关于青少年肌阵挛性癫痫的相关概念解读.doc

青少年肌阵挛性癫痫的相关概念概念Janz和Christian早在一957年对青少年肌阵挛性癫痫(JME的特征就曾有较为详尽的论述。似令人不解的是青少年肌阵挛性癫痫诊断的延误仍时有发生。1995年我们评估了56例非选择性青少年肌阵挛性癫痫患者,据发现这些病例来我们中心就医前没有一个获得正确诊断(Genton et al.,1995。然而,目前这种情况已经有所改善,现在约半数的病人来诊的目的是为了进一步确认是否为青少年肌阵挛性癫痫,正如Janz和Durner (1997 所述.青少年肌阵挛性癫痫对于经验丰富的医生来说很容易做出诊断,但当不了解它的特征时也很容易漏诊。由于清晨肌阵挛性抽动这一典型症状很少被病人主动提供,这就需要临诊医生进行主动的问诊。癫痫和癫痫综合征国际分类(Commission,1989为青少年肌阵挛性癫痫拟定了一个精确的定义:青少年肌阵挛性癫痫在青春期前后发病,典型表现为单发或反复出现的双侧性、非节律性、不规则性肌阵挛抽动,以上肢受累为主。在部分病例中肌阵挛抽动可导致突然跌倒,但意识保留。本病可能是遗传性疾病.无明显性别差异。全身强直-阵挛性发作较为常见,少数病例可偶见失神。癫痫发作常出现在醒后不久.剥夺睡眠可诱发。发作间期和发作期脑电图表现为快速的、全部性并且常为不规则性的棘一慢波和多棘一慢波;脑电图棘波和肌阵挛性抽动间没有密切的相位相关性。病人常有光敏感。如用药合理,疗效较好。这一缜密的定义表明特发全部性癫痫(IGE中的三种典型发作类型均可见下青少年肌阵挛性癫痫:肌阵挛性抽动(MJ、全身强直-阵挛性发作(GTCS和典型失神(TA。在某些就诊和未就诊的青少年肌阵挛性癫痫患者中肌阵挛性抽动可以一直是唯一的发作形式。除了偶尔发生肌阵挛持续状态、特殊刺激诱发的反射性发作、非对称性肌阵挛性抽动或非对称性起始的全身强直一阵孪性发作外.青少年肌阵挛性癫痫没有其他的发作表现。只要沿用综合征的诊断方法,这几种发作类型并存虽然是非特异性表现,但对青少年肌阵挛性癫痫的诊断是非常重要的,尤其清晨肌阵李性抽动为其最典型的表现形式。虽然表型研究结果提示青少年肌阵挛性癫痫个体间和家族间的异质性,但这一点尚未能成为国际公认的诊断概念。青少年肌阵挛性癫痫只是一种综合征(由各种不同病因引起的一组症状群,还是一种真正意义上的癫痫性疾病,单纯靠临床表现和新近的分子生物学进展均不足以回答这样的问题,虽然这两种研究均取得了某些进展.但间题远远比想象的更加复杂。历史回顾据认为青少年肌阵挛性癫痫最早是由Herpin在1867年报道的,他将肌阵挛性抽动描述为“冲动”或“电击”:“抽动像受到电击一样出现全身抖动。多数情况下患者手指伸开,持物脱落;一些病人不自主将所持物体抛出”。据Rabot报道(一899,早在19世纪初期就己经发现了肌阵挛和癫痫间的相关性,在1854年Delasiauve又建议将这种发作称为“运动性小发作”。Rabot(1899最先引用肌阵挛”这一诊断名称,并报道了一些典型病例,随后Lundborg ( 1903发现青少年肌阵挛性癫痫(当时被称为间歇性肌阵挛性癫痫有别于进行性肌阵挛性癫痫。继Hcrpin的报道之后,Jane和Christian(1957,1994通过对一组47例青少年肌阵挛性癫痫患者的观察研究后,首次对青少年肌阵挛性癫痫进行了详尽报道.并提出了“冲动性小发作(impulsivepctit mal ”的诊断概念。在其论著发表后长达半个世纪的漫长时问中,这种临床诊断理念无任何本质上的变化:有一类与癫痫完全相同的发作貌似强烈惊吓后出现的突发性肌肉收缩,患者症状多发于清晨醒后在洗漱或早餐时,突然出现尤缘无故的抽动,导致手中物体脱落,如剃须刀、咖啡杯等”。