「疼痛的分类」.doc

疼痛的分类一、疼痛的定义对疼痛下定义一直是个困难而广受争议的问题。1979年，国际疼痛研究协会（international association for the study of pain, IASP）对疼痛提出了以下定义：“与组织损伤和潜在的组织或类似的损伤有关的一种不愉快的感觉和情绪体验”。1994年，根据对疼痛内涵的进一步理解，疼痛的定义又有了更多的注释。IASP认为，对于大多数人群，组织损伤是疼痛定义的“金标准”。但人们也认识到，没有组织损伤或组织损伤愈合以后，疼痛仍然可能存在，疼痛有时还受情绪等心理因素影响。因此在对疼痛概念的进一步论述中认识到，疼痛与神经系统内组织损伤信号的传导并不等同，所以心理因素也不能完全从客观的疼痛指标中剔除。换言之，疼痛通常带有比较强的主观性，即每个人的体验和表达都是不同的。因而定义疼痛时，也应该考虑两个问题：大面积的组织损伤可能没有或只有轻微的疼痛；疼痛可能没有组织损伤。所以IASP进一步提出，同样的损伤可能引起不同的疼痛感受，并认为这可能和以下因素有关：产生疼痛的不同病理情况；心理活动；与疼痛有关的情绪变化如抑郁、焦虑或充满希望、乐观；文化背景的影响，决定了患者是否能忍耐。理解疼痛如何来分类有助于提供有效的评估和治疗方法。但是至今尚无一个被广泛认可的疼痛分类方法。目前最常用的分类方法是根据疼痛的持续时间划分。正如Gatchel所述，时间分类可较好的帮助理解生物心理因素对疼痛的作用，以及指导评估和治疗。但值得注意的是，简单的时间分类往往忽略了其他一些因素，如急性反复发作的疼痛（间歇性急性疼痛），进而忽略了与疾病进展有关的因素，如肿瘤和COPD。在此我们首先从病程发展的角度来讨论常规分类的急性和慢性疼痛。二、疼痛学相关的名词和术语疼痛术语的名词表最早出现在1979年第6期的Pain杂志上，在此前，很多名词业已存在并被广泛使用，如其中之一“异常性疼痛”已在疼痛和其他杂志的栏目中迅速应用。这些术语现已被翻译成多个语种。在1982年第14期Pain杂志中又对这些名词作了补充。此后数十年，IASP和其他学科的众多专家和学者又对其进行了多次的修订和完善。这些术语及其定义的目的并非为提供一份综合性的词汇表，而是为在疼痛研究领域的不同学科成员间提供一份尽可能规范化的术语名词。该表按字母顺序排列，除应用于疼痛研究领域外，主要用于体表相关的感觉领域，而特殊感觉并未包括在内。另外，值得强调的是定义这些术语的内涵在于其目的并非是用于试验研究或生理学、解剖学等某些基础学科，而更主要是为用于临床医疗实践的发展需要。鉴于语种不同所造成的翻译限制，在此介绍一些常用的疼痛学名词和术语。1.痛觉异常或触摸痛（allodynia） 正常情况下不产生疼痛的刺激引起的疼痛。常常出现在神经系统损伤的患者，触摸、轻微的按压都能引起痛觉。Allodynia改变了感觉的性质，正常的感觉被感知为痛觉。另一种痛觉异常痛反应过度或痛觉过敏（hyperalgesia）则是一种痛反应的放大，性质却未发生改变。而allodynia的刺激反应的性质发生了改变。2.灼痛（causalgia） 神经损伤后出现的一种持续的烧灼样痛、痛觉过敏、痛反应过度等异常表现，通常伴有血管运动功能以及后期的皮肤外观改变。3.中枢痛（central pain） 由于中枢神经系统的原发性损伤或功能异常所引起的痛觉异常。4.感觉不良（dysesthesia） 自发的或诱发的一种不舒服的异常感觉。广义的感觉异常还应该包含痛觉异常和痛反应过度。5.痛反应过度（hyperalgesia） 是对一种阈上痛刺激产生过度的痛反应，刺激反应模式不变。