脑血管病1.doc

脑血管病脑血管疾病是一组由缺血或出血引起的短暂或持久的局部脑损害，同时或单独有一支或多支脑血管的基础病变的疾病。一般来说，脑血管病分为3种情况，第一种情况是由于脑血管被血液中的凝血块所阻塞，或者是由于动脉血管硬化狭窄，出现脑血流量下降，使该区域大脑细胞由于缺氧而死亡，这一部分为缺血性脑血管病。又包括：（1）脑梗死：脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死等都属于脑梗死。（2）短暂性脑缺血发作：指脑缺血时间短暂呈一过性，不留后遗症，但反复发作容易形成脑梗死。第二种脑血管病称为出血性脑血管病，包括脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜外及硬膜下出血。由于血管破裂、血液渗透到大脑组织中引起的。第三种情况为其他脑血管病，如血管畸形、多种脑动脉炎、颅内静脉血栓，以及由于恶性肿瘤、空气、脂肪进入脑血管形成栓塞等。我国脑血管病是有什么分布特点？脑血管病的发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高的特点，它与心脏病、恶性肿瘤构成人类的三大致死病因。与西方发达国家相比，我国脑血管病的发病率和死亡率明显高于心血管病，最近公布的我国居民死因调查结果显示，脑血管病已成为国民第一位的死因，其中尤以脑卒中造成的损害为重。全国每年新发脑卒中约200万，每年死于脑卒中的患者约150万人，现存活的患者人数700余万，其中70%为缺血性脑卒中。幸存者中70%以上遗留有不同程度的神经功能障碍。我国脑血管病的地理分布呈北高南低、东高西低的发病趋势。脑血管病的发病有明显的季节性，寒冷季节发病率高，尤其是出血性卒中的季节性更为明显。关于昼夜节律的研究发现脑血管病的发病高峰时间是上午与中午临近的一段时间。脑血管病的发病率和死亡率男性显著高于女性，并且在35岁以后呈急剧上升趋势。常见的脑血管病的危险因素有哪些？如何预防？卒中是一种可预防可治疗的疾病，只有提前预防和及时治疗，可以有效地降低卒中的发生率和死亡率，为了唤起公众对脑血管病及其危险因素的关注，世界卒中组织将每年的10月29日确定为“世界卒中日”。脑血管病的危险因素可分为可干预性和不可干预性两类。可干预危险因素是脑血管病一级预防主要针对的目标，包括高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、短暂性脑缺血发作、吸烟、酗酒、肥胖、无症状性颈动脉狭窄、口服避孕药、肺炎衣原体感染、情绪应激、抗凝治疗等。不可干预性危险因素包括年龄、性别、种族、遗传因素等。【脑血管病的预防】皇帝内经曰：圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。脑卒中的预防是最重要的全民健康项目之一，一旦患有脑卒中，将给个人带来巨大痛苦，同时也给家庭和社会带来沉重负担。一级预防：指发病前的预防，即通过改变不健康的生活方式，积极主动控制各种危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。二级预防：指针对发生过一次或多次脑血管病的患者，通过寻找发病原因，纠正所有可干预因素，达到降低疾病复发危险性的目的。1防治高血压：我国高血压患者超过1.6亿，并且逐年快速增加，50岁以上人群患病率为40%。高血压是脑卒中最重要的危险因素，血压从110/75mmHg开始，收缩压每升高10mmHg，脑卒中相对危险增加49%，舒张压每升高5mmHg，脑卒中相对危险增加46%。控制高血压可明显减少脑卒中发生，降低血压20/10mmHg，脑卒中的发生率和死亡率降低50%，同时也有助于预防或减少其他靶器官损害。我国和日本人群高血压对脑卒中发病影响强度是西方人群的1.5倍。但中国人群高血压的知晓率仅为30.2%，治疗率24.7%，控制率6.1%，远低于西方人群。表1. 