此前曾另有其他不太确切的报道发表,这些报道并没有将青少年肌阵挛性癫痫视为一种独立的综合征:分别称之为肌阵挛癫痫(Lennox,一,45、抽动性癫痫(Lennoz,1960及肌阵挛小发作等(Penfield, Jasper, 1954。1958年,乌拉圭学者在不了解德国学者发表的沦著的情况下对一70例的青少年肌阵挛性癫痫患者进行了详尽的分析,并将其称之为“惫识清醒状态下的双侧肌阵挛性癫痫”(Castells, Mendilaharsu, 1958。随后又有其他学者也发现了青少年肌阵挛性癫痫(Gastaut, Broughton, 1972,并且通过大宗病例研究对其临床特征进行了精辟论述(Tsuboi, 1977,最后丹麦学者Lund于1976年在他的一篇论著青少年肌阵挛癫痫患者的社会和心理学对照研究中首次引用了至今仍在沿用的青少年肌阵挛性癫痫的诊断名称(Lund et al., 1976。但北美学者10年之后才开始重视良性青少年肌阵挛性癫痫(Asconap6, Penry,一,84、Janz型青少年肌阵挛性癫痫(Delgado EsLueta, Enrile Bacsal, 1984、青少年肌阵挛癫痫(Dinner et al. 1987等。1989年癫痫和癫痫综合征新的国际分类将青少年肌阵挛性癫痫归入特发全部性癫痫中(Commission, 1989; Wolf,2000,目前青少年肌阵挛性癫痫仍是概念最准确、研究最详尽的综合征之一。新近出版的一部专著提供进一步证据支持育少年肌阵挛性癫痫为一种独立综合征(Schmitz, Sander, 2000。2001年提出的修汀分类方案中将青少年肌阵挛性癫痫归类到“伴有多种表型的特发全部性癫痫”这一大类中(Engel, 2001 ,其中也包括青少年失神癫痫及伴有醒后全身强直一阵挛发作的癫痫,这种新的分类方法是否合理有待进一步验证。临床症状肌阵挛性抽动肌阵挛性抽动(MJ是诊断育少年肌阵挛性癫痫的必备症状,为短暂的自发性、不自主的、突发的、同步性、大致对称的肌阵挛抽动,其幅度大小各有不同。这类肌阵挛性抽动可以是单发事件.也可为短暂的、非节律性成组发作.观察不到任何意识状态的改变。常在清晨醒后半小时内发生.尤其易发生在睡眠时间减少和饮酒后。肌阵挛性抽动也可发生在睡眠中间突然被唤醒或下午小憩后(见附录和DVDs像24-2。少数情况下白天也可零星发作。肌阵挛性抽动可以肌阵挛持续状态形式出现.在Salas Puig等报道的病例中(1990 7.3%的患者出现过肌阵挛持续状态。这种癫痫持续状态发作以意识完全保留为特征,有时可由病人在连续出现的肌阵挛性抽动后仍不停止活动而诱发(Janz, durner, 1997,也可以由突然停药或抗癫痫药物摄人不足诱发(图24.2(见附录和肌阵挛性抽动以上肢受累为主。视频检查发现部分病例的近端肌肉可以受累,表现为前臂屈曲,胸椎过伸,有时股部屈曲外展(Oguni of at.,1994。另有一部分病例以远端肌肉受累为主.表现为前臂屈曲外旋。多导仪检查显示其他肌群亦可受累.如腹肌、脊旁肌、小腿肌等。这些大致对称闭抽动在客观上非常明显,甚至使病人的活劝受到严重影响,使患者跌倒或发作时手中所持物体突然被抛出(如咖啡杯、剃须刀、牙刷、化妆品等。患儿可因这种明显笨拙的动作而招致他人的责备。此种肌阵挛性抽动貌似不对称性,甚至为单侧性,这其中的原目可能事实就是如此.也可能早因为受累上肢某种程度强直性收缩影响的结果(图24.3 (Canevini et al., 1992。