而痛觉异常（allodynia）则是对正常的阈下刺激产生痛感觉。6.感觉过敏（hyperesthesia） 对刺激产生过度的痛感觉，这种刺激不包含各种特异性刺激。hyperesthesia包含了allodynia 和hyperalgesia两种性质不同的痛觉异常，可以是痛阈降低，也可以是痛反应增强。7.神经痛（neuralgia） 疼痛沿着神经分布，具有阵发性特点，但并不能和阵发性疼痛相等同。8.神经病理性疼痛（neuropathic pain）、神经源性疼痛（neurogenic pain） 均指起源于或因神经系统原发性损伤或功能异常而引起的疼痛，根据损伤的神经系统部位不同又可分为中枢痛和外周痛。使用神经源性疼痛这一名词是因为关于这方面的定义目前十分混乱。9.神经病变（neuropathy） 单个神经的病理改变或功能紊乱称单神经病变，若发生于多支神经或多种单神经元病变，分布呈双侧或弥散则称为多神经病变。神经炎（neuritis）是神经病变中的特例，目前专指影响神经的炎症性过程。神经病变并非涵盖了所有的神经病变如神经失用症、神经断伤、神经切断，及一过性损伤如击打、牵拉、癫痫样放电。10.伤害性受体（nociceptor） 对一种伤害性刺激（或一种如果长期存在便具有伤害性的刺激）特别敏感的受体，应尽量避免使用“痛受体”（pain receptor）或“痛通路”（pain pathway）等不规范名词。11.损伤刺激（noxious stimulus） 是对组织产生损伤的一种刺激。12.疼痛（pain） 与实际或潜在的组织损伤相联系的一种不愉快的感觉或情感体验。注：不应忽略失去语言表达能力的个体对疼痛的感知体验和镇痛需求。疼痛是主观的，每个人都是通过以前受伤的生活体验来学习这一名词的，生物学家认为引起疼痛的刺激对组织是有损伤的，因此，疼痛是与实际或潜在的组织损伤相联系的一种不愉快的感觉或情感体验。毫无疑问，它是身体感觉的一部分，但总是不愉快的，因而也是一种情感的体验。与疼痛相似，但并非不愉快的那些情感如瘙痒，则不应被称之为疼痛。而不愉快的感觉异常如感觉减退，可能有疼痛但并非必须，因为从主观而言，它们不具备疼痛常见的特征。关于缺乏组织损伤或病理原因的条件下发生的疼痛亦有很多报道，但通常这些疼痛的发生存在心理因素的原因。仅凭患者主诉我们无法将这种感觉同损伤引起的疼痛区分开，如果患者认为这种感觉是疼痛，并且如果患者以一种与表达组织损伤造成的疼痛同样的方式来表达这种感觉，那么这种感觉就应该被认为是一种疼痛。这一定义避免了将疼痛与刺激混淆。由伤害性刺激诱发的伤害性感受器或伤害性传导通路的活化并不是疼痛，而只是一种心理状态，尽管我们可能认为疼痛大都有身体上的病因。13.痛阈（pain threshold） 疼痛的最小感知体验是可以被辨识的。传统上的阈值定义正如从前定义的那样，痛阈是感知疼痛的最小刺激强度。但正确的定义应该是患者自身的真实体验，而不是外界测量的刺激强度，大多数疼痛研究人员都普遍用刺激来定义痛阈，但应避免使用这种方法。然而阈刺激仍然是可以被辨识和测量的。在身心医学中，阈值被定义为50%的刺激能被辨识的水平，按照此定义，痛阈应该是50%的刺激被感知为疼痛的水平。如果这种刺激未被感知，痛阈就不能作为疼痛的一种测量手段。14.疼痛耐受水平（pain tolerance level） 能承受疼痛的最高水平。和痛阈一样，疼痛耐受水平是个体的一种主观体验，而通常对刺激强度的测定仅反映疼痛耐受水平上的刺激，而不反映疼痛耐受水平本身。因而与痛阈相同，疼痛耐受水平存在同样的争议，即不应按外部刺激来对之进行定义。