霍乱病理课件.ppt

霍乱 东方医院传染病学教研室孙利红 概述 霍乱 Cholera 是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病为国际检疫传染病 我国法定管理传染病种的甲类传染病轻者仅有轻度腹泻 重者剧烈泻吐大量米泔水样物 并引起严重脱水 酸碱失衡 周围循环衰竭及急性肾功能衰竭 病原学 二 培养特性 普通培养基中生长良好在碱性环境中生长繁殖快增菌培养用碱性 PH8 0 9 0 蛋白胨水 三 抗原结构 鞭毛 H 抗原不耐热 无群和型特异性菌体 O 抗原耐热 有群和型特异性 四 分类 据O抗原的不同分为200个以上血清群O1群霍乱弧菌为霍乱主要致病菌生物型古典生物性型 埃尔托生物型血清型稻叶型 AC 小川型 AB 彦岛型 ABC 目前我国以埃尔托生物型 小川型为主 不典型O1群霍乱弧菌非O1群霍乱弧菌已从O2编排至O200以上血清型 其中的O139霍乱弧菌具有致病性 O139群 有荚膜 为特异性抗原层并有增强致病性作用CT 霍乱肠毒素 与O1群相同在水体中较O1群有更强的生存能力与O1群无交叉免疫 五 抵抗力 古典生物型对外环境抵抗力较弱 埃尔托生物型抵抗力较强对热 干燥 日光 化学消毒剂和酸均很敏感 耐低温 耐碱湿热55 10分钟 100 1 2分钟 水中含0 5ppm氯 15分钟可被杀死在正常胃酸中仅生存4分钟 六 毒素 内毒素是制作菌苗的主要成分外毒素即霍乱肠毒素主要致病物质 可刺激机体产生中和抗体 流行病学 古典生物型疫源地 印度恒河三角洲埃尔托生物型疫源地 印尼苏拉威西岛1817年来全球共发生七次世界性大流行1992年10月始出现O139霍乱 目前主要在亚州流行 一 传染源 患者和带菌者典型患者是重要传染源轻型患者和无症状感染者作为传染源的意义更大 二 传播途径 粪 口途径传播经水传播最为重要 易引起局部暴发流行 三 人群易感性 人群普遍易感感染后是否发病取决于病原菌的数量 机体特异和非特异性免疫力病后可获一定的免疫力 新疫区成人老疫区儿童发病率高 四 流行特征 霍乱全年均可发病我国流行高峰多在7 10月流行形式暴发 迁延散发常先发生于沿海及水网地区 然后借水路 陆路 空中交通传播 引起大流行 发病机制与病理 正常的胃酸对霍乱弧菌有杀灭作用胃酸低下或弧菌量大时 未被杀死的进入小肠靠鞭毛运动 粘附于上皮细胞刷状缘的微绒毛上 并在这里大量繁殖和死亡在繁殖和死亡的过程中产生强烈的外毒素 霍乱肠毒素 肠毒素由A B两个亚单位组成B亚单位与肠粘膜上皮细胞膜受体结合后 A亚单位穿过细胞膜激活腺苷酸环化酶 使三磷酸腺苷变成环磷酸腺苷cAMP促使细胞分泌功能增强 大量分泌水及电解质 抑制肠微绒毛对钠离子的吸收并主动分泌氯化物 导致水及电解质大量丧失 霍乱的所有临床表现和生化异常都是由于肠毒素引起等渗液体的大量丧失造成的可引起血液浓缩 低血容量性休克 水电解质紊乱 代谢性酸中毒由于胆汁分泌减少及肠液分泌量大使严重者出现米泔水样排泄物 霍乱弧菌的内毒素具有弧菌O抗原的特异性 与霍乱发病关系不大霍乱病理改变常甚轻微 多为功能性改变死亡病人的主要病理改变为严重脱水现象 临床表现 古典生物型与O139霍乱弧菌引起的症状较重 埃尔托型所致者轻型及无症状者多受感染的多 出现临床症状的少 轻型病例多 典型病例少潜伏期1 3天 短者数小时 长者7天大多突然起病 少数发病前1 2天有前驱症状 一 典型临床分期 1 泻吐期 2 脱水期 3 恢复期 治疗及时 治疗不及时 严重并发症 脱水 电解质紊乱及周围循环衰竭 水电解质大量丢失 死亡 二 临床分型 中毒型又称干性霍乱 暴发型 甚为罕见 起病急骤 不待出现泻吐症状即可因周围循环衰竭而死亡 三 并发症 急性肾衰最常见的严重并发症和死因其它急性肺水肿 低钾血症 孕妇流产等 实验室检查 一 血液检查红细胞和血红蛋白增高 白细胞计数 10 20 109 L或更高血清钾 钠 氯和碳酸氢根离子降低 