血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值1201398089高血压14090 1级高血压（轻度）1401599099 2级高血压（中度）160179100109 3级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压140 90控制高血压是预防脑卒中的核心环节，降压一定要达标。1）普通高血压患者血压应该控制在140/90mmHg以下。2）冠心病患者血压应降至130/85mmHg以下。3）糖尿病或肾病的患者，血压要控制在130/80mmHg以下。4）糖尿病伴有缺血性心脏病，血压应降至120/80mmHg以下。5）老年人舒张压70%,收缩压不要低于130mmHg，双侧颈动脉狭窄70%，收缩压不要低于150mmHg，否则，有增加脑缺血的风险。一般常选用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或二氢吡啶类钙拮抗剂，较其他降压药更有效预防卒中。根据血压情况可以单用或联合应用。2防治糖尿病 糖尿病是缺血性脑血管病的独立危险因素，糖尿病患者发生脑卒中的危险增加2倍以上，血糖异常加速脑血管病的发展，与脑卒中复发有关。血糖控制对糖尿病的微血管病变有保护作用，对大中血管同样有重要作用。糖尿病诊断标准：有糖尿病的症状：随机血糖200mg/dl(11.1mmol/L),或空腹血糖126mg/dl(7.0mmol/L),或糖耐量试验2小时血糖200mg/dl(11.1mmol/L)，任意一条即可诊断。无糖尿病症状：需在另一天复查证实。糖调节受损- 糖尿病前期空腹血糖受损(IFG);空腹血糖110mg/dl(6.1mmol/L) 126mg/dl(7.0mmol/L),糖耐量受损（IGT） 糖耐量试验2小时血糖140mg/dl(7.8mmol/L) 200mg/dl(11.1mmol/L),仅靠空腹检查会漏诊80%早期糖尿病患者。饮食控制是基础，在此基础上，根据病情应用降糖药或胰岛素。表2.糖尿病控制目标理想尚可差血糖（mmol/L）空腹4.46.17.07.0非空腹4.48.010.010.0HbAlc(%)6.56.57.57.5空腹血糖应控制在7mmol/L以下。3防治血脂异常：低密度脂蛋白增高为颈动脉粥样硬化的危险因素，与缺血性卒中相关性较大。防治时强调以控制饮食及体育锻炼和他汀类药物治疗，包括各种降脂治疗（包括他汀类、贝特类、烟酸、胆汁酸多价敖合剂、饮食）的大型荟萃分析显示，只有他汀类药物可以降低卒中危险，他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化病变的进展，降低卒中复发风险。强化降低胆固醇预防脑卒中（SPARCAL）研究发现，强化他汀药物治疗可显著降低脑卒中和TIA相对危险。我国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（2010）推荐：（1）胆固醇水平升高的缺血性卒中和TIA患者，应该进行生活方式干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2.59mmmol/L以下或使LDL-C下降幅度达30%40%（级推荐，A级证据）。（2）伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变，但无确切易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性卒中或TIA患者，如果LDL-C2.07mmol/L,应将 LDL-C降至2.07mmol/L以下，或使LDL-C下降幅度40%（级推荐，A级证据）。（3）对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中或TIA患者，推荐尽早启动强化他汀药物治疗，建议目标LDL-C2.07mmol/L，或使LDL-C下降幅度40%（级推荐，C级证据）。