典型案例： 对一例重度子痫前期患者的护理体会.doc

典型案例： 对一例重度子痫前期患者的护理体会一、 典型案例患者，姚小妹，女，27岁，因“停经37+3周，发现蛋白尿5天”入院。LMP2012年02月01日，EDC2012年11月08日。停经1+月与3月15日在嘉善某卫生院作B超示宫内孕6+周，后渐干恶心、厌油等不适，未诊治，症状持续约2+月逐渐好转，孕4+月自感胎动至今，孕期顺利，腹部渐隆，否认早期感冒病史，否认服药史及放射线接触史，无头昏、眼花及抽搐史；近2月发现双下肢水肿并渐加重至腹壁，伴夜间平卧胸闷感，小便如常；不定期在外院产检，测血压正常（具体不详）。无腹痛腹胀，无阴道流血及流水；今就在我院门诊产检，测血压146/98mmHg；以“1、孕37+3周G2P1LOC 2、子痫前期（重度）” 收住院，近来精神、饮食及睡眠可，二便如常。 查体：体温36.6，脉搏85次/min，呼吸19次/min，血压146/98mmHg。神志清，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无殊，肝脾未及肿大，双下肢轻度水肿。产科检查：宫底高：32cm，腹围：100cm,先露为固定，胎心：140次/分，骨盆测量：髂前上棘间棘24cm, 髂棘间径26cm,骶耻外经19cm, 坐骨结节间径9cm.。消毒阴道检查：先露头-3，宫口未开，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，底尾关节活动。胎儿估重约3400G。辅助检查： 尿蛋白：阳性（+）。血常规规示：HGB79克/升。胎心监测：胎心基线140-150次/分，变异好。 心电图示：窦性心律，正常心电图； 我院B超(10-12)示：宫内孕，单活胎，脐带绕颈一周（双顶径9.1CM 股骨长7.0CM，胎盘+级） 化验室结果示：WBC计数:4.5109/L,血红蛋白:106g/L,红细胞压积为:37.5%;入院诊断：1、孕37+3周G2P1LOA，2、重度子痫前期（重度）二、诊疗经过入院后完善各项相关检查，予镇静，解痉，降压治疗，复查尿常规示：尿蛋白（-）。做好术前准备后因“重度子痫前期”于2012年10月16在腹膜内子宫下端横切口刨宫产术；胎儿体重为3000g,Apgar评分：1分钟10分，5分钟10分，胎盘自娩完整，两附件未见明显异常，术中出血约300ml，手术经过顺利。术后予以抗炎促子宫复旧支持疗法，产妇恢复情况良好，血压基本正常，24h尿蛋白定量示：0.017g/24h；腹软，无压痛，子宫复旧好，宫体硬，腹部切口无红肿硬结，恶露量少，无异味，予2012.10.22出院。治疗：术前：1.听胎心，注意胎动，吸氧，左侧卧位，严密观察孕妇及胎儿情况； 2.监测血压，口服拜新酮30mg Qd降压治疗，硫酸镁解痉治疗； 3.与孕妇及家属沟通后，要求暂继续保胎治疗，争取阴道分娩，必要时行剖宫产术终止妊娠。术后：1.头孢地嗪1.5g静滴2次/日预防感染； 2. 监测血压Q4h，口服拜新酮30mg Qd降压治疗； 3催产素针10u加入液体中静滴促进子宫收缩； 4指导勤哺乳，促进乳汁生成，防止乳胀。三、护理措施（一）一般护理1、饮食护理 指导孕妇摄入高蛋白、高维生素和富含铁、锌、钙等微量元素的食物，多吃水果、蔬菜，每日补钙2g。剖宫产后2-3天予以半流质饮食。在食盐方面不必严格限制，以免引起低钠血症，导致产后血液循环衰竭或因影响孕妇食欲而减少蛋白质的摄入，对母儿均不利。2、活动与休息 将患者安排于安静并且光线较暗的病室，尽量集中进行医护活动，避免因外部刺激诱发抽搐，减轻病情。保证患者有足够的休息睡眠时间。休息及睡眠时宜取左侧卧位，可减轻下腔静脉受压，增加回心血量，改善肾血流量，增加尿量，并有利于维持正常的子宫胎盘血液循环，卧床休息可防止因活动使血压升高而加重病情。睡眠效果不好者可遵医嘱服少量镇静剂，如定定、苯巴比妥。3、氧疗护理 对清醒患者常规给氧，可增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。