15.感觉异常（aresthesia） 一种不正常的感觉，自发或诱发的，应对比区别于感觉减退。经过广泛讨论后，目前推荐接受的定义是，感觉异常被用于描述那种并非不愉快的非正常感觉，而感觉减退主要用于描述那种不愉快的非正常感觉。对感觉异常的定义也暗示了这种自发或诱发的感觉是不期望的，因而从某种程度而言，感觉异常也泛指所有不正常的感觉，其中包括感觉减退。但反之则不行，因为感觉减退并不包括所有异常感觉而仅指那些不愉快的感觉。三、病程发展角度的分类根据疼痛的持续时间以及损伤组织的可能愈合时间可以将疼痛分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛相对通用的定义为：与组织损伤、炎症或疾病过程相关的，持续的时间较短（通常短于3个月）的一种疼痛类型。如蜜蜂的蜇痛、刀刃的刺痛、分娩的产痛等。急性疼痛通常是组织损伤的标志，促使个体采取适应性或保护性的行为，如患肢制动、就医诊治等。因而在大多数情况下对机体具有保护作用，此外急性疼痛中组织损伤和疼痛体验往往存在一一对应关系，随着损伤组织的痊愈，疼痛也随之消失。与急性疼痛相对应，慢性疼痛被定义为组织损伤痊愈后依然持续存在的、或者持续时间超过36个月的一种疼痛类型。如癌性疼痛、纤维肌痛、带状疱疹后遗神经痛等。两者在时间、病因、预后、治疗等方面均存在很大差别(表1)。但是慢性疼痛可以根据病变的病理改变不同，时间限制有所不同。带状疱疹因为受损的神经和支配的皮肤在3个月左右便基本愈合，因此急慢性疼痛的划分可以3个月为界限进行划分。表1 急性疼痛和慢性疼痛急性疼痛 慢性疼痛持续时间短暂（3个月） 持续时间较长（36个月）病因明确 病因可能不明可估计预后 常规应用镇痛药物治疗预后不明 需多学科综合治疗尽管如此，从病理发展的过程来看，这两种疼痛其实是连续病理过程的两个阶段。理解疼痛如何从急性疼痛转归为慢性疼痛，以及除了组织损伤外造成疼痛慢性迁延的因素非常重要。基础研究发现神经元内新基因的表达在组织损伤后20分钟内即被启动，而这正是中枢神经系统内神经元敏化与重塑的基础。慢性疼痛模型如神经结扎约在1天内即可触发长期的行为学和组织学改变。最新的临床研究表明，急性疼痛可以快速发展为慢性疼痛。新生儿足部产伤可增加其对触摸和环境的局部敏感性，并可能与数月后免疫接种时过激的行为学反应相关；在成人，已证实几乎各部位的手术，在围术期，如给予良好的镇痛措施可降低其对镇痛药的需求并改善术后几个月的功能状态。也证明了根据急性带状疱疹患者的疼痛强度和治疗开始时间及治疗效果，可预计其以后发展为带状疱疹后遗神经痛的可能性。这些观察结果说明了损伤后数小时内即可触发长期的持续性疼痛发生的生物学和心理学基础。因此，急性疼痛应被视为一个由组织损伤触发的广泛而持续伤害性的和行为学的链式反应的初始阶段。此链式反应可能在时间和空间上产生进一步放大，但通常会在几周内消失。如果对疼痛反应的抑制机制并没有和放大机制同时启动，那么任何微小的损伤都可发展为慢性疼痛。短暂的组织损伤几个月后机体的反应可能在损伤发生的当天就已经被决定了。正如其他复杂的动态系统一样，在损伤初期，不同的受伤个体以及伤害性刺激在强度、性质、种类方面的差异可造成这一链式反应发展的各个方面发生很大差异。Jones描述了急性组织损伤所引发的链式反应模式图(图1)，反应的结果可导致慢性疼痛的发生。刺激（急性组织损伤）神经递质释放谷氨酸、天冬氨酸脑啡肽 胆囊收缩素 神经肽Y P 物质、降钙素基因相关肽强啡肽血管活性肠肽 钙离子电生理学反应兴奋性突触后电位痛觉感受器敏化上扬现象细胞内应激反应 钙离子c-fos?bcl-2NO 合酶c-jun?bax蛋白激酶C组织结构的变化 出芽 重塑？