（4）长期使用他汀类药物总体上是安全的，他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状和肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶）、肌酶（磷酸肌酸肌酶）变化，应减量或停药观察（肝酶3倍上限，肌酶5倍正常上限时停药观察，级推荐，A级证据）；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合应用时，应注意合理配伍并监测不良反应。（5）对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物（级推荐，B级证据）。4. 防治心脏病：各种类型的心脏病均可增加脑血管病的危险性，其中以心房纤颤最为重要，常引起脑栓塞。（1）心房纤颤 房颤发生率约0.4%，随年龄增加而增加，50岁以下0.5%，6069岁增加至2%，7079岁增加至4.6%，8089岁增加至8.8%。房颤易发生脑栓塞严重并发症，非瓣膜性房颤发生卒中的危险每年约5%，是同年龄组的6倍。风心病房颤卒中危险增加17倍。华法林抗凝和阿司匹林、氯吡格雷抗血小板预防房颤脑栓塞有效，华法林减少房颤患者脑卒中复发率和所有血管事件约50%，抗血小板治疗使卒中危险下降了1/4。2009年3月ACTIVE二期研究（即ACTIVE-A）结果表明，对于不能或不接受华法林抗凝的房颤患者，氯吡格雷联合阿司匹林治疗比单用阿司匹林组，显著减少了主要血管事件。国内外推荐房颤华法林抗凝预防脑卒中安全而有效的国际化标准比值（INR）维持在2.03.0，我们认为，对于高龄老年患者，INR维持在1.62.5较安全。（2）急性心肌梗死和左心室血栓 急性心肌梗死并发脑卒中患者是及高危人群，其心脑血管事件的复发率极高。急性心肌梗死并发脑卒中的危险因素主要是：广泛前壁心肌心肌梗死、高血压、房颤、脑卒中病史、高龄等。对该类患者，抗栓治疗进行二级预防是重要而有效的措施。二级预防指南推荐：1）急性心肌梗塞并发脑卒中或TIA的患者应使用阿司匹林，剂量推荐为75325mg/d（级推荐，A级证据）。对于有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.03.0（级推荐，B级证据）。我们认为，对于高龄老年患者，INR维持在1.62.5较安全。（3）瓣膜性心脏病 二级预防指南推荐意见：1）对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中和TIA患者，无论是否合并房颤，推荐使用华法林抗凝治疗，控制INR在2.03.0（级推荐，C级证据）。不建议在抗凝的基础上加用抗血小板药，以避免增加出血性并发症的风险（级推荐，C级证据）。2）对于已规范使用抗凝治疗的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件者，建议加用抗血小板治疗（级推荐，C级证据）。3）对于有缺血性卒中和TIA病史的二尖瓣脱垂患者，可采用抗血小板治疗（级推荐，C级证据）。4）对于有缺血性卒中和TIA病史伴有二尖瓣关闭不全、房颤和左心房血栓者建议使用华法林治疗（级推荐，C级证据）。5）对于有缺血性卒中和TIA病史伴有二尖瓣环钙化患者，可考虑抗血小板治疗或华法林治疗（级推荐，D级证据）。6）对于有主动脉瓣病变的缺血性卒中和TIA患者，推荐抗血小板治疗（级推荐，C级证据）。7）对于有人工机械瓣膜的缺血性卒中和TIA患者，采用华法林抗凝治疗，INR控制在2.53.5（级推荐，B级证据）。8）对于有人工生物瓣膜，或风险较低的机械瓣膜的缺血性卒中和TIA患者，抗凝治疗INR维持在2.03.0（级推荐，B级证据）。9）对于已使用抗凝药INR达到目标値的患者，如仍出现缺血性卒中或TIA发作，可加用抗血小板药（级推荐，C级证据）。（4）心肌病和心力衰竭二级预防指南推荐：1）对于有扩张性心肌病的缺血性卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗凝治疗（控制INR在2.03.0）或抗血小板治疗预防脑卒中复发（级推荐，C级证据）。