血PH下降 尿素氮增加 二 尿液检查可有蛋白 红白细胞及管型 尿比重可增加 三 粪便常规检查外观稀便 稀水样便或米泔水样便镜下多无红白细胞 四 细菌学检查 一 悬滴检查 动力试验 二 制动试验阳性 如动力试验阳性 制动试验阳性可做出初步诊断HL MPG 三 PCR检测 五 血清学检查抗菌抗体于病后3 5天出现 血清滴度在第8 21天达高峰 病后3周开始下降取病后1 3天及15 20天双份血清如抗体滴度呈4倍以上升高即有诊断意义且受疫苗的影响不大 诊断与鉴别诊断 诊断标准 带菌者 无霍乱临床表现 但粪便或肛拭子细菌培养检出O1群或 和O139群霍乱弧菌者疑似病例 下列任一类病例均为疑似病例 与霍乱病人或带菌者有密切接触史或共同暴露史 临床表现为轻型病例 临床表现为轻型病例或中毒型病例 并粪便 呕吐物或肛拭子标本霍乱毒素基因PCR检测阳性或粪便 呕吐物或肛拭子标本霍乱弧菌快速辅助检测试验阳性 中 重型病例 诊断标准 临床诊断病例 符合下列任一类病例均为临床诊断病例 临床表现为轻 中 重型或中毒型病例 并在腹泻病患者日常生活用品或家居环境中检出O1群或 和O139群霍乱弧菌 在一起确认的霍乱暴发疫情中 暴露人群中临床表现为轻 中 重型或中毒型病例实验室确诊病例 临床病人并粪便 呕吐物或肛拭子细菌培养分离到O1群或 和O139群霍乱弧菌 在疫源检索中 粪便培养检出O1群或O139群霍乱弧菌前后各5天内有腹泻症状者 治疗 一 一般处理 患者应严密隔离至症状消失6天后 粪便培养致病菌连续3次阴性为止对患者吐泻物及食具等彻底消毒予流质饮食 剧烈呕吐者禁食 恢复期逐渐增加饮食重症患者注意保暖 给氧 监测生命体征 二 补液疗法 合理的补液是治疗本病的关键补液的原则是 早期 快速 足量 先盐后糖 先快后慢 纠酸补钙 见尿补钾 静脉补液法 适于重度脱水 不能口服的中度及极少数轻度脱水病人5 4 1溶液 每升液体含氯化钠5g 碳酸氢钠4g和氯化钾1g 另加50 葡萄糖20ml 与患者丧失电解质浓度相似24小时总入量按轻 中 重分别给3000 4000ml 4000 8000ml 8000 12000ml小儿补液量按年龄 体重计算快速输液过程中应防发生心功能不全和肺水肿 口服补液法 轻 中 重型脱水患者均适合口服补液盐 ORS 配方 葡萄糖20g 氯化钠3 5g 枸橼酸钠2 9g 或碳酸氢钠2 5g 和氯化钾1 5g 溶于1000ml可饮用水内成人初4 6小时每小时服700ml 后每6小时口服量为前一个6小时出液量的1 5倍计算重型 婴幼儿及老年患者则先行静脉补液 待病情好转或呕吐缓解后再改为口服补液 三 抗菌治疗 可缩短病程 减少腹泻量 缩短排菌时间 但不能替代补液首选氟哌酸等氟喹诺酮类 氟哌酸 400mgBid 也可酌选多西环素 200mgBid 等 四 对症治疗 纠正酸中毒纠正低血钾纠正休克和心力衰竭抗肠毒素治疗 氯丙嗪对小肠上皮细胞的腺苷环化酶有抑制作用 能减轻腹泻 黄连素亦有抑制肠毒素和具有抗菌作用肌肉痉挛可予局部热敷 按摩 或针刺等 注意钠盐 钙剂的补充 五 出院标准 症状消失后大便培养每日一次 停药后连续3次阴性无培养条件者自发病之日起住院隔离不得少于7天慢性带菌者治疗后大便培养连续7天阴性 或胆汁培养每周一次连续2次阴性 可解除隔离 但尚需进行流行病学追踪 预防 一 经常性预防措施 1 做好疫情监测 加强疫情报告2 设置肠道门诊 加强检索 做到早发现早处理可疑病人3 改善环境卫生 搞好 三管一灭 4 做好宣传 教育及培训5 做好国境 交通卫生检疫 二 发生疫情时的紧急措施 1 核定诊断 隔离治疗和抢救病人 做好消毒工作2 以最快的方式逐级做好疫情报告3 按照 早 时间早 小 范围小 严 措施严 实 落在实处 四字方针做好疫点处理 4 做好疫区管理 对疫点外接触者进行登记管理 防止续发和向外传播5 进行流行病学调查6 据疫情发展情况决定周围地区的联防及交通检疫 三 提高