细胞凋亡神经心理学反应 感知 烦躁易怒痛苦痛觉异常 功能损害 转移慢性疼痛综合征* 回避生活质量下降-3 -2 -1 0 12 3 4 5 6 7 8（秒）*(分) (时) (天)(月) (年)* 秒时间段取对数运算值 *IASP关于慢性疼痛综合征又作了进一步的分类（参附录）图1 急性组织损伤引起的链式反应与上述病理过程的发展变化相对应，Gatchel根据疼痛患者临床的病情发展将急性疼痛向慢性疼痛转归分为3个阶段(图2)。 从这3个阶段的病情演化可以看出，在急性疼痛期，组织损伤与对个体所造成的伤害后果基本相等，但随着疼痛的持续和发展，心理素质、社会关系、人格特征或原有基础疾病等诸多因素的卷入已使造成伤害的病因并不再单纯局限于组织损伤，而这一点也是病程发展至慢性疼痛期时病因复杂、需要多学科综合治疗的基础。急性疼痛慢性疼痛身体不适期：卧床休息 失用综合征疼痛持续 肌无力和肌萎缩药物治疗 增加医药治疗措施跛行 增加自虐行为（咖啡、制动 乙醇、香烟等）损伤程度伤害程度疼痛抱怨增加镇痛药物滥用疼痛主诉和伤残与体征不一致其他医疗问题损伤程度伤害程度心理不适期：开始抑郁 压抑 怀疑害怕 激动 担忧焦虑 颓废 激惹接受“患者”的角色抑郁症 愤怒焦虑症 社会孤独感无助感 关系紧张疼痛是一种保护性的抗损伤反应图2 急性疼痛向慢性疼痛的转归目前，人们已发现并认识到伤害性信号能对个体造成重要的生理影响（麻醉状态下这种影响仍存在），对患者疼痛的早期控制能改善急性疼痛的发展与其转归。因而当今针对急性疼痛的治疗研究也迅速发展起来。 新兴的疼痛治疗措施包括一些新的分子靶点、程序给药、针对损伤的外周位点或中枢传导通路的药物治疗、及多种药物的联合应用以及超前镇痛理念等，这些新兴的治疗方法的应用使临床医师可以将组织损伤与原本连续发生的伤害性的行为学的链式反应中止下来，从而有效减少了慢性疼痛的发生，大大提高了临床疗效。四、发病部位的角度分类基于疼痛产生的部位不同可将疼痛分为躯体痛、内脏痛和非特异性疼痛3种类型。躯体痛和内脏痛不仅产生的部位不同，产生的机制也不尽相同，因此治疗也有很大的差异（表2）躯体痛是由体表（皮肤组织）或深部组织（骨骼肌肉组织）的痛觉感受器受到各种伤害性刺激所引起，前者又称为浅表躯体痛，后者称为深部躯体痛。躯体痛的常见原因有术后切口痛、肿瘤骨转移等。内脏痛是由于渗透、压迫、牵拉，或扭转胸、腹、盆腔脏器导致这些部位的痛觉感受器活化而引起的疼痛，常见原因包括肠梗阻、盆腔炎等。表2 疼痛的分类及各种疼痛的特点浅表躯体痛深部躯体痛内脏痛伤害性感受器的位置皮肤、皮下组织、黏膜肌肉、肌腱、关节、筋膜、骨骼内脏刺激种类外界机械、化学、温度刺激、皮肤疾病过度牵拉、机械损伤、压迫、缺血、炎症器官牵张、肌肉痉挛、收缩、缺血、炎症感觉定位精确定位定位弥散或放射，有体表牵涉痛定位模糊，有体表牵涉痛刺激性质锐痛、刺痛或灼痛通常是钝痛或抽筋深部痛或锐刺痛，常牵涉到一定皮区相关症状和体征皮肤触痛、痛觉过敏、异常性疼痛皮肤触痛、反射性肌痉挛、交感兴奋恶心、呕吐、不适、出汗、触痛、反射性肌痉挛*临床病例日光、高温或化学物质的灼伤，皮肤的切割伤或挫伤关节炎、肌腱炎、筋膜炎疝气、阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡、尿潴留* 急性内脏痛常伴有自主神经系统的症状。值得一提的是，深部躯体痛和内脏痛中还存在着体表的牵涉痛（referred pain），疼痛的感知部位位于远离病变关节或内脏脏器的体表部位，如心绞痛时疼痛可牵涉至左上肢，胆囊炎时可出现右肩部的牵涉痛，颈椎小关节退行性变的肩背痛或上胸背痛、腰椎小关节退行性变的腰背痛和臀部疼痛等。