2）对于伴有心力衰竭的缺血性卒中和TIA患者，可使用抗血小板治疗（级推荐，C级证据）。5. 动脉粥样硬化性颈动脉狭窄：颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的重要危险因素，多由动脉硬化引起。狭窄程度超过70%的患者，每年脑卒中的发病率约为3%-4%。治疗方法包括药物（主要为阿司匹林和他汀类药物）和手术治疗。（1）颈动脉内膜切除术（CEA） 指南推荐：1) 症状性颈动脉狭窄70%99%的患者，推荐CEA（级推荐，A级证据）。2）症状性颈动脉狭窄50%69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA（级推荐，A级证据），可能更适用于近期（2周内）出现的半球症状，男性、年龄75岁的患者（级推荐，C级证据）。3）建议在最近一次缺血性事件发生后2周内实施CEA（级推荐，B级证据）。4）不建议给颈动脉狭窄50%的患者实施CEA（级推荐，A级证据）。5）建议术后继续抗血小板治疗（级推荐，A级证据）。（2）颈动脉狭窄支架置入术（CAS） 指南推荐：1）对于症状性颈动脉狭窄70%的患者，无条件做CEA时，可考虑CAS治疗（级推荐，D级证据）。如果有CEA禁忌或手术不能到达病变处，CEA后早期再狭窄，放疗后狭窄，可考虑行CAS治疗级推荐，B级证据）。对于高龄患者行CAS要慎重（级推荐，B级证据）。2）症状性颅内狭窄患者行血管内治疗可能有效（级推荐，B级证据）。3）支架置入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月（级推荐，D级证据）。6. 戒烟：吸烟是脑血管病的危险因素，提倡戒烟。7. 戒酒：长期大量饮酒和急性酒精中毒是脑梗死的危险因素，戒酒可以减少卒中的发生。8. 控制体重：目前认为男性腹部肥胖和女性体重指数（BMI，体重（kg/身高的平方（m2）增高是脑血管病的独立危险因素，成年人BMI应控制在28以内。9. 防治高同型半胱氨酸血症：高同型半胱氨酸血症是脑卒中的独立危险因素，当同型半胱氨酸高于16umol/L时应予干预。一般人群以饮食调节为主，也可采取叶酸、维生素B6、B12联合治疗。10适度体育锻炼和合理饮食：应进行规律、适度的体育锻炼，对于改善微循环、控制血压、血糖、体重均有作用。饮食强调多样化，每日总脂肪摄入量应少于总能量的30%，减少胆固醇的摄入，每日钠盐摄入少于6g。11. 非心源性脑卒中和TIA的抗栓治疗及预防非心源性系指由于动脉粥样硬化、小动脉闭塞、其他少见病因或病因不明所导致的缺血性脑卒中或TIA。1. 抗血小板药物 对于大多数缺血性脑血管病后的患者，使用抗血小板药物能降低血管事件的发生率。（1）阿司匹林 阿司匹林50-100mg/d能降低脑卒中再发，大剂量与小剂量阿司匹林在预防血管事件方面效果相似，但大剂量使胃肠道出血的风险增加。（2）氯比格雷 与阿司匹林相比，氯吡格雷在预防血管事件方面优于阿司匹林，对高危患者（曾发生脑卒中、外周动脉疾病、症状性冠心病和糖尿病），其效果可能更加明显。（3）双密达莫 与安慰剂相比，双密达莫不能减少血管性死亡事件的发生率，但可以减少血管性事件的发生率，尤其对于脑血管病组。没有证据表明单用双密达莫比阿司匹林更有效。（4）双密达莫+阿司匹林 欧洲卒中预防试验-2发现，与单独应用阿司匹林相比，联合应用阿司匹林（38300mg/d）和双密达莫缓释片(200mg/d)能降低血管性死亡、脑卒中或心肌梗死的危险。 PRoFESS研究显示，阿司匹林+缓释双密达莫复方制剂与氯吡格雷预防脑卒中疗效相当，但阿司匹林+缓释双密达莫复方制剂出血事件（包括颅内出血）风险显著高于氯吡格雷。头痛是阿司匹林+缓释双密达莫复方制剂的主要不良事件，可降低患者的依从性。脑血管病的常见症状术语有哪些？（1）偏瘫：即身体一侧的面部、上肢和下肢瘫痪。（2）单瘫：单个上肢或下肢瘫痪。（3）失语：表达或理解语言困难。（4）共济失调：可分为躯干共济失调和肢体共济失调，前者指患者站立或行走时不稳，后者指上肢或下肢协调困难。（5）构音障碍：患者言语含糊不清。