一些病例认为其优势上肚容易受累,这可能与对侧肢体应用相对较少有关,也可能是运动过程相关的特定运动程序引发一种反射反应,进而诱发抽动发生。肌阵挛性抽动的幅度大小不一。幅度小的肌阵挛性抽动很难被旁观者看到.但病人能感觉到强烈电击样内在震动、阵发性战栗或偶然的动作笨拙。当肌阵挛性抽动幅度较大时,可累及下肢,出现一定程度的屈膝运动。只有在特定情况下才出现摔倒,如当病人上楼或下楼时.特别是下楼时更常见(Thomas, Ostrowski, 1997。有时强烈肌阵挛性抽动可引起意外性摔倒导致外伤,常先有一声大叫,继之出现一过性发软.叮被误认为意识丧失。但病“像雷击样”排倒.然后很快就能恢复平衡(jam, Christian,一957,1994。全身强直-阵挛性发作全身强直-阵挛性发作(GTCS见丁80%.95%的青少年肌阵挛性癫痫患者(Janz, 1969;Tsuboi.1977; Obeid, Panayiotopoulos, 1988; Gcnton et al.,2000a。此种类型发作常为促使病人就医的症状。其发作的时间分布和诱发因素与肌阵挛性抽动相同,正是这一点有助于追溯肌阵挛性抽动。全身强直-阵挛性发作的过程具有特征性,其典型表现为:先出现一组比平常持续时间要长的丛集性肌阵挛性抽动,其幅度和频率逐渐增高,最后肌阵挛性抽动与全身强直-阵挛性发作的强直初期混在一起见附录和DVD录像24-2。其先后顺序为阵挛-强直-阵挛发作.如此种情况出现在这一年龄段中其他方面都正常的个体中,实际上就属于青少年肌阵挛性癫痫(I124.2, L124.4。非典型变异型已有报道.可伴有偏转的成分,甚至就是真正意义上的旋转性发作仃opcuoglu et al., 1997;Aguglia et al., 1999。在青少年肌阵挛性癫痫的自然病程中全身强直一阵挛性发作并不频繁(一年最多1-2次。但在青春期特殊时期在长达数周时间里可以集中出现。在依从性不好或治疗不当的病人中全身强直一阵孪性发作发作次数可明显增多.尤其当生活习惯明显不正常时更加明显。典型失神青少年肌阵挛性癫痫中典型失神表现(TA并不恒定,发作既不严该也不频繁,而且持续时问也较短。常见表现为单纯性典型失神及轻度意识障碍(Janz, Waltz,1994。因此不易引起患者及其周围人的重视,只有经过脑电图监测才能被诊断。有关其发病的相对频率各家统计结果不一致,分别为10%(anz, 1969,14% (Tsuboi,1977,18%(Obeid, Panayiotopoulos, 1988。而通过长程视频脑电图监测系统深人研究后发现典型失神发生频率较高:Panayiotopoulos等(1989研究结果为38%,我们自己的研究结果为33%(Ocnton et al., 2000a。失神持续状态很少见(Kimura, Kobayashi, 1996; Agathonikou et al.,1998。口周反射性肌阵挛最近发现青少年肌阵挛性癫痫中频繁出现以单发为主的闪电样口一舌一面部肌阵挛,与原发阅读性癫痫中所见到的典型表现基本相同。所不同的是原发阅读性癫痫在大声朗读或默读时会诱发肌阵挛,而谈话诱发者较少.在青少年肌阵挛性癫痫中谈话诱发者较为常见,而阅读诱发少见。Wolf和Mayer(2000的研究发现,62例青少年肌阵挛性癫痫患者中有14例(23%在谈话时出现口周肌阵挛。目前这些病例仍在视频脑电图的系统研究中。但Matsuoka等(2000在研究中并未发现口周反射性肌阵挛.可能与所用的语言相关性测试较简短有关。