗。 签名:2010-10-19 9:00今日查房，患者仍有发热，咳嗽、咳痰，头晕，伴有恶心、欲吐，饮食、睡眠尚可，小便无稍减少。查体：T:39 P:92次/分 R:20次/分，BP:120/70mmHg，神清，两肺呼吸音稍粗，双肺未闻及湿罗音，心脏无特殊，余无异常。继续原方案治疗。 签名： 象 州 县 妙 皇 卫 生 院科别：内科 住院号：1285 出院记录姓名：龚 厚 入院日期：2010-10-17 性别：男 出院日期：2010-10-20年龄：36岁 住院天数：2天入院科室：内科 出院科室：内科 入院时情况：患者因“头晕、头痛，发热、咳嗽三天”于2010-10-17-08:20步行入院。既往体健，无特殊病史；入院查体：T:39.5，神清，双肺呼吸音稍粗,双肺野未闻及干湿性罗音。心脏听诊无特殊，腹部无异常，N-S(-)。 入院诊断：急性上呼吸道感染。 住院诊疗经过：入院完善检查：Blood Rt：WBC 7.9109/L，RBC 5.281012/L，HGB 129g/L。尿常规:尿蛋白+2，肝、肾功能