腹内疝的诊疗及预防.doc

【关键词】 腹内疝 诊疗 预防体内某个脏器或组织离开正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部分即称为疝(hernia)。腹内疝(internal abdominal hernia)是指腹内脏器或组织(特别是小肠)，进入腹膜腔的正常或异常孔道的腹部疾患，是急腹症的重要病因之一1。由于腹内疝起病急，术前诊断率低，容易造成肠坏死等并发症，因此应重视腹内疝的诊断治疗及预防的研究。1腹内疝的分类根据发生原因腹内疝可分为先天性和后天性两类。先天性腹内疝是指因胚胎发育过程中肠管旋转或腹膜附着异常等先天性因素致腹膜隐窝大而深，腹膜、网膜或肠系膜存在缺损，或Winslow孔过大，肠管经此疝入2，而形成的腹内疝，如十二指肠旁疝、Winslow孔疝、部分乙状结肠周围疝、部分盲肠周围疝、部分经肠系膜疝等。后天性腹内疝是指因后天因素如手术、外伤、炎症等所致腹膜或肠系膜的孔隙异常，肠管可经此疝入，形成腹内疝，如部分经肠系膜疝、吻合口后疝、部分乙状结肠周围疝和部分盲肠周围疝等。按有无疝囊腹内疝分成真疝和假疝两种。真疝是指脏器或组织疝入另一个腹膜囊隐窝，具有疝囊;假疝是指网膜或肠系膜存在裂孔，或因手术、创伤等形成异常孔隙，肠管疝入，不具有疝囊。先天性腹内疝中肠管经大网膜、肠系膜裂孔疝入的为先天性腹内假疝，其余为先天性腹内真疝，而后天性腹内疝均为假疝。依据发生部位分类，腹内疝可分为十二指肠旁疝、盲肠周围疝、Winslow孔疝、经肠系膜疝、乙状结肠周围疝、吻合口后方疝等，其中发生最多的为十二指肠旁疝，占腹内疝的53%，其次是盲肠周围疝(约13%)，Winslow孔疝(约8%)3。另外还有经网膜疝及发生在盆腔的膀胱上疝、经子宫阔韧带疝、Douglas疝等4。2腹内疝的诊断2.1腹内疝的诊断腹内疝的临床表现主要为腹痛、腹胀、恶心、呕吐，呕吐后腹痛不缓解;腹部可见肠型、蠕动波，不对称腹部膨隆，可闻及气过水声，可触及腊肠状或压痛性包块;腹痛伴有局限或全腹膜炎体征。Martin等3研究表明禁食或卧位可缓解疼痛，进食或站立可以加剧疼痛。患者有上述临床表现时，结合病史，应考虑腹内疝;若触及有压痛及腹部包块更有助于诊断。腹部平片、腹部CT、B超等影像学检查均有助于腹内疝的诊断。术前诊断腹内疝比较困难，其诊断率仅13.4%5。造成诊断困难的原因有：1)腹内疝的发病率较低，在临床上并不多见;2)早期腹内疝和先天性腹内疝发病具有隐匿性;3)腹内疝缺乏特异性的临床表现;4)对病情和体征的变化观察不够细致。由于腹内疝多表现为肠梗阻症状，临床上作出肠梗阻的诊断后，若无腹膜炎表现，往往予以保守治疗，而对患者的体征变化和病情不缓解的原因未作仔细分析。2.2腹内疝的影像学特点2.2.1腹内疝X线表现腹部立位X线平片多次检查均显示同一部位孤立肠袢积气、积液影提示可能为腹内疝6。不同部位的腹内疝有其各自的特点。左侧十二指肠旁疝胃肠道造影表现为左上腹十二指肠升段左侧的小肠肠袢聚集成团，可致远端横结肠、十二指肠空肠曲向下移位，压迫胃后壁使其呈锯齿状4。右侧十二指肠旁疝胃肠道造影显示位于十二指肠降段后下方的由小肠肠管聚集而成的较大且固定的卵圆形团块2。经肠系膜疝X线平片表现为肠梗阻，右中腹多见7。Winslow孔疝X线平片的典型表现是上腹胃后内方有聚集的局限性含气肠袢，伴小肠梗阻8;胃肠道造影可显示梗阻点位于右上腹，并可见疝内容物压迫胃及十二指肠球部、降部向前方移位。若盲肠、升结肠疝入，则正常位置不再显示，疝入的盲肠可发生扭转。