腹膜炎及出口感染课件.ppt

腹膜透析相关腹膜炎及出口感染 江西中医学院附属医院吴国庆 腹膜炎的危害 23 住院原因 CANUSA研究引起技术失败和拔管的主要原因增加死亡率腹透患者的严重并发症 腹膜炎 诊断和鉴别诊断感染途径治疗方案预防 具备下列三项中的一项为疑似 二项即可诊断腹痛 发热透出液混浊 白细胞计数 100 mm3 中性 50 革兰氏染色及细菌 需氧及厌氧菌 培养阳性注意个体差异 腹膜炎的诊断标准 化学性腹膜炎有腹膜炎症状透出液混浊未检出细菌 霉菌 培养阴性多与腹透液有关 腹膜炎的鉴别标准 嗜酸性细胞增多性腹膜炎有腹膜炎症状透出液混浊未检出细菌 霉菌 培养阴性与对腹透管或腹透液中的肝素 抗生素过敏有关血中 透出液中嗜酸性细胞计数增高激素有效 抗生素治疗无效 腹膜炎的鉴别标准 腹膜炎的鉴别标准 乳糜腹水腹部恶性肿瘤胰腺炎 成人腹膜透析相关性腹膜炎治疗推荐2000PDI 典型的腹膜炎必须立即开始治疗 只有透出液浑浊而没有其他症状的患者 等待细胞计数分类和革兰氏涂片结果 2 3小时 如白细胞计数无增加 分类中不以中性粒细胞为主 革兰氏涂片阴性 暂不治疗 腹膜炎 诊断和鉴别诊断感染途径治疗方案预防 腹腔感染途径 换液过程 Titaneum 连接短管 腹透管 肠道 血源性 腹膜炎 Y型管路 腹膜炎危险 MaiorcaLancet1983 月 标准管路 Y型管路 腹膜炎 管路的变迁 腹膜炎发生率次数 病人月 瓶装 塑料袋装 titaneum O型管路 可分离系统 腹膜炎 接触污染 Miler等 PeritDialInt1997用洗必泰洗手并彻底晾干 检测细菌 5不洗手 细菌数明显高洗手后不晾干 转运4500以上的细菌训练患者无菌操作能有效降低接触污染引起的腹膜炎 腹膜炎 导管相关感染 15 20 的腹膜炎是由于导管相关感染引起 病原菌绝大多数是金葡菌和绿脓杆菌 通过各种方法减少导管相关感染 腹膜炎 肠道和腹腔 便秘胆囊炎 结肠炎 阑尾炎等消化道穿孔注意鉴别 腹膜炎 手术 结肠镜行息肉摘除内窥镜行硬化治疗拔牙子宫内膜活检 宫腔镜息肉摘除实施治疗前预防性使用抗菌素 腹膜炎 诊断和鉴别诊断感染途径治疗方案预防 图1未获培养前的评估及治疗 透出液混浊和 或腹痛和 或不能解释的发热 细胞计数 分类革兰氏染色培养 培养为革兰氏阴性菌 革兰氏染色或培养为酵母菌 0小时 开始经验性治疗第一代头孢菌素 氨基糖甙类或头孢他定 培养为革兰氏阳性菌 培养阴性 24小时 经验性治疗变迁 ISPD推荐 用于经验性治疗的抗菌素的条件 对凝固酶阴性葡萄球菌 金葡菌以及革兰氏阴性肠杆菌均有良好效能 对假单孢菌有效1993年 万古霉素1996年 第一代头孢菌素 氨基糖甙类2000年 第一代头孢菌素 氨基糖甙类 尿量100ml d 氨基糖甙类药物对RRF的影响 SheminD etal AmJKidneyDis1999 34 14 20 aP 0 01Group3vGroup1orGroup2bP 0 06Group3vGroup1cP 0 01Group3vGroup2 经验性治疗 ISPD2000 0hour 获培养后抗生素治疗推荐 细菌类型细菌名称治疗革兰氏阳性菌肠球菌停头孢菌素加氨苄青霉素125mg L 继续氨基糖甙类抗生素疗程14天金葡菌停氨基糖甙类抗生素 继续应用头孢加利福平600mg d口服疗程21天其它革兰氏阳性菌停氨基糖甙类抗生素 续用包括表皮葡萄球菌头孢 疗程14天 获培养后抗生素治疗推荐 细菌类型细菌名称治疗革兰氏阴性菌单一细菌例如大肠停氨基糖甙类抗生素 继续杆菌 克雷伯菌或头孢菌素或根据药敏调整 变形杆菌疗程14天绿脓杆菌或类似细菌继续氨基糖甙类抗生素 连续方式给予 停头孢菌素 根据药敏加药 疗程21天多种细菌或厌氧菌考虑外科干预 