在他们进行的阅读和书写测试中只有三个短句组成。如果经过认真观察.井延长病人说话时间.口周反射性肌阵挛并不难被发现。其他类型发作尽管在脑电图检查中光发作性反应较为常见.但由环境中视觉刺激(电视节目、电子游戏、迪斯科舞厅的频繁闪光、日光闪烁等诱发的光敏感临床现象并不多见,肌阵挛性抽动较为少见,全身强直-阵挛性发作更为少见。与之相关的专门研究非常少见.可能只有不到5%的患者接受相关检查。在青少年肌阵挛性癫痫中是否存在失张力发作尚有争议。在Janz和Christian(1957, 1994的原著以及其他学者的论著中,均报道过与肌阵挛性抽动无关的孤立性单纯失张力发作(Ascon解,Penry, 1984; Manon Espaillat, 1987。但有不少其他学者对失张力发作的存在持怀疑态度.并认为需进一步经多导仪枪查证实(DelgadoEscucta, Enrile Bacsal, 1984; Janz, 1985; dmcwal氏Panayiotopoulos, 1993; Loiscau et Duch6, 1990, Wolf,1992a。最近已有青少年肌阵挛性癫痫合并局灶性癫痫的报道(Dichl et al., 1998; Koutroumanidis et al.,1999:虽然这两例患者的颞叶癫痫得到有效的外科治疗,但典型的青少年肌阵挛性癫痫临床症状和全部性癫痫样放电在术后仍持续存在。不同类型发作间的相关性多数病例(58.2%有频发性肌阵挛性抽动及偶发性全身强直-阵挛性发作。约下分之一的病例兼有全部三种发作类45. (Janz, Durner. 1997。尽管我们发现男性患者略多于女性(男、女发病率分别为36.4%ft126.9%,但未发现这三种类型中哪两种更多见于某一特定性别患者中。全身强直-阵挛性发作比肌阵挛性抽动晚发平均时间分别为1.3年(Durncr, 1988至3.3年( Janz, 1969 .相当多的青少年肌阵挛性癫痫患者只有孤立性肌阵挛抽动,并且可能因为病人一直未就诊,而未能得到及时诊断(Jain er at,1997。少数病例可以只有肌阵挛性抽动和典型失神两种发作类型(在我们自己这组病例中为2.4%.时间规律性癫痫发作的昼夜规律性是青少年肌阵挛性癫痫的一个主要特征(图24.5.清展醒后多发,日间小憩醒后也可发生,在睡眠不足情况下刚人睡不久后突然被唤醒特别易发作。在Touchon等(1982的研究中发现清晨醒后是发作的高峰期。肌阵挛性抽动可以发生在夜间醒后、下午和傍晚休息期间或随睡之后。脑电图异常的时间规律性与临床基本相同(Janz,Durner, 1997。心理学特点青少年肌阵挛性癫痫是一种病情相对稳定的疾病,不伴有神经或精神功能的退化。神经系统器质性病变或精神功能障碍的存在可能只是一种巧合(Gelisse er al., 2000。但是Jane和Christian(1957, 1994发现部分病例有明显的人格发育障碍,甚至引起一定程度的社交困难， 生活方式不正常或依从性差， 从而影响本病的疗效。 Tsuboi(1977和Lund等(1976 也有类似发现。 Reintoft等(1976对33例青少年肌阵挛性癫痫患者进行的心理和社会学对照 研究结果进一步证实了以上观察结果。 Devinsky等(1977认为这些心理功能障碍可能与前额 区皮层功能异常有关。但是通过对一组青少年肌阵挛性癫痫患者进行的心理学研究发现.符 合DSM-111-R诊断标准的各种心理功能障碍的患病率很高，却没有特定类型的高发趋势 (Gelisse et al., 2001b。 青少年肌阵挛性癫痫病程中可能会出现非痫性发作.