急诊常考问答题以及常见病例分析.doc

哮喘（195页）哮喘严重程度分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗常无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/分辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱乃至无脉率120次/分120次/分或脉率变慢不规则奇脉无，25mmHg无，提示呼吸机疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%-80%60%或100L/min或作用时间2hPaO2（吸空气）正常60-80mmHg60mmHgPaCO245mmHgSaO2（吸空气）95%91%-95%90%PH/降低降低肺栓塞203页病例分析患者，女，24岁，1周前坐车回家，从车上跳下后突然觉得呼吸困难、心悸、气促，家人发现其面色苍白、口唇发绀，立即送往医院。患者无发热、无关节肌肉疼痛，无咳嗽咯血，无恶心呕吐。就近治疗，立即做心电图、胸片、肝胆超声、心肌酶谱轻度升高，胸片未见异常。留院观察中，患者右季肋部剧烈疼痛，深呼吸加重。治疗观察一周，病情未见好转转我院。既往史，个人史，家族史无殊。婚育史：16 5/（28-30） 2008.9.25；未婚 0-0-1-0，2年前人流，恢复良好查体：T 37，P 110次/L，BP 90/60mmHg，R 30次/分。面色苍白、冷汗、口唇发绀。双肺叩诊清音，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音，心律齐，肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂。 为明确诊断所需要的检查：心电图：、aVF导联的ST段下移，T波低平，呈广泛心肌缺血的表现；2、胸片：上腔静脉略宽；3、心超：无殊4、CT：急诊CT未发现异常5、血气分析：pH 7.42，PaO2，58mmHg，PaCO2，23mmHg SBE -3.0mmol/L6、血生化：AST:40U/L；ALT 35U/L；LDH 533U/L7、血心肌酶谱：CK 385U/L,CK-MB 35U/L8、血常规：WBC 8.5*109/L,N 70%,Hb 121g/L,PLT 98*109/L 诊断结果：急性肺栓塞、型呼衰、代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒（待定）分析：发作性呼吸困难、胸痛、咯血、发绀血压偏低、肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂，提示有肺动脉高压辅助检查：低氧血症，广泛心肌缺血，胸片提示上腔静脉宽，提示右心压力增大。D-二聚体：800ug/L（特异性低） 鉴别诊断：1.急性左心衰：患者无上感征象，既往无高血压、心脏病史，无夜间阵发性呼吸困难，查体心界不大，胸片无肺淤血或肺水肿改变。患者虽有心悸，气短，心电图和心肌酶谱有改变，其呼吸困难也难以用心肌炎及其他心脏病所致的左心衰竭来解释BNP（血浆B型脑钠肽）80pg/ml（目前在急诊用于判断呼吸困难是否为心力衰竭的指标） 2. 感染？过敏？阻塞性？胸膜疾病 患者无发热，无咳嗽咳痰，双肺无干湿罗音，血常规，胸片无异常，既往无肺部疾病，不支持抽搐281页/灭鼠剂中毒79页患者，男性，32岁，农民，因突发神志不清伴15min入院。患者15分钟前突发头晕、恶心、呕吐，继而神志不清、口吐白沫、四肢抽搐，持续约3分钟，自行苏醒，事后不能回忆，有大小便失禁，伴心悸腹痛，无偏瘫，由邻居送本院急诊。送院过程中再次发作抽搐2次，性质同前，既往史不详。 查体：T 36.8 BP 132/76mmHg，P 110次/min，R 26次/min,双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，颈软，心肺腹查体无异常，四肢肌张力增高，腱反射稍亢进，病理征未引出。 10分钟后，同行2位邻居发生有类似症状发生。追问病史，30分钟前邻居与患者聚餐，都有进食 “熏肉、豆干”。该物品一直存放于仓库地上检查：头颅CT或MRI 心电图脑电图，脑血管检查（超声）实验室检查 1、 三大常规2、生化全套（肝肾功能，血糖，电解质，心肌酶谱）3、脑脊液检 该病人诊断为？如何处理？临床上经胃肠道进入引致中毒，并出现强制性抽搐或惊厥的毒品，最常见为毒鼠强和有机氟农药中毒。无神经系统疾病的定位体征（无偏瘫和病理征）。初步诊断：灭鼠剂中毒（毒鼠强或有机氟）本例进餐后短时间即发病，且抽搐反复发生，考虑毒鼠强中毒可能性强。治疗上加强镇静解痉，尽快进行毒物分析已明确诊断，予以血液净化治疗，目前对于毒鼠强中毒使用序贯血液净化治疗效果更佳。MODS和ARDS的病例：42页患者，女性，52岁，因“发热2周，加重3天伴呼吸困难”来院。患者2周前无明显诱因下出现发热，体温最高达40伴寒战。咳嗽，咯少量白痰。外院血常规示：WBC 13.5*109/L,N 82%,Hb 121g/L,PLT 128*109/L。予常规青霉素抗炎、对症处理效果不佳。2周来间断发热，症状时轻时重。近3天来出现呼吸困难，且进行性加重，症状与体位无关。入院查体T 40，R 40次/min，BP 160/95mmHg。喘息状，口唇发绀。双肺呼吸音低，散在中小水泡音；HR137次/min，律齐，无杂音；腹部体征阴性；双下肢无水肿。辅助检查血常规：WBC 10.2*109/L,，N 82%，Hb 112g/L，PLT 78*109/L。血气分析：PaO2 52mmHg, PaCO2 28mmHg, SaO2 88%,HCO3-,22mmol/L, SBE -3.5mmol/L.面罩吸氧，FiO2 50%胸片：双肺浸润性斑片影，外周为重。患者入院后予面罩持续吸氧，氧浓度50%。但呼吸困难进行性加重，于入院后第2天进行气管插管，机械通气治疗。入院后第3天起，患者肌酐、尿素氮进行性升高，最高时肌酐为822umol/L，在未使用血管活性药物情况下，血压维持在80/50mmHg左右。入院后第5天，患者胃管内吸引大量咖啡色样内容物，潜血试验为阳性。复查血常规：WBC 6.7*109/L，HGB 93g/L，PLT 59*109/L凝血功能：AT50%，INR 2.3。痰细菌学培养结果为“耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌”。患者临床发展为什么? 应如何处理？此患者入院诊断为“ARDS”，前章已述，患者入院后肾功能进行性下降，符合急性肾功能不全诊断标准。随后出现上消化道出血，且既往无消化道溃疡病史，可诊断为“应激性溃疡”。根据复查血常规和凝血功能结果，PLT进行性降低，凝血功能指标明显异常，患者有发生DIC的可能。此患者有明确的感染细菌学证据，血压低于正常，可诊断为“感染性休克”