急性脑梗塞临床路径.doc

急性脑梗塞(溶栓)临床路径表单适用对象：第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：163.9），患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：21天(见后页)住 院 第 一 天日期诊疗工作13. 询问病史及体格检查14. 进行NIHSS评分15. 开出辅助检查项目16. 阅读CT扫描结果，排除脑出血17. 追访检查结果18. 做出初步诊断19. 筛查是否溶栓治疗20. 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案。溶栓者需要签署知情同意书21. 选择以下治疗方案22. 尿激酶静脉溶栓治疗适应症：年龄18-75岁。 发病在3小时以内，最迟不超过6小时以内。 脑功能损害体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS评分7-22分） 脑CT已排除脑出血或外伤（如骨折、脑挫裂伤）证据，也未显示脑梗死灶。 患者或家属签署知情同意书。禁忌症：既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血史；近3个月有头颅外伤史；近3周有胃出血或泌尿系统出血史；近2周有大型外科手术史；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。 近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 偏瘫侧肌力3级以上且进展性卒中可能性较小口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。血小板计数100 000/mm3或凝血项异常，血糖2.7mmol/L。收缩压180mmHg或舒张压100mmHg。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。妊娠。10不合作。11完成首次病程记录和“大病历”医嘱静脉溶栓长期医嘱：3. 神内级护理4. 饮食5. 普食 流食 半流食 低盐低脂饮食 糖尿病饮食 管饲饮食（营养配餐或自制营养流食）6. 生命体征监护7. 吸氧8. 定时翻身、褥疮护理，但注意避免用力拉扯肢体或暴力按摩9. 脱水剂（颅内高压者选用1-2种）甘露醇 125ml，ivgtt 频次甘油果糖 250ml，ivgtt q12h10.扩容制剂 20%人血白蛋白 200ml ivgtt Qd,或706代血浆 500ml ivgtt Qd11.神经保护剂（选1种）依达拉奉 30mg+0.9%生理盐水100ml，ivgtt bid。12活血或其他改善循环制剂等（选1种）马来酸桂哌齐特 160-320mg+0.9%生理盐水250ml ivgtt Qd临时医嘱：6. 血常规、尿常规、便常规、急检生化全项、凝血四项等7. 心电图、头颅CT或/和头颅MRI（溶栓后24小时内复查）、颈动脉超声。8. 瞳孔眼底检查9. 认知评定10. 静脉溶栓药物选择：尿激酶UK 100万-150万单位+0.9%生理盐水100ml-200ml，静脉点滴半小时。或Rtpa 0.9mg/kg +0.9%生理盐水100ml-200ml，静脉点滴1小时。11. 监测血压q15min*2h, 其后q30min*6h,其后 q60min*16h护理与健康教育7. 介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。8. 告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。9. 进行入院护理评估，并记录。10. 静脉取血。11. 指导患者做好溶栓治疗前的心里准备。12. 护送患者到相关科室检查，如脑CT、MRI等。静脉溶栓护理：1. 术前（1） 做好术前患者心理准备，消除恐惧。（2） 做好物品（监护仪、注射泵）、药品（溶栓剂、甘露醇等）准备。（3） 建立可靠的两条静脉通道，防止药物渗漏。2. 术中（1） 准确、熟练遵医嘱给药。（2） 监测血压每15分钟1次，如有异常通知医师。（3） 严密观察患者的意识状态、精神状态以及生命体征的变化，做好抢救准备。（4） 一旦患者上述病情变化，及时通告医师。（5） 详细记录给药时间及剂量。3. 术后（1） 观察病情变化，做好症状护理，防止并发症发生。（2） 遵医嘱监测凝血四项。（3） 观察系统性出血，如皮肤、黏膜、胃肠道、泌尿道等部位出血，如有可疑之处及时通知医师。健康教育：3. 向患者介绍溶栓后的注意事项。4. 嘱患者注意肢体活动。变异 无 有，填写第11页护士医师急性脑梗塞(非溶栓)临床路径表单适用对象：第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：163.9），患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：21天住 院 第 一 天日期年 月 日 诊疗工作1. 