重症监护课件.ppt

第四章重症监护 1 掌握心率 动脉血压 中心静脉压 心电图监测2 熟悉呼吸功能监测 动脉血气和酸碱监测3 熟悉ICU的概念 收容与治疗原则4 了解体温监测 脑功能监测 肾功能监测和肝功能监测 5 了解ICU的设置与管理课时 2学时授课方式 课堂讲授 教学目标 第一节监护病房的设置与管理 一 的设置及仪器设备 一 ICU模式 ICU的分类与功能 内外妇儿综合综合ICU SICU外科ICUMICU内科ICU部分综合ICUPICU儿科ICUEICU急诊ICUCCU冠心病ICURICU呼吸ICUNICU神经科ICU专科ICUKICU肾病ICU 二 ICU规模1 ICU病室宽敞明亮 医疗区域内的温度应维持在 24 1 5 左右 湿度50 60 2 床位数 三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总数的2 8 床位使用率以75 为宜 每张床占地面积不少于15平方米 床间距大于1米 每张监护病床装配电源插座12个以上 氧气接口2个以上 压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上 中心监护站或中央监护系统 1 ICU的中心监护站原则上在所有病床的中央地区 稍高出地平面 能直接观察到所有病床的扇形设计为最佳 多参数中央监护系统 是通过网络将各个床位患者的床旁监护仪所得到的各项监护波形和生理参数同时集中显示在中央监护的大屏幕监视器上 使医务人员能对每个患者实施有效的实时监护 4 人员编制 ICU医生与病床之比0 8 1以上ICU护士与床位之比3 1以上 5 ICU配备 监测设备辅助检查设备抢救设备其他设备 一 ICU护士的素质条件 1 护士要求不怕苦 不怕脏 要有奉献精神2 善于学习 有一定的英语基础3 专业核心能力 1 掌握和运用专科技术的能力 2 掌握和运用对危重病人护理的能力 3 掌握和运用ICU设置与管理的能力 4 教育与培训的能力 二 管理 二 ICU的感染控制及监测 ICU是医院感染易感人群和危险因素集中的场所 其感染发生的概率比其他科室均高 第二节重症监护病房护理工作 ICU收治对象 ICU收容对象 危重患者原则 经ICU短期严密监测和积极治疗 有康复希望的危重患者 一 ICU收容与治疗 不属于ICU收治的范围 脑死亡患者晚期肿瘤 或其它疾病终末期无治愈可能者特殊传染性疾病者自然死亡濒死期精神病 二 ICU的收治程序 ICU医师会诊 原科室申请会诊 三 ICU的治疗原则 主要由ICU医生负责病人主要治疗责任ICU医生主要治疗任务是解决威胁病人生命的主要问题病人病情稳定后由ICU医生决定转回相应科室ICU空出床位留待急需入住ICU的新病人 循环系统呼吸系统神经系统肾功能 二 监护内容 一 主要监护内容 二 ICU的分级监测 第三节重症监测技术 一 心率 heartrate HR 1 正常值 2 心率监测临床意义 1 判断心输出量 CO CO 每搏输出量 SV HR 一 血流动力学监测 60 100次 分 2 求算休克指数 HR SBp 正常0 5 1为轻度休克 失血20 30 1为休克 失血30 50 2为重度休克 失血 50 3 估计心肌耗氧 MVO2 MVO2与心率成正比 常用 心率 收缩压 即二量乘积 作为估计心肌耗氧的指标 正常 12000 大于12000表示心肌耗氧量增加 二 血压监测1 正常值 收缩压 舒张压 2 临床意义 收缩压 主要代表心肌收缩力和心排血量 收缩压小于90mmHg为低血压 小于70mmHg时器官血流灌注明显不足 小于50mmHg时易出现心跳骤停 90 139mmHg 60 89mmHg 舒张压 主要影响冠状动脉血流 脉压 代表每搏量和血容量 等于收缩压和舒张压的差值 正常值为30 40mmHg 