表现为假性肌阵挛样抽动.常为反 应性心因事件。虽然这样的事件为偶发性，但诊断较为困难(Dunce et al., 1998。 鉴别诊断和疾病分类 人睡前的肌阵挛性抽动在年轻人中常见， 属于正常现象。 一些青存期发生的进展性肌阵 挛性癫痫(Laforas病.Unvcrricht Lundborg病早期可能被误诊为青少年肌阵挛性癫痫。随 着病情的发展，肌阵挛综合征的严重程度、智力减退的出现、脑电图背景活动减慢和突发性 脑电图放电改变等均有助干鉴别诊断。 肌阵挛-站立不能性癫痫(Doose综合征在儿童期早期发病.而青少年肌阵挛性癫痫在青 春期出现。青少年肌阵挛性癫痫的发作类型也与其不同，跌倒极为少见，肌阵挛现象以上肢 最为明显:此外肌阵挛性抽动常以非节律性方式反复出现，患者可以意识到肌阵挛性抽动的 发生。 在单纯性光敏感性特发性癫痫中，肌阵挛性抽动只是在受视觉刺激时出现(包括看电视 和录像节目、间断性日光刺激、反差较大的图像等。在原发性阅读癫痫中，肌阵挛性抽动 被朗读诱发。仅限于头节肌肉。但最近的几篇论文报道发现.偶有青少年肌阵挛性癫痫与原 发性阅读癫痫并存或青少年肌阵挛性癫痫与“心因性”癫痫并存的情况(Radhakrishnan et at., 1995; Mayer, Wolf, 1999;Inoue et al.，1994。 肌阵挛成分可见于失神癫痫的典型失神发作中.但在肌阵挛失神癫痫综合征和某些伴有 肌阵挛的嫩痛(眼睑肌阵挛伴失神、口周肌阵挛伴失神）中更加明显。在这类综合征中，肌 阵挛性抽动与3Hz节律性的棘-慢波放电有关并具有明显的意识状态改变。 儿童失神癫痫较青 少年肌阵挛性癫痫发病早.以小发作频繁、反复发生为特征。应注意肌阵孪成分在早发性(3 岁前儿童失神癫痫病例中更为常见，肌阵挛也明显重于一般病例(Chaix et al., 2003。 本病与青少年失神癫痫鉴别最为困难， 因为青少年失神癫痫的发病年龄与青少年肌阵挛 性癫痫相同，以偶发典型失神为特征，多数病例会出现全身强直-阵挛性发作，肌阵挛性抽 动仅在部分患者中出现。由子伴有典型失神的特发全部性癫痫综合征的基本概念不够明确， 以及可能存在同时具有儿童失神癫痫、 青少年失神癫痫和青少年肌阵挛性癫痫特征的中间形 式(图24.8，从而使一定数量的病人难以分类(Janz, 1990; Wolf, 1992b;Schmitz et al., 2000。 将青少年肌阵挛性癫痫与某些伴有醒后全身强直-阵挛性发作或醒后癫痫大发作(AwGM 癫痫类型鉴别诊断较为困难。 因为他们在发病年龄、 癫痫发作的昼夜分布规律和促发因素方 面均相同(Wolf，1992c。此外，国际分类委员会(1989并不否认典型失神发作和肌阵挛性 抽动可存在于醒后癫痫大发作中。因此临床发作以肌阵挛性抽动为主和全身强直-阵挛性发 作前出现频象的肌阵挛性抽动等特点有助于青少年肌阵挛性癫痫的诊断.而不支持醒后癫痫 大发作的诊断。 治疗 生活方式和一线治疗 对于青少年肌阵挛性癫痫患者进行生活方式的指导是很有必要的。 必须注重调整睡眠觉 醒规律性，要去除影响正常睡眠和清晨被强行唤醒的环境因素(Janz, Durncr, 1997。晚上 不要饮用咖啡或茶;在社交场合应尽最少饮洒;是否允许驾驶取决于当地法律。 如果法律上允 许，建议病人在睡眠不足时不要驾驶，应告知有关醒后不久驾驶的危险性。如果存在光敏感 性，应避免相关的视觉刺激.在阳光较强时戴墨镜。这些措施一定程度上可减少治疗药物的 用最，但抗癫痫药物（AED的应用仍很有必要。（本文转自） 对药物治疗特别敏感是青少年肌阵挛性癫痫的特征。 