经阴道子宫次全切除术71例临床分析.doc

【关键词】 子宫次全切除术;经阴道子宫次全切除术子宫次全切除术保留宫颈，对盆底结构干扰小，对手术后患者生活质量影响小，因此被许多年轻患者接受。而经阴道次全子宫切除术具有创伤小、恢复快、体表无瘢痕且手术费用低、住院时间短等优点，在微创概念被广泛接受。阴式次全子宫切除术已逐渐取代传统腹式次全子宫切除术。我院2005年1月2010年6月实施了71例经阴道子宫次全切除术，取得了良好的效果，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料2006年1月至2010年6月我院行经阴道子宫次全切除术治疗者共71例，年龄在3244岁之间，平均年龄39.5岁，其中子宫肌瘤46例，子宫腺肌症22例，功能失调性子宫出血保守治疗无效3例，妇检：子宫大小最大如孕12+周左右，活动度好，无明显粘连，宫颈光滑，无肥大，无糜烂，B超检查结合病史诊断明确，术前常规行宫颈液基细胞学检查，HPV，阴道镜检查排除宫颈恶性病变，宫腔镜、诊断性刮宫术、子宫内膜病理学检查排除子宫内膜恶性病变，患者要求保留宫颈,而且依从性好，同意术后坚持至少一年妇检一次。1.2 方法1.2.1 术前准备常规行阴道分泌物检查、PCR支原体、衣原体检查，若有炎症对症治疗消除阴道炎，术前3天行阴道准备、阴道冲洗及上药。手术最佳时间为患者月经干净后37天，一般不超过月经干净15天，诊断明确，术前了解患者的肌瘤部位，子宫前后位、活动度，有无盆腹腔手术史，盆腔粘连情况，术前常规行肠道准备。1.2.2 手术方法：腰硬联合麻醉成功后，取膀胱截石位，常规消毒外阴阴道，丝线缝合固定小阴唇，阴道拉钩暴露宫颈，用皮钳夹持宫颈向外牵拉，环切宫颈阴道交界处粘膜，锐性加顿性分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙，于腹膜返折处剪开子宫前后腹膜，分别用4号丝线标记。根据子宫前后位置，用两把布巾钳交替从子宫体部至底部钳夹子宫，将子宫底部翻出至阴道，将宫颈处口翻入盆腔，如前子宫、平位子宫或肌瘤位于前壁则从子宫前方翻出，如为后位子宫、肌瘤位于后壁则从子宫后方翻出，使宫颈翻入盆腔。子宫肌瘤如若瘤体较大，无法向外翻出子宫底部者，可先剥除肌瘤，缩小子宫;若肌瘤较大，剥除困难，可将宫体或宫底部作楔形切除，以利于瘤体剥除;腺肌症和功能性子宫出血患者，若宫体较大，无法向外翻出子宫底部者，可在宫颈与子宫峡部交界处切开子宫，并将增大的子宫切成数块，取出一部分，子宫缩小后再翻出。在直视下分别断扎子宫圆韧带、输卵管卵巢因有韧带和子宫血管。在子宫峡部与宫颈交界处环形切除子宫体部，00号可吸收线间断缝合肌层，再连续缝合浆肌层，7号丝线分别将附件断端固定于宫颈断端两侧。用4号丝线连续缝合膀胱宫颈返折腹膜和直肠宫颈返折腹膜，将宫颈置于腹膜外，再用00号可吸收线连续缝合宫颈阴道交界处切开的粘膜。于阴道内放置碘伏纱布，24小时后取出，留置尿管24小时。2 结 果2.1 术中情况71例患者手术均获成功，手术平均时间为75分钟，平均出血115ml，无一例出现膀胱及输卵管损伤等并发症。2.2 术后情况术后疼痛较轻，其中5例患者术后给予镇痛汞，7例术后予以肌注曲马多止痛，其余患者疼痛轻微无须处理。平均1.5天下床活动,肛门排气时间2248小时,术后平均输液5天,1周后出院,无一例出血膀胱、输卵管、直肠损伤，无并发症。2.3 术后随访术后3月、半年、1年随访。术后3月随访患者阴道粘膜愈合良好，无明显疤痕，无术后疼痛。半年随访患者性生活满意，无性交疼痛。术后1年随访，有2例患者查TCT提示鳞状上皮内低度病变，宫颈活检示宫颈CIN 级予以行宫颈切除术，2例因患宫颈轻度糜烂，予以LEEP刀治疗后痊愈。3 讨 论3.1 体会(1)术前评估：选择病例，准备评估盆腔术前情况、子宫大小、活动度、阴道松驰度、全身情况、能否耐受麻醉等非常重要，患者有盆腔手术史不是绝对禁忌，关键是盆腔是否存在严重粘连。盆腔炎及子宫内膜异位症导致盆腔严重粘连者不宜行阴式手术1。子宫应为良性病变，体积应小于孕12周，活动度好，全身情况不能耐受硬膜外麻醉者，可选择全身麻醉气管插，本院71例患者术前均经过认真评估，符合以上要求，确保手术的顺利完成。(2)术中：术者需熟练掌握盆底解剖和生理结构，与助手熟练配合，阴道粘膜切口不宜过高或过低，否则易损伤膀胱或误入宫颈肌层2，术中情况与术前前估计差异过大、进腹困难可中转开腹，不必勉强。术中需止血彻底，术毕阴道内填塞纱布压迫止血，24小时后取出。术中双侧附件断端可缝于相应宫颈断端旁，可预防宫颈断端脱垂3。