平均动脉压 是一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值 平均动脉压 舒张压 1 3脉压 正常值为60 100mmHg 3 监测类型 有创动脉压 arterialbloodpressure ABP 无创血压 noninvasivebloodpressure NIBP 是指胸腔内上 下腔静脉的压力 是反映右心前负荷的指标 主要决定因素有循环血容量 静脉血管压力 右室功能等 正常值是5 12cmH2O 三 中心静脉压 centralvenouspressure CVP 临床意义 5cmH2O 表示右心房充盈不良或血容量不足 15 20cmH2O 表示右心功能不良 CVP监测对了解循环血量和右心功能具有十分重要的意义 可作为临床指导治疗的重要参考 二 心电图监测 一 应用范围心电图 ECG 通过屏幕连续显示 分析有无心律失常 心肌损害和电解质紊乱 如心室早搏 高血钾 房室传导阻滞等 二 临床意义持续观察心电活动 及时发现和识别心律失常 诊断心肌损害 心肌缺血及电解质紊乱 指导用药依据及判断起搏器的功能 三 心电图基本图形 QT间期 心室除极 复极时间 P波 心房除极波 QRS波群 心室除极波 ST段 心室早期复极 T波 心室复极波 P R间期 房室传导时间 RA 白色 电极 右锁骨下 靠近右肩LA 黑色 电极 左锁骨下 靠近左肩LL 红色 电极 左下腹RL 绿色 电极 右下腹V 棕色 电极 胸骨相应位置 四 电极安放位置 V1 胸骨右缘第4肋间V2 胸骨左缘第4肋间V3 V2和V4的中间V4 左锁骨中线第5肋间V5 左腋前线 平V4V6 左腋中线 平V4V7 左腋后线 平V4 胸导联电极安放位置 三 呼吸功能的监测呼吸功能的监测最终目的是防止低氧血症和高碳酸血症 2 将血气分析和肺功能监测相互结合用于呼吸监测具有重要的实用价值 也是一个需要加以重视的问题 3 能够在床边测定的指标最适合于危重患者的监测 一 动脉血气和酸碱监测1 血气监测指标 1 血液酸碱度 pH 正常值7 35 7 45 2 动脉血二氧化碳分压 PaCO2 正常35 45mmHg 3 动脉血氧分压 PaO2 正常80 100mmHg 4 动脉血氧饱和度 SaO2 正常96 100 5 实际HCO3 AB 和标准HCO3 BB 正常情况下两者是相等的 正常值 22 27mmol L 6 碱剩余 BE 正常值 3mmol L 平均为0 2 酸碱失衡的类型 1 单纯型 包括呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 2 复合型 包括呼酸合并代酸 呼酸合并代碱 呼碱合并代酸 呼碱合并代碱 代酸合并代碱等 pH值 PaCO2和HCO3 或BE 被称为酸碱失衡分析的三要素 1pH7 35 7 45降低 酸中毒增高 碱中毒2PCO235 45mmHg降低 呼碱增高 呼酸 3HCO3 17 29mmHg降低 代酸增高 代碱 4BE 3 3降低 代酸增高 代碱 3 酸碱失衡的判断方法 二 呼吸运动监测1 呼吸频率 respiratoryrate RR 正常成人静息状态下 呼吸为16 20次 分2 异常呼吸类型 哮喘性 紧促性 不规则的 叹息样 潮式呼吸等 三 肺通气功能监测1 潮气量 VT 指在平静呼吸时 一次吸入或呼出的气量 正常值为8 12ml kg 2 肺活量 VC 指最大吸气之后缓慢呼出的最大气量 呼气肺活量 或最大缓慢呼气后用力吸入的最大气量 吸气肺活量 它反映肺每次通气的最大能力 正常人为65 75ml kg 3 用力肺活量 FVC 为深吸气后用最快速度 最大用力呼气所能呼出的全部气量 亦称用力呼气量 FEV 通常以用力呼气量所占用力肺活量的百分数表示 正常时 第一秒钟的FEV1 FVC为80 