一些抗癫痫药物有效， 而其他的可 能会加重发作。 早在1957年， Janz和Christian就已经注愈到巴比妥能使86%的青少年肌阵挛 性癫痫患者病情得到控制， 沮苯妥英(PHT对33%的患者无效或加重病情。 也可选择苯巴比妥 (PB和扑米酮(PRM 。内戊酸钠(VPA有非常明显的效果。丙戊酸钠单药治疗的发作完全控 制率:Penry等(1989为86%,我们的结果为84.5%(Genton et at.,2000a。成人丙戊酸钠每天 剂量在1 000-2 000mg之间。间歇期脑电图异常的持续存在并不代表预后不良(Sundqvist et al., 1999全天剂量可在晚饭后一次给予。 对青少年肌阵挛性癫痫有效的其他药物还有叙硝 西拌， 可与丙戊酸钠、 乙酸哩胺和甲珑胺联合应用(Resor, Resor, 1990; Hurst, 1996;Obeid, Panayiotopoulos， 1989,新型抗癫痫药中.拉莫三嚓常和丙戊酸钠可联合应用， 托毗酸治疗 似乎较乐观(Buchanan, 1996; Wallace，1998; Kellettet al., 1999。左乙拉西坦也是一 种选择，最近已有报道它对肌阵挛有效，也有报道它对光敏感性也有效(Genton, Gelisse, 2000c; Kasteleijn-Nolst-Trenild et al., 1996。曾有一组13例青少年肌阵挛性癫痫患 者应用搓泥沙胺(ZNS单药治疗的研究报道，但并未详尽说明发作完全控制的具体病例数。 错尼沙胺能显著减少青少年肌阵挛性癫痫中的脑电图的异常(Kotharc et at., 2004; Szaflarski,2004。 抗惊厥药物引起的青少年肌阵挛性癫痫加重 有些学者坚持认为在特殊情况下某些抗癫痫药物有诱发癫痫加重的可能性(Bauer, 1996;Perucca et al., 1998; Genton, McMenamin, 1998。实际上正是由于抗癫痫药物治 疗诱发加重现象才经常令人意识到青少年肌阵挛性癫痫的可能性。 与其他类型的特发全部性 癫痫相似， 青少年肌阵挛性癫痫另一特点为药物治疗敏感性。 由某些抗癫痫药物诱发的肌阵 挛性抽动、全身强直-阵挛性发作、典型失神和间歇期脑电图异常的加重现象井不见于非特 发性癫痫综合征(如额叶或中央性癫痫。 因此.这种现象也有助于纠正治疗错误.患者病情也 能很快得到逆转。 根据我们的经验， 苯妥英(PHT的治疗作用有限。 在18例应用苯妥英(PHT治疗的青少年 肌阵挛性癫痫患者中，4例好转，8例无变化.6例加重(Gentou et at., 2000b。在难治性癫 痫患者中，增加苯妥英(PHT剂量会明显加重肌阵挛性抽动(Sozuer et at., 1996。卡马西 平是一种能使青少年肌阵孪性癫痫患者病情明显加重的抗癫痫药物:在我们一组33例接受卡 马西平治疗的青少年肌阵挛性癫痫患者中，68%的病例症状加重（图24.2,图24.9，其中部 分病例甚至出现肌阵挛持续状态(Demon et a1, 2000b，见附录和DVD录像24-3。尽管如此. 卡马西平在一些选择性病例中可能有效(Knott, Panayiotopoulos, 1994。其他新型的抗癫 痫药物中，氨己始酸与卡马西平联合应用曾在我们的1例患者中诱发了肌阵挛持续状态。但 Pedersen等(1985曾在他们的3例患者中发现有部分疗效。替加宾(tiagabine在1例患者诱 发了混浊持续状态，临床表现与失神持续状态相仿(Knakeet al., 1999。 与卡马