2.2.2腹内疝CT表现腹内疝CT主要表现为肠袢异常聚集和包裹，系膜血管牵拉、聚集与充盈，肠系膜血管干移位，小肠梗阻等9-10。十二指肠旁疝CT呈现囊袋样肿块征、占位征、肠系膜血管异常征、小肠梗阻征，继发改变征(内疝伴肠绞窄可见“靶征”、“鸟喙征”、腹水等，肠扭转时出现“漩涡征”)9-11。经肠系膜疝的CT表现为占位征、肠系膜血管异常征、小肠梗阻征，继发改变征(更易出现肠扭转和肠绞窄的征象)9，11-12。与十二指肠旁疝不同的是，经肠系膜疝没有疝囊，仅表现为紧邻腹前壁小肠袢聚集，无囊袋样肿块，且部位也多变，大多数CT断面上，小肠袢前方无大网膜。Winslow孔疝的内容物可包括全部小肠、末段回肠和盲肠、横结肠或胆囊，CT表现为囊袋样肿块征及占位征、Winslow孔改变及继发性改变9，11-12。2.2.3腹内疝的B超表现当腹内疝导致肠梗阻时，B型超声呈小肠梗阻表现，表现为肠管扩张，蠕动增强;扩张和非扩张肠管间有过渡区;小肠堆积成团并受压。这种表现出现在过渡区肠管的远端一侧，如位于十二指肠旁疝的左侧和盲肠旁疝的右侧。故在怀疑由腹内疝所致的肠梗阻时，B超检查应注意早期腹内疝之特征性表现，即扩张肠管周围的以中外层为主的肠壁增厚，或多层平行线样结构和折返盲端13。2.2.4其他影像学检查血管造影可用于腹内疝的诊断，尤其是十二指肠旁疝，其优点是发现异常的血管解剖;但是由于血管造影检查的侵袭性和其并发症的原因，很少作为首选的诊断方式1。另外也有学者提出腹腔镜可作为诊断腹内疝的方法，同时可以作为治疗腹内疝的手段14。3腹内疝的治疗由于腹内疝容易导致肠绞窄和肠坏死，因此，一经确诊，应尽早进行手术治疗。对疑似腹内疝存在的情况下，也应积极手术治疗。我们认为符合下列情况时应尽早手术：1)既往有腹部手术史;2)突然起病，腹痛剧烈，但体征较轻，症状体征不相符;3)短期保守治疗腹痛症状缓解不明显;4)诊断性腹部穿刺抽出淡红色液体。腹内疝的手术治疗需要根据不同具体病因，进行相应的操作，以减少其再次发生的可能。术中若疝内容物还纳困难，可考虑行肠减压降低疝入肠管张力。手术时在原位寻找肠管扩张和狭窄交界处有助于发现较小的疝孔和隐窝。在已经出现肠坏死的情况下，应仔细对交界处的肠管活性进行甄别，确保所留肠管的活性。保留的肠管应按照自然位置理顺后覆盖大网膜。对于十二指肠旁疝这类先天性疝，其疝环处多有重要血管走行，分离时需注意切勿损伤。4腹内疝的预防先天性腹内疝是胚胎发育过程中的因素造成的，无法预防。但后天性腹内疝多因医源性创伤造成，是可以预防的。造成后天性腹内疝的原因主要有：1)术后腹腔粘连形成裂隙，腹部手术后腹膜、肠系膜、网膜、肠管间容易发生粘连，可以形成裂隙，一旦肠管进入，即可形成腹内疝。2)术后遗留裂隙，如胃空肠吻合术后，上提的空肠袢与后腹膜间形成间隙，输入袢过长、残胃过多、结肠前胃空肠吻合、横结肠系膜裂孔未封闭或缝合线间过宽致系膜裂孔过大;肠吻合后形成的肠系膜间隙未及时关闭;盆底腹膜缝合时张力过大，或缝针间距过大;肠造瘘术后肠系膜和侧腹膜之间遗留孔隙。预防后天性腹内疝的形成需在术前、术中及术后采取措施。1)术中手术部位的创面、脏器不宜长时间暴露于腹腔外，应以湿棉垫保护覆盖。2)创面缝闭光滑，不留孔隙;关闭所有人为形成的腹膜、肠系膜、网膜以及三者之间的较小缝隙;较大缝隙无法关闭或关闭张力较大者最好完全敞开。在胃大部切除术中，应该尽量切除足够的胃组织，缩小吻合口后的间隙，减少小肠嵌入的机会。结直肠手术时，要关闭肠造瘘后肠系膜和侧腹膜间的空隙。