顽固性高血压.ppt

顽固性高血压 定义 顽固性高血压指 使用三种以上合适剂量降压药联合治疗 血压仍未达到目标水平 使用四种或四种以上降压药后血压达标也应考虑为顽固性高血压 常见原因 假性难治性高血压1 原因 由血压测量错误 白大衣现象或治疗依从性差导致 2 以下情况应考虑假性高血压 血压明显升高而无靶器官损害 降压治疗后在无血压过度下降时产生明显头晕 乏力等低血压症状 肱动脉处有钙化证据 肱动脉血压高于下肢动脉血压 重度单纯收缩期高血压 常见原因 生活方式未获得有效改善比如体重 食盐摄入未得到有效控制 过量饮酒 未戒烟等导致血压难以控制 降压治疗方案不合理采用不合理联用治疗方案 采用了对某些患者有明显不良反应的降压药 导致无法增加剂量提高疗效和依从性 多种药物联用方案里未包括利尿剂 常见原因 其他药物干扰降压作用 常见原因 容量超负荷1 钠摄入过多抵消降压药作用 2 肥胖 糖尿病 肾脏损害和慢性肾功能不全时有容量超负荷 3 联合治疗后血压控制不佳时 常发现未使用利尿剂 或利尿剂选择和剂量不合理 胰岛素抵抗 是肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要原因 可联用胰岛素增敏剂 肥胖者减肥5kg可显著降压 继发性高血压 预测因素 高龄 收缩压高 左心室肥厚 肥胖和糖尿病均是难治性高血压预测因素 慢性肾病 定义为肌酐 133umol l 是难治性高血压最强预测因素 生活方式的改变1 减轻体重 2 限制食盐的摄入 3 控制饮酒 4 增加体力活动 5 摄入高纤维 低脂肪的食物 治疗1 治疗继发性高血压病的原发病1 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 建议持续正压通气 2 肾动脉狭窄 药物难以控制者多采用肾动脉血管成形术 治疗2 停用干扰药物 若停用困难 尽量减小剂量 并严密监测血压 利尿剂治疗 难治性高血压患者多存在不恰当的血容量增加 因此利尿剂很关键 多采用长效噻嗪类利尿剂 联合治疗 三药联合建议ACEI ARB CCB 噻嗪类利尿剂 盐皮质激素受体拮抗剂MRA 多指螺内酯和阿米洛利 需防止高钾血症 治疗3 高血压危象 高血压急症指 血压严重升高 180 120mmHg 并伴有靶器官进行性损害的临床表现 包括高血压脑病 颅内出血 急性心梗 急性左心衰伴肺水肿 不稳定性心绞痛 主动脉夹层等 并包括原有脏器功能损害的基础上 血压急性升高 从而使脏器功能进一步损害的临床情况 高血压急症 高血压亚急症指 血压显著升高 但不伴靶器官损害的临床情况 并包括因急诊应急情况下出现血压明显增高 而未发生脏器功能损害的情况 区别高血压急症与高血压亚急症的关键依据是否有靶器官损害 血压升高程度不作为确定高血压急症的重点 高血压亚急症 当患者SBP 220mmHg和 或DBP 140mmHg 无论有无脏器功能损害的症状均应视为高血压急症 妊娠期妇女或某些肾小球肾炎患者 特别是儿童 血压升高不显著 但危害极大 也应视为高血压急症 某些患者既往血压显著增高 已造成相应靶器官损害 就诊时SBP 210 240mmHg和 或SBP 120 130mmHg 但已明确并发急性肺水肿 主动脉夹层 心梗或脑血管意外者 即使血压为中度升高 也应视为高血压急症 特殊情况 临床表现 临床表现 病情评估 病因 诱因 组织 脏器 系统受损程度及状况 血压监测情况 降压治疗第一目标 要在给予降压治疗的1h内使平均动脉压迅速下降 但不超过降压治疗前血压的25 降压治疗第二目标 在给予降压治疗后的2 6h将血压降至约160 100 110 mmHg 降压治