加甲硝唑500mgtidiv或po 疗程21天 抗假单胞杆菌 黄 单胞 杆菌有效抗生素药物剂量头孢他啶125ng LIP氧哌嗪青霉素4gq 12h IV 成人 150mg kgq 12h 儿童 环丙沙星50mgb I d Po 儿童禁用 氨曲南负荷量1000ng L 维持250ng LIP伊米配能负荷量500ng L 维持200ng LIPSMZ TMP负荷1600 320poQ1 2天氨基糖甙类将每次交换剂量增加至6 8ng LIP 图5培养或革兰氏染色为酵母菌 培养或革兰氏染色为酵母菌 5 氟嘧啶 负荷量2000ugpo 维持量1000ugpo300mgb I d po 成人 和氟康唑 200mgpo IP每日一次 若临床症状改善 则继续治疗疗程4 6周 若临床症状无改善 重复计数革兰氏染色及培养并考虑拔管 24 48小时 4 7天 混合感染腹膜炎 9 的腹膜炎由一个以上的致病菌引起革兰氏阳性菌 表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌 污染和 或导管相关性感染 死亡率3 革兰氏阴性菌 应注意有无肠道感染可能 厌氧菌 两种细菌或真菌 肠道穿孔或透壁渗出 剖腹探查术腹腔内脓肿 腹膜炎治疗疗程 取决于患者的临床症状的改善 临床症状改善 G 阴性 10 14天金葡菌 21天单一G 21天混合感染 复发高 主张拔管真菌 至少4周临床症状无改善每日进行临床检查和评估 根据药敏仍无好转 拔管拔管仍无好转 检查腹腔内脓肿混合菌 厌氧菌感染 拔管 同时考虑外科手术 腹膜炎致病菌 凝固酶阴性葡萄球菌30 40金黄色葡萄球菌20 25链球菌10 15类白喉菌1 2假单胞菌5 10肠球菌3 6克雷伯杆菌属1 3变形杆菌属3 6不动杆菌属2 5真菌2 10分支杆菌属2 5培养阴性10 35 腹膜炎中各种细菌培养的阳性率 培养阴性的可能原因 培养方法标本量过少 存放不正确病原菌需要特殊的培养基培养前已使用抗生素 培养时未做特殊处理非感染因素引起 如何提高细菌培养的阳性率 引流的腹透液在腹腔存放时间足够长 第一袋浑浊的腹透液50ml离心15分钟 沉渣用3 5ml生理盐水悬浮并注入血培养瓶中使用抗生素之前培养同时选择厌氧菌血培养瓶 腹膜炎 诊断和鉴别诊断感染途径治疗方案预防 腹膜炎的预防 减少接触污染 加强患者的无菌概念严格按照操作常规规范操作操作环节清洁患者宣教和定期培训 腹膜炎的预防 减少导管相关感染 使用双克夫腹透管 导管出口方向向下 采用先进的连接系统术前皮肤准备 术中无菌环境 术后导管护理以及出口处细菌移生 植入前后预防性使用抗菌素 术后用吸收好 透气好的纱布覆盖 用粘性好的胶布固定 愈合期内每周更换一次敷料 定期检查和清洁出口鼻腔金葡菌携带状况检查和防治 图6鼻腔金黄色葡萄球菌携带者预防用药 鼻腔金黄色葡萄球菌携带者的预防用药 鼻腔分泌物培养 每2 4周一次 直到1次阳性或3次阴性 若3次培养阴性 则不需用药 阳性 利福平300mgb I d po 成人 5 10mg kgbidpo 儿童 5天 每12周 莫匹罗星鼻腔bid 5天 每4周 莫匹罗星每日涂于出口处 预防金葡菌后的腹膜炎发生率 1 BernardiniJ AJKD1996dailyexitsitemupirocin2 ZimmermanSW AJKD1991rifampin600mgqdfor5daysevery12weeks3 theMupirocinStudyGroup JASN1996intranasalmupirocinbidfor5dayseveryinnasalcarriers4 Perez FontanM AJKD1993intranasalmupirocintidfor7daysinnasalcarriers 