3)吻合口缝合要确保无张力。胃大部切除术中，输入袢在保证吻合口无张力的情况下尽可能的短，输出袢要低于输入袢，吻合口后的肠道需妥帖、平整。直结肠手术时应避免盆底腹膜缝合时张力过大。4)完善术前准备和术后各种有效的处理，保证胃肠减压通畅，胃肠手术后短时间内严禁暴饮暴食和负重。(5)避免术后长时间卧床，尽早下地活动对预防腹内疝有重要作用15-16。5结语腹内疝发病率及术前确诊率低，大多于术中明确诊断。加深对腹内疝临床特征及影像学表现的认识，是提高腹内疝术前诊断的关键。由于腹内疝引起的急性肠梗阻容易导致肠管绞窄和坏死，因此一经确诊，应尽早进行手术治疗。后天性腹内疝多为医源性创伤造成，腹部手术前后应采取相应措施进行预防，以减少其发生率。【参考文献】1 陈春林, 张随学. 在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. /yxyy/main/index.php.2011(04) 2 徐玉静,欧阳振波,刘萍,陈春林. 磁共振成像在子宫肌瘤动脉栓塞术中的应用价值J. 中国实用妇科与产科杂志. 2011(04) 3 方驰华,苏仲和. 数字医学技术在胰腺肿瘤诊断和可切除性评估中的研究J. 实用医学杂志. /xyfm/class/. 2010(10) 4 欧阳振波,刘萍,余艳红. 女性骨盆研究进展及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. /chuanmei/class/.2010(02) 5 刘萍,余艳红,陈春林,欧阳振波,宋小磊,王宏琢,昌仁民,王建平. CT扫描计算机三维重建女性骨盆的研究方法和应用J. 中国实用妇科与产科杂志. 2010(01) 6 欧阳振波,张随学,刘萍,陈春林,唐雷,李泽宇,黄睿,钟光明,梁波,全显跃,刘畅,钟世镇. 宫颈癌子宫动脉血管网模型的构建及其三维可视化研究J. 中国临床解剖学杂志. 2009(06) 7 吴龙,周义军,高劲松,孙建永,李玉飞,马俊,金科. 女性盆腔的MRI三维重建J. 第四军医大学学报. /qikan/class/. 2009(12) 8 张绍祥. 数字化人体与数字医学的研究概况及发展趋势J. 第三军医大学学报. /.2009(01) 9 高成杰, 张随学,裴强,徐达传. 成人盆腔血管多层螺旋CT三维重建初步研究J. 中国临床解剖学杂志. 2006(01) 10 单锦露,张绍祥,刘正津,谭立文,林支付,唐泽圣. 中国数字化可视人女性盆腔的计算机三维重建J. 解剖学杂志. 2005(03) 11 续靖宁,邓晓红. 子痫前期患者血清游离脂肪酸浓度测定的临床意义J. 右江医学. 2009(02) 12 刘增佑,朱艳宾,王淼,崔艳双, 张随学,胡群英. 巨噬细胞集落刺激因子与妊娠期高血压疾病相关性的初步探讨J. 中国妇幼保健. 2010(31) 13 佟艳,张晶,钱荣华,李蕊. 血清钙水平与妊娠期高血压疾病的关系分析J. 河北医药. /news/class/.2010(24) 14 林丽珍,杨茵. 妊娠期高血压疾病的临床预测研究进展J. 中国优生与遗传杂志. 2010(11) 15 狄海红. 妊娠期高血压疾病子痫前期对胎儿的影响J. 临床医学. 2011(09) 16 张随学,杨彦,杨伟文. 可溶性细胞间粘附分子-1在妊娠期高血压疾病中的作用J. 中国妇幼保健. /news/class/. 2007(09) 17 马丽,叶新红,张文静. 311例妊娠期高血压临床分析J