每日2次，每次30 min，氧流量为3Lmin；对胎心超过160次min或低于120次min者，均立即给予氧气吸入；对脑水肿严重者、颅内压增高者、抽搐发作者均采用持续给氧。 4、加强产前检查 门诊治疗的妊娠期高血压疾病孕妇，应根据病情需要，增加产前检查的次数，密切注意病情变化，防止发展为重症。 （二）病情观察 密切注意患者病情的观察。加强护理巡视，每日24小时测胎心1次，根据医嘱定时对患者进行测量血压，定时监测血压变化，尤其是舒张压的变化；随时观察和询问患者有无头疼、眼花、视物模糊、上腹不适等症状出现；发现异常应及时向当班医生报告，做到紧急情况紧急处理，防止子痫的发生；要每周测体重1次或遵医嘱进行实施，观察水肿程度；记24h出入水量；按医嘱定时送检尿常规及尿蛋白，以便监测尿量、尿蛋白定性定量及尿比重等；在使用利尿药时应注意持体内电解质的平衡，防止发生低钾、低钠的发生。 是要严格遵守操作规程。避免失误，定时巡视病房，随时观察患者的病情变化，发现问题及时采取相应处理措施，并作为病历记录，为医师的正确治疗提供方便。及时督促、检查、协助患者保持身体清洁。对卧床患者要注意及时换下被污染的衣物，帮助病人增加翻身次数，防止发生褥疮。 特殊护理： 将患者安置在单人房间。室内要保持肃静，挂置适合患者的有色窗帘，降低照明强度，避免声光刺激，减轻患者的病情。 应防止意外伤害。当病人抽搐时应将包有沙布的压舌板放在病人上下牙齿之间，从而防止咬伤唇舌。对病床要加床栏，使患者不致坠地跌伤，绝对不可使用暴力制止病人抽搐。 保证患者呼吸通畅。准备好输氧的一切设备，随时给予吸氧。 密切观察患者病情，并做好各种记录。对重度患者应增加测量脉搏、呼吸、血压的次数，一般在3060分钟测量1次。注意观察患者的尿量及尿色变化，做到每日送检尿样1次，以便使妊高症患者得到最好的治疗。 预备下列物品：呼叫器，置于患者随手可及之处；放好床栏，防止患者坠床、受伤；急救车、吸引器、压舌板、开口器等，以备随时使用；急救药品，如硫酸镁、葡萄糖酸钙、甘露醇、硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠等；约束带；并予以患者氧气吸入，定时听胎心音，加强胎儿监护，注重产兆，在观察过程中发现异常及时通知医师，并协助尽快处理；在病情监护的过程中也应观察患者有无并发症发生，对于重症病例德患者来说则应注意观察有无胎盘早剥、心力衰竭、肾衰竭、凝血功能障碍等并发症发生，如若发生异常，则应立即配合医生做好相应紧急处理。（三）用药护理、硫酸镁用药护理1、用药方法：肌肉注射：注意使用长针头行深部肌肉注射，也可加用利多卡因于硫酸镁溶液中，缓解疼痛刺激；静脉用药：静脉滴注或推注。2、毒性反应硫酸镁的治疗浓度和毒性浓度相近，在使用时，应严密观察其毒性作用，并认真控制硫酸镁的入量；通常主张硫酸镁的滴数以1g/h为宜，不超过2g/h；每日维持用量15-20g。中毒现象首先表现为膝反射减弱或消失；随着血镁浓度的增加，出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。3、注意事项膝反射必须存在；呼吸不少于16次/分；尿量每24小时不少于600毫升，或每小时尿量不少于25ml/h;应随时准备好10葡酸钙注射液，以便出现毒性反应时及时解毒； 10葡酸钙注射液10ml静脉推注时应大于3分钟推完，必要时每小时重复一次，24小时不超过8次。、降压药的用药护理 静脉使用降压药应严密观察血压变化情况，根据血压调整药液滴数，以维持舒张压90100 mm Hg，若降压药是硝普钠，还应避光处理以防药物见光分解降低降压作用及效果。、血压的观察 使用冬眠合剂时亦需要严密观察血压变化，尤其是静脉注射时应嘱患者必须卧床，以免起立后发生直立性低血压，摔倒而发生意外，密切监测胎儿宫内情况。、利尿药用药护理 用药过程中应严密监测患者的水电解质平衡情况以及药物的不良反应，发现异常及时与医师联系，并予以纠正。、扩容药的用药护理 扩容时需在解痉的基础上进行，扩容时应严密观察血压、脉搏、呼吸和尿量，防止发生肺水肿和心力衰竭。（四）子痫患者的护理1、专人特护 做好特别护理记录，详细记录病情观察、检查结果和治疗经过，作为医生拟定下一次治疗方案的参考。