第二秒钟的FEV2 FVC为96 第三秒钟的FEV3 FVC为99 主要用来判断较大气道的阻塞性病变 其中以FEV1 FVC意义最大 4 补吸气量 IRV 指在平静吸气后 用力做最大深吸气所能吸入的气量 或称吸气储备量 正常成年男性为2100ml 女性为1400ml 5 补呼气量 ERV 是指在平静呼气后 用力做最大呼气所能呼出的气量 正常成年男性为900ml 女性为560ml 补吸气量与补呼气量反映胸廓的弹性和呼吸肌的力量 6 残气量 RV 与功能残气量 FRC 残气量是指最大呼气后肺内残留的全部气量 残气量与肺总量的比值可评价肺气肿的严重程度 正常为20 25 功能残气量是指平静呼气后肺内残留的气量 等于残气量与补呼气量之和 正常人约40ml kg 功能残气量增高见于肺组织弹性减退 末梢支气管狭窄 任何原因引起的呼气受阻或胸廓畸形等 减少主要见于各种原因引起的胸肺弹性回缩增加 肺泡缩小或塌陷 7 分钟通气量 MV 是指在静息状态下每分钟呼出或吸入的气量称为分钟通气量 MV VT RR 正常值为6 9L 分 是肺通气功能常用的测定指标之一 成人MV 10L 分提示通气过度 MV 4L 分提示通气不足 8 分钟肺泡通气量 VA 是指在静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行交换的有效通气量 VA VT VD RR VD为生理无效腔 正常值为4 2L 分 它反映真正的气体交换量 四 肺换气功能监测1 血气分析2 脉搏氧饱和度 SpO2 监测优点 无创 持续 被称为第五生命体征 正常值 96 100 90 是常提示有低氧血症 3 呼气末二氧化碳监测 PetCO2 PetCO2数值近似于PaCO2 比PaCO2略低1 3mmHg 可反映患者肺通气功能状态和计算二氧化碳的产生量 对使用呼吸机的患者具有指导呼吸机参数调节的意义 四 体温监测正常值 口温 肛温 腋温 37 0 36 3 37 2 37 5 36 5 37 7 36 5 36 0 37 0 一 分级体温升高 口腔温度 1 低热 37 5 37 9 2 中等热 38 0 38 9 3 高热 39 0 40 9 4 超高热 41 以上 体温过低1 轻度低温 35 32 2 中度低温 32 30 3 重度低温 30 4 致死温度 23 25 1 口腔测温2 直肠测温3 鼓膜测温 目前被认为是测量中心温度最准确的部位 4 鼻咽测温和深部鼻腔测温 是目前监测体内温度最常用部位 5 食管测温 用其温度可随着中心温度而迅速改变 6 膀胱测温 该方法可便捷地测量所有导尿患者的温度 7 中心静脉测温将温度计置入肺动脉导管上进行测温 二 中心体温监测 三 外周或末梢温度监测1 腋窝测温是临床最常用的测温方法 与中心温度相差2 2 脚趾皮肤温度是临床连续监测外周温度的方法 其与中心温度的差可作为机体末梢循环灌注的判断依据 与中心温度差 6 时提示病情危重 预后不良 一 意识监测1 临床观察在不同时间段护士通过对患者的呼唤 拍打 指压眶上神经出口处等措施 观察患者应答情况 面部表情 肢体活动或翻身动作 以及瞳孔对光反应 角膜反应 吞咽和咳嗽反射等方面的检查来判定患者的意识 五 脑功能监测 2 定性定量评定格拉斯哥意识障碍量表 Glasgowcomascale GCS 被广泛应用于重症监护室 用于快速评定意识水平 GCS量表总分范围为3 15分 最高15分 最低3分 分数越低表示意识障碍程度越重 15分为正常 14 12分为轻度意识障碍 11 9分中度意识障碍 8 3分重度意识障碍 8分以下昏迷 评分为3 6分说明预后差 7 10分为预后不良 11 15分预后良好 3分者罕有生存 3 定性定量评定 镇静 躁动评分 SAA 根据患者的行为对其意识及躁动程度进行评分 镇静目标3 4分 二