(3)术后情况：71例患者均未发现明显阴道出血，肠蠕动恢复时间平均2248小时，术后住院时间68天。与其它阴式手术一样，由于手术野小，操作困难，易发生膀胱、输卵管、直肠等临近脏哭泣的损伤及出血感染等其它并发症，因此要严格掌握手术适应证。3.2 优点阴式手术操作主要是经膀胱宫颈间隙进入盆腔完成子宫次全切除，充分利用了人体生理通道进行，保留了正常的宫颈及骶、主韧带，保留了盆底组织结构和功能。术后疼痛轻，腹壁无疤痕等特点符合微创原则，同时对有卵巢囊肿、阴道前后壁膨出者可一并处理，手术效果良好、操作步骤简单，避免切割缝合腹壁，减少手术时间及术中出血，降低了手术并发症。手术难度、风险不大，易于掌握，只需熟悉阴式手术进腹路径，具有开腹子宫切除术既可操作。宫颈具有分泌粘液功能，对保持宫颈，阴道的酸碱度，防止局部感染有良好的作用4;其次，女性的第二性征关键在于卵巢，卵巢提供的雌激素可维持女性的第二性征，保护心血管，减少骨质流失，并可提高性交时阴道的润滑度，保持妇女的青春活力。卵巢血液供应的50%70%来自子宫动脉的卵巢支，切除子宫后卵巢的血供减少继而卵巢内分泌功能受一定影响，雌激素分泌减少。本院经阴式子宫次全切除术因完整保留了卵巢的血供，并在子宫峡部上方12cm处楔形切除子宫体，切除峡部的内膜组织，保留峡部的部分肌层及浆膜组织，保留宫颈的内膜组织，既保留子宫颈，又去除病灶，在心理上也获得了安慰，减少因子宫切除而产生的心理障碍症状的发生，满足了患者既要求治病又保留子宫的要求，对患者的内分泌影响降至最低。综上所述，无论从微创角度还是从患者内分泌角度，经阴道子宫次全切除术有良好的前景，其疗效可靠，创伤小，恢复快，易于接受，随着社会的进步，妇女也越来越重视自己的生活质量，要求在治愈疾病的同时，尽量减少损伤。对子宫良性病变经阴道子宫次全切除术值得临床医师推广。【参考文献】1 陈春林, 张随学. 在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. /yxyy/main/index.php.2011(04) 2 徐玉静,欧阳振波,刘萍,陈春林. 磁共振成像在子宫肌瘤动脉栓塞术中的应用价值J. 中国实用妇科与产科杂志. 2011(04) 3 方驰华,苏仲和. 数字医学技术在胰腺肿瘤诊断和可切除性评估中的研究J. 实用医学杂志. /xyfm/class/. 2010(10) 4 欧阳振波,刘萍,余艳红. 女性骨盆研究进展及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. /chuanmei/class/.2010(02) 5 刘萍,余艳红,陈春林,欧阳振波,宋小磊,王宏琢,昌仁民,王建平. CT扫描计算机三维重建女性骨盆的研究方法和应用J. 中国实用妇科与产科杂志. 2010(01) 6 欧阳振波,张随学,刘萍,陈春林,唐雷,李泽宇,黄睿,钟光明,梁波,全显跃,刘畅,钟世镇. 宫颈癌子宫动脉血管网模型的构建及其三维可视化研究J. 中国临床解剖学杂志. 2009(06) 7 吴龙,周义军,高劲松,孙建永,李玉飞,马俊,金科. 女性盆腔的MRI三维重建J. 第四军医大学学报. /qikan/class/. 2009(12) 8 张绍祥. 数字化人体与数字医学的研究概况及发展趋势J. 第三军医大学学报. /.2009(01) 9 高成杰, 张随学,裴强,徐达传. 成人盆腔血管多层螺旋CT三维重建初步研究J. 中国临床解剖学杂志. 2006(01) 10 单锦露,张绍祥,刘正津,谭立文,林支付,唐泽圣. 中国数字化可视人女性盆腔的计算机三维重建J. 解剖学杂志. 2005(03) 11 续靖宁,邓晓红. 子痫前期患者血清游离脂肪酸浓度测定的临床意义J. 右江医学. 2009(02) 12 刘增佑,朱艳宾,王淼,崔艳双, 张随学,胡群英. 巨噬细胞集落刺激因子与妊娠期高血压疾病相关性的初步探讨J. 中国妇幼保健. 2010(31) 13 佟艳,张晶,钱荣华,李蕊. 血清钙水平与妊娠期高血压疾病的关系分析J. 河北医药. /news/class/.2010(24) 14 林丽珍,杨茵. 妊娠期高血压疾病的临床预测研究进展J. 中国优生与遗传杂志. 2010(11) 15 狄海红. 妊娠期高血压疾病子痫前期对胎儿的影响J. 临床医学. 2011(09) 16 张随学,杨彦,杨伟文. 可溶性细胞间粘附分子-1在妊娠期高血压疾病中的作用J. 中国妇幼保健. /news/class/. 2007(09) 17 马丽,叶新红,张文静. 311例妊娠期高血压临床分析J. 河南科技大学学报(医学版). 2008(04) 18 冯妍,刘蒙娜,赵兰娣. 褪