询问病史及体格检查2. 进行NIHSS评分3. 开出辅助检查项目4. 开放静脉通道5. 需要吸氧者给与吸氧（15项在入院15分钟内完成）6. 阅读CT扫描结果，排除脑出血7. 追访检查结果8. 做出初步诊断9. 筛查是否适合溶栓治疗10. 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案（610项在入院60分钟内完成）11. 选择以下治疗方案：（1） 抗凝治疗（栓塞性梗死首选，此类患者不适合溶栓）适应症：房颤、有再栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。禁忌症：NIHSS评分15分； 头颅CT有出血、有大面积缺血性脑梗塞现象； APTT、INR、或血小板计数超过正常范围。4家属或监护人拒绝。（2） 降纤治疗（3） 抗血小板治疗12. 完成首次病程记录和“大病历”医嘱非溶栓选择一种治疗方法1抗血小板2抗凝3降纤长期医嘱：1.神内I级护理2.饮食普食 流食 半流食 低盐低脂饮食 糖尿病饮食 管饲饮食（营养配餐或自制营养流食） 3.测血压 频次（ ） 4.褥疮护理（多部位）频次（ ）5.抗血小板治疗（选1种） 阿斯匹林300mg ，qd 氯吡格雷75mg ，qd6抗凝治疗（选1种） 低分子肝素钠（钙）4000u或6000u/ih/q12h 华法林7脱水剂（颅内高压者选用1-2种）甘露醇125mlml，ivgtt 频次甘油果糖（或甘油盐水）250ml，ivgtt q12h 8扩容制剂 20%人血白蛋白 200ml ivgtt Qd,或706代血浆 500ml ivgtt Qd9降纤治疗（选1种）（FIB1g/l，临床无出血征象，禁同时应用抗凝、抗血小板药物） 东菱迪夫 10BU+0.9%生理盐水100ml，静脉点滴半小时,监测凝血功能10神经保护剂（选1种）依达拉奉 30mg+0.9%生理盐水100ml，ivgtt bid。11活血或其他改善循环制剂等（选1种）马来酸桂哌齐特 160-320mg+0.9%生理盐水250ml ivgtt Qd临时医嘱：1. 血常规、尿常规、便常规、急检生化全项、凝血四项2. 心电图、头颅C或/和头颅MRI、颈动脉超声。3. 瞳孔眼底检查4. 认知评定或NIHSS评分5. 肝素钠 用法：护理与健康教育1. 介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。2. 告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。3. 进行入院护理评估，并记录。4. 静脉取血。5. 指导患者做好溶栓治疗前的心里准备。6. 护送患者到相关科室检查，如脑CT、MRI等。非溶栓护理：1监测生命体征。2保持呼吸道通畅。3注意并发症的护理。4加强营养和饮食护理。5开展早期康复。6训练床上大小便，必要时予以留置导尿及缓泻剂。 健康教育：1. 向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物副作用和不良反应。2. 掌握患者的心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。变异 无 有，填写第11页护士医师注意事项：入院接诊及完成检查和确诊，并筛选溶栓、抗凝、降纤等治疗方案时间，即在“卒中接诊绿色通道”时间需要在60分钟内完成，并在病程记录中体现。所有病例入院即采血检验，不论是否已经进餐，血小板、凝血四项、急诊生化、心电图等项未回报或CT未见报告不得实施溶栓或静脉抗凝、降纤治疗。2、抗凝或降纤治疗者不可同时抗血小板治疗，需要在抗凝或降纤24小时后加用阿司匹林，有禁忌者可用氯比格雷。3、静脉溶栓、抗凝或降纤治疗需要签署知情同意书。选择适应症和排除适应症需要在病历上有记录，若为适应症而病人家属拒绝需要有委托书及相关签字。时间第2天第3天第4天主要诊疗工作 主治医生查房 评估辅助检查结果，明确诊断 评价神经功能状态，必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果继续防治并发症，静脉溶栓患者复查头部CT。 溶栓后监测神经功能变化和出血倾向 溶栓后24小时，无禁忌征者加用阿司匹林。 主任医生查房。 修正诊断。 指导治疗。书写上级医师查房记录。 必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。降纤治疗者复查凝血四项。溶栓者监测神经功能变化和出血征象。 病情稳定者康复科评估，并制定康复计划 主管医生查房。书写查房记录。 必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。应用脱水药物患者复查电解质、血渗透压、肾功能重点医嘱长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一二级护理 低盐低脂饮食阿司匹林100mg，qd 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱：静脉溶栓患者复查头部CT，血常规和凝血四项临时医嘱：降纤治疗者复查凝血四项，如FIB1g/L，临床无出血征象者，继续降纤治疗。