牵涉痛的产生可能和脑内对内脏感觉信息缺乏专一的传导通路、脑内传递内脏信息的感觉神经元与传递皮肤肌肉信息的感觉传导通路发生交汇有关，因而大脑将来自内脏的信息错误地诠释为来自皮肤和肌肉，此现象被称为“汇聚性内脏躯体感觉输入”，是内脏牵涉痛发生的神经学基础。除躯体痛和内脏痛外，其他所有原因不明的疼痛皆可划归为非特异性疼痛，这种疼痛的产生与心理、社会因素的关系密切，随着现代社会生活节奏的加快，工作压力的增加，这种病例亦相应增多，其主诉症状明显但却常无阳性体征，多见于抑郁症或焦虑症患者。但在非特异性疼痛的诊断前，必须谨慎的排除一些原发病的存在，以免耽误一些严重的原发病诊治。五、病理生理学角度分类 从病理生理学角度分析疼痛的发生机制，可将疼痛划分为伤害性疼痛和神经病理性疼痛。这种划分的优点在于可从更深层次的视角来理解各种疼痛，为治疗提供依据。伤害性感受是由伤害性刺激激活和致敏伤害性感受器如A和C类神经纤维而引起的一种生理反应，疼痛是人类对伤害性感受的知觉。但是，疼痛的本质是一种比单纯伤害性感受更为复杂的现象。从疼痛产生的病理生理过程来看，疼痛可分为伤害性疼痛和神经病理性疼痛。 1伤害性疼痛 是对组织损伤产生的一种病理生理过程，组织损伤产生的各种介质如H+、前列腺素、缓激肽、5-羟色胺、腺苷等，刺激感觉神经末梢，使各种末梢感受器敏化，导致沿着神经纤维传导各种痛信号，引起痛感觉。2神经病理性疼痛 与伤害性疼痛不同的是，神经病理性疼痛通常没有组织损伤，往往是中枢或外周神经系统神经损伤或损伤后功能紊乱引起的疼痛。如带状疱疹愈合后神经系统功能紊乱的存在，导致后遗神经痛的迁延不愈，脑卒中后导致中枢性疼痛的出现。神经病理性疼痛因为其产生的机制较复杂，外周组织损伤或外周神经系统损伤时，反复的刺激信号传入导致脊髓和脊髓以上的中枢神经系统出现一系列后链式反应，引起神经系统的形态学和功能也出现一系列异常，如神经递质的合成和释放方式改变、中枢神经系统的某些功能出现下调和上调（如抑制性系统的下调、兴奋性系统的上调）等。还有报道发现抑制性中间神经元的数量和形态也会发生改变，功能也相应出现变化。这些中枢神经系统结构和功能的改变在外周组织损伤愈合后或外周神经损伤愈合后仍然存在，使得神经病理性疼痛成为一种长期存在的痛感受。此外，与伤害性疼痛不同的是，神经病理性疼痛的治疗较之前者的治疗要困难得多，预后也不尽如人意。为更好地说明两者间的联系和区别，可用图3表示。换言之，伤害性疼痛是机体对伤害性刺激一种正常的功能性反应，并且疼痛的感知与刺激的强度之间通常有密切的联系，因而伤害性疼痛是机体对潜在的组织损伤一种保护性指示信号。而神经病理性疼痛是“由于神经系统的原发性损害或功能障碍所引起的疼痛” （IASP的定义），它可由外周至中枢神经系统各个水平上的病理变化引起（如创伤、缺血、感染）或继发于进行性的代谢性疾病、感染性疾病和结构紊乱（如糖尿病、人类免疫缺陷病毒感染和神经卡压等）。图3显示在正常的中枢神经传导系统中“健康”的伤害性感受器被激活后表现的疼痛生理过程。组织炎症可致敏外周和中枢痛觉传导通路而引起伤害性疼痛。正常情况下，全部过程都保持在生理性疼痛的范围内，然而在一定条件下，一个伤害性状态可以进展为病理性神经病变状态。传入神经纤维可以因异位放电而激活，异常的结构变化可以发生在脊髓背角（中枢重塑）。在疼痛的传导和相互作用中，生理状态和病理状态在外周和中枢之间可以相互影响。伤害性疼痛神经病理性疼痛外周神经系统异常伤害性感受器健康伤害性感受器中枢重塑正常传