2、避免刺激 任何刺激均可诱发患者再次抽搐，应将患者安置在单间暗室，空气流通，保持绝对安静，避免声光刺激，护理操作尽可能集中进行，动作轻柔。3、防止外伤 床边应加床栏，以防患者坠地摔伤。不可用暴力强行制止抽搐，以免发生骨折。将开口器或纱布的压舌板置于患者上、下臼齿之间，以防抽搐时舍唇咬伤。4、保持呼吸道通畅 将昏迷患者头偏向一侧，及时呼出呼吸道分泌物及呕吐物，以免引起窒息或吸入性肺炎。必要时吸氧。患者昏迷或未完全清醒时应禁食、禁水和禁口服药。5、配合检查和药物治疗 按医嘱及时准确应用解痉、镇静、降压等药物，迅速控制抽搐，同时注意观察疗效及不良反应。协助医生进行各种检查。6、严密观察病情 每小时测血压、脉搏、呼吸1次，观察抽搐的持续时间、间歇时间和昏迷时间。留置导管，记24h出入量。抽搐可促使宫缩的发生，加速产程的进展，因此必须同时注意产科情况，如胎心音、产程进展情况等。7、其他 定时翻身，按摩受压部位，做好皮肤护理，防止褥疮；定时进行口腔护理、外阴护理，防止感染。（六）心里护理指导孕妇保持心情愉快，有助于抑制妊娠期高血压疾病的发展。告知孕妇有关配合治疗和预后的知识，并说明妊娠期高血压疾病及时治疗可以取得较好疗效且产后多能恢复，解除其思想顾虑，增强信心，积极配合治疗。嘱孕妇挺音乐、与人交流，鼓励家属给予爱的表达，取得家属的支持，以减轻患者的紧张、忧虑的情绪。（七）健康教育1、强调加强孕期监护的重要性，使孕妇自觉定期接受产前检查。指导孕妇合理饮食，增加蛋白质、维生素及富含铁、钙、锌的食物，减少过量脂肪和盐分摄入。从妊娠20周开始，每日补充钙剂2g。嘱孕妇取左侧卧位休息，保持心情愉快，均有助于妊娠期高血压疾病的预防。2、告知母乳喂养的好处，并励坚持母乳喂养；3、禁止性生活，盆浴42天；4、对血压尚未正常的产妇应告知坚持用药治疗并定期监测血压，定期随访，防止病情发展及转为原发性高血压。5、做好避孕措施，最好避孕2年以上。虽然下次妊娠时不一定发生妊娠期高血压疾病，但他们仍属高危人群，应提醒她们在下次妊娠是予以重视，应尽早接受孕期保健指导，加强孕期检查。四、护理体会（1）通过对本例患者的护理，我感受到无论作为一名实习护士还是临床护士都得必须具备娴熟的护理技能以及对该病的护理掌握能力。重度子痫前期是妊娠合并高血压疾病分度中较严重的一类，亦是孕妇特有的疾病，终止妊娠后病情可自行好转，但产前、产时、产后24 h至产后5日内均有发生子痫的可能，即出现抽搐发作，或伴昏迷。将对母婴健康状况造成严重威胁。因此，护士应认真仔细观察病情变化，特别是血压变化，注意患者的主诉，予以患者及家属心理支持，人文关怀，严格按医嘱使用解痉、降压、利尿等药物，并根据血压情况调整滴数，注意观察药物的不良反应，特别是中毒反应，备好抢救药品、物品及器械、氧气等，发现异常及时通知医师并协助处理。对降低孕产妇及围生儿死亡率，减少母婴并发症，提高患者生命质量具有重要意义。（2） 通过对此患者的护理我已了解了重度子痫前期的护理配合。其中，感受最深的还有：重度子痫前期的患者血压及尿蛋白值随时都有可能变化，作为护理人员应时刻警惕患者病情随时发生变化的可能，即使是该患者病情趋于好转也不可放松警惕，且该信息同样也要告知患者家属，让他们有一定的心理准备，以防增加患者及家属的心里负担，对疾病的治疗失去明确目标。（3）通过本例病人的护理，充分说明硫酸镁在该疾病中所发挥的重要作用，对于这例病例来说最主要的治疗配合即为：解痉、镇静、降压、扩容、利尿、适时终止妊娠。而硫酸镁确是控制子痫抽搐及防止再抽搐的首选药，可想而知它所在的利用价值是非凡的。但在进行硫酸镁治疗时应严密观察其毒性作用，并认真控制硫酸镁的入量，因此作为医护人员应了解硫酸镁的相关知识（用法、剂量、中毒反应、注意事项），只有不断对该知识的熟练掌握，才能提高药物治疗的安全性，大大改善重度子痫前期预后治疗，提高母婴生存质量。（4）锻炼自我，在参与本例病人的护理过程中，我能把在校所学的知识灵活地运用于临床，独立完成对患者生命体征的监测、有效的上氧、密切观察病情、合理的指导病人饮食、静脉留置套管针、静脉采血标本、肌内注射等护理技能操作