出口和隧道感染 危害性诊断治疗预防 出口和隧道感染 危害性 导致难以治愈或反复发作的腹膜炎增加拔管和技术失败率 出口处感染和腹膜炎 非出口处感染引起的腹膜炎 拔管率占20 非出口处感染引起的腹膜炎 拔管率占60 Piraino1986隧道感染引起的腹膜炎 几乎全部病例需要拔管 Gupta1996 出口和隧道感染 危害性诊断治疗预防 导管愈合过程 第一周 出口周围上皮呈淡红色或粉红色 30 的出口有轻度触痛 几乎所有的出口都有痂皮 出口可见少量浆液性引流物 窦道中看不到上皮 而衬以一层白色的 较硬的类似于腱膜的组织 导管愈合过程 第2周 出口周围上皮呈淡红色或粉红色 引流液减少 痂皮减少 上皮逐渐长入窦道 导管愈合过程 第5周 出口周围上皮始终呈淡红色或粉红色 引流物消失 窦道干燥 窦道衬里变平坦肉芽组织 上皮覆盖可见窦道的一半 出口处感染 ESI 分泌物 浆液 血性 脓性 局部皮肤发红 管周红斑 直径超过管径的2倍肿胀 压痛痂皮 肉芽组织生长隧道无上皮化或进程延迟 急性出口感染 脓性 血性的引流物伴红肿 压痛 肉芽组织发红的面积应大于导管直径两倍以上可伴有疼痛和结痂病原菌培养阳性 出口处和隧道感染 慢性出口感染急性感染不治疗或治疗不充分或急性感染消退后停抗生素后复发 慢性感染在外口及窦道内外生的肉芽组织更常见 有时外口肉芽组织被大的硬皮或痂皮覆盖 慢性感染红 肿 痛常不明显病原菌培养阳性 慢性出口感染 Exuberanttissue pus rednessWiththerapyimprovement epitheliumspreadsovergranulation 出口处和隧道感染 可疑出口感染有表皮退缩 窦道内有少量肉芽组织 皮肤发红 但其范围小于管径的两倍 无疼痛 水肿和引流物 可疑出口感染表示有轻度感染 如不及时治疗 多数会进展到明显感染 病原菌培养阳性 可疑出口 出口处感染诊断的注意点 只有 培养阳性 而无相应的临床症状 不能诊断为出口处感染 而只是 菌落生长 只有局部皮肤发红 不能诊断为出口感染只有痂皮 不能诊断为出口感染只有浆液性分泌物 不能诊断为出口处感染 隧道感染 红 肿和 或 皮下部的压痛 可间歇性或持续性有脓性血性或粘性引流物 可自动流出或压迫涤纶套后流出 隧道感染有时症状隐匿 超声检查有助于明确诊断 clinicalcriteria rate0 13ep yearultrasoundcriteria rate0 35ep yearnegativeUS 0 catheterlosspositiveUS 50 catheterloss PlumAJKD1994 23 94 出口和隧道感染 危害性诊断治疗预防 出口处感染的处理 加强局部护理 清洁出口处 每天1 2次使用生理盐水 或浓盐水 碘伏等消毒无菌敷料覆盖 以保护出口处及吸收分泌物 出口处感染的处理 抗生素 如为急性感染 送检培养及进行革兰氏染色检查 并立即开始抗生素治疗经验治疗先选用对革兰氏阳性菌敏感的抗生素 如第一代头孢菌素如为金黄色葡萄球菌感染 加用利福平如为一般的革兰氏阴性菌 使用喹诺酮类抗生素如为假单胞菌 可静脉联合使用敏感药物 出口处感染的处理 抗生素 续 疗程至少2 4周 如对治疗无反应 则需进一步评估如症状加重 可考虑刮除涤纶套或隧道重置 这种方法可能有效 但导管的使用远景并不乐观 拔管 出口处感染的处理 拔管 如为金黄色葡萄球菌或假单胞菌感染 且伴有腹膜炎金黄色葡萄球菌或假单胞菌感染 经抗生素治疗无效 出口和隧道感染 危害性诊断病原菌治疗预防 严格训练病员 规范操作步骤加强出口护理门诊随访时常规检查出口 以便及时发现问题及时诊断和治疗金葡菌携带者 预防 出口处感染的预防 金葡菌 金黄色葡萄球菌出口处感染多发生于金