康复科会诊康复治疗：一对一徒手功能训练10次*3组，肢体功能训练10次*3组临时医嘱： 应用脱水药物患者复查电解质、血渗透压、肾功能主要护理工作护理：静脉溶栓者减少穿刺频率和有创操作。评估吞咽功能，防止误吸 观察患者病情变化卧床，床头抬高15-30度。协助并鼓励患者在床上大小便。观察出血倾向（皮肤、消化道、黏膜、泌尿系统）。进行日常生活能力培训。配合康复治疗，给予患者良好的肢体位置，并进行体位变换及床上移动的训练，如无病情加重，可增加活动次数健康教育：讲解早期康复的重要性，并要求患者做好心理准备，积极配合康复治疗评估患者皮肤异常。二便的评估，尽量解除留置导尿。可给予弹力袜的应用。可在床上或床边进行康复运动。健康教育：讲解应用弹力袜与被动活动的重要性，并要求患者做好心理准备，积极配合康复治疗，减少废用综合征的发生。病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间第5天第6天第7天主要诊疗工作 主治医生查房 评估辅助检查结果，评价神经功能状态，必要时调整治疗方案。 书写上级医师查房记录。向患者及家属介绍病情变化及检查结果降纤治疗者复查凝血四项。 主管医生查房。书写查房记录。 主管医生查房。书写查房记录。重点医嘱临时医嘱：降纤治疗者复查凝血四项。 降纤治疗者复查凝血四项，如FIB1g/L，临床无出血征象者，继续降纤治疗。 主要护理工作护理：根据患者病情给予相应的康复训练及沟通训练，满足患者的生理需求与康复师配合进行主动训练。观察病情给予相应护理。进行日常生活能力培训。配合康复治疗，给予患者良好的肢体位置，并进行体位变换及床上移动的训练，如无病情加重，可增加活动次数健康教育：为患者讲解脑卒中可变及不可变危险因素，使患者了解卒中复发的危险性。观察病情给予相应护理。健康教育： 介绍瘫痪患者床上翻身的方法，并教会家属如何协助患者翻身。 介绍患者吞咽功能的训练方法。病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间第8天第9天第10天主要诊疗工作 主治医生查房 评估辅助检查结果，评价神经功能状态，必要时调整治疗方案。 书写上级医师查房记录。脱水药物减量或停用。酌情复查三大常规、生化全套、凝血四项。 主管医生查房。书写查房记录。向患者及家属介绍病情变化及检查结果 主管医生查房。书写查房记录。重点医嘱长期医嘱：停用低分子肝素 停用甘露醇或减量、停用甘油果糖。临时医嘱：酌情复查三大常规、生化全套、凝血四项。 主要护理工作护理：协助患者进行吞咽功能训练。与康复师配合进行主动训练。健康教育： 介绍瘫痪患者床上翻身的方法，并教会家属如何协助患者翻身。介绍患者吞咽功能的训练方法。继续进行康复治疗与护理。健康教育：为患者讲解脑卒中一、二级预防的内容。观察病情给予相应护理。病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间第11天第12天第13天主要诊疗工作 主治医生查房 书写上级医师查房记录。 主管医生查房。书写查房记录。向患者及家属介绍病情变化及检查结果 主管医生查房。书写查房记录。重点医嘱 主要护理工作护理：康复锻炼效果评价健康教育：为患者讲解脑卒中一、二级预防的内容。继续进行康复治疗与护理。健康教育：为患者讲解脑卒中一、二级预防的内容。康复治疗和护理。健康教育： 观察患者家属协助患者翻身的方法是否正确。 观察患者家属协助患者进食的方法是否正确。病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间第14天第15天第16天主要诊疗工作 主治医生查房 书写上级医师查房记录。 主管医生查房。书写查房记录。酌情复查三大常规、生化全套。 主任医生查房。书写查房记录。评估治疗结果与预后.重点医嘱 临时医嘱:NIHSS评分长期医嘱：神内一级护理改为二级护理.临时医嘱：酌情复查三大常规、生化全套、凝血四项。主要护理工作护理：康复锻炼效果评价健康教育：针对患者偏瘫和失语进行康复训练及家属培训。继续进行康复治疗与护理。健康教育：为患者讲解脑卒中一、二级预防的内容。康复治疗和护理。健康教育： 脑血管疾病用药宣教。 进行相应的安全护理及教育。病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间第17天第18天第19天主要诊疗工作 主治医生查房 书写上级医师查房记录。 主管医生查房。书写查房记录。 主任医生查房。书写查房记录。评估治疗结果与预后.重点医嘱 主要护理工作护理：做好安全护理。健康教育：脑血管疾病用药宣教。进行相应的安全护理及教育。继续进行康复治疗与护理。健康教育：脑血管疾病用药宣教。进行相应的安全护理及教育。康复治疗和护理。健康教育： 脑血管疾病用药宣教。 进行相应的安全护理及教育。 评估家属的护理方法是否正确。病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间第20天第21天主要诊疗工作 主