脑血管病常见的症状有哪些？（1）患者突然出现面部、上肢、下肢麻木无力，特别是位于身体一侧。（2）患者突然出现说话或理解困难。（3）突然出现单眼或双眼视觉障碍。（4）患者出现眩晕。（5）突然发生行走困难、步态笨拙、蹒跚、平衡或协调困难。（6）突然出现不明原因的严重头痛及意识水平下降。（7）突然对近来发生事情全部遗忘。（8）一过性黑矇：患者突然出现眼前发黑，数秒或数十秒恢复。急性脑卒中发作前常出现上述先兆，如能对此有所认识并积极采取诊治措施，就有可能防止病情进一步发展。即使已发生脑血管病，也可能获得早期治疗。老年人脑血管病的特点是什么？（1）发病率较高，随年龄增加而增加：主要由于高血压、糖尿病、动脉硬化，以及淀粉样脑血管病引起。（2）发病及病程不典型：脑出血以壳核、丘脑多见；淀粉样血管病常为脑叶出血的主要病因；可多次发生脑梗死，皮质下动脉硬化性脑病较常见；可合并有不同程度的脑萎缩。（3）并发症多，病死率高。短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（TIA）指由于某种因素造成的脑动脉一过性或短暂性供血障碍，导致单眼黑矇或失明、肢体瘫痪、麻木、失语、眩晕、复视或吞咽困难等临床症状，又称小卒中。该病的特点是，每次发作持续数分钟至数小时，24小时内完全恢复，不遗留后遗症，但常反复发作，但容易形成脑卒中。短暂性脑缺血发作的病因和发病机制是什么？目前关于TIA发病机理的学说很多，主要有：（1）微栓塞：来源于颈部和颅内大动脉，尤其是动脉粥样硬化斑块或心脏的微栓子脱落，随血液流入脑中，堵塞脑内供血动脉，引起症状。（2）脑血管痉挛、狭窄或受压：脑动脉硬化引起血管狭窄、脑血管受刺激引起痉挛，或颈椎骨质增生压迫椎动脉均可引起脑缺血症状。（3）血流动力改变：当出现低血压或血压波动，血液系统疾病引起血液成分改变或高凝状态（如真性红细胞增多症、贫血、血小板增多症、异常蛋白血症等）均可引起血流动力学异常引起TIA。短暂性脑缺血发作如何诊断？1）发病年龄：短暂性脑缺血发作好发于50-70岁，起病突然。2）脑或视网膜局灶性缺血症状：常表现为偏瘫或肢体单瘫，偏身麻木或感觉减退、单肢感觉障碍，失语，眩晕，平衡障碍，跌倒发作，吞咽障碍，构音不清以及单眼一过性黑矇等。3）持续时间短暂：多于5分钟左右达高峰，一般在1小时内缓解，最长不超过24小时，恢复完全但常反复发作。4）临床表现：主要为颈内动脉系统和椎基底动脉系统缺血表现。颈内动脉系统短暂性缺血表现：发作性偏瘫或单瘫较为多见，也可有失语、偏盲、偏身感觉障碍，单眼一过性黑矇或失明。椎基底动脉系统短暂性缺血表现：常有阵发性眩晕、恶心、呕吐、步态不稳、吞咽困难，以及双眼视物不清等症状。短暂性脑缺血发作如何治疗？短暂性脑缺血发作是神经科的急症，应给予足够重视，及早治疗。1、药物治疗：（1）抗血小板聚集药物：可以防止血栓形成，减少TIA复发。主要有阿司匹林（50-150mg 1次/日），氯比格雷（波利维，75mg 1次/日）。（2）抗凝治疗：对于伴有房颤和冠心病的患者，建议在医生指导下使用。有出血倾向、溃疡病、严重高血压及肝肾疾病的患者禁用。主要有肝素、低分子肝素、华法林等，应用时应监测凝血功能。（3）钙拮抗剂：能防治血管痉挛，改善循环。主要有尼莫地平。（4）其他：可应用中医中药。2、病因治疗：对于TIA患者应积极查找病因，针对可能存在的脑血管病的危险因素进行积极治疗。病因治疗是预防疾病复发的关键。3、手术治疗：单次或多次发生TIA的患者，如服用抗血小板药物效果不佳，且颈动脉狭窄超过70%，可以考虑手术治疗（主要有血管内膜剥脱术、血管内支架植入术、血管成形术等）。为什么要重视短暂性脑缺血发作？短暂性脑缺血发作是缺血性脑血管病，即脑梗死的前驱期。由于短暂性脑缺血发作发作突然，消失快，恢复后不留任何症状，容易使人思想麻痹。患者及家属一定要重视短暂性脑缺血发作，可以防止脑梗死的发生。短暂性脑缺血发作的治疗目的是终止发作，以免发展成为脑血管病。未经治疗或治疗无效的病例，约1/3发展为脑梗死，1/3继续发作，另外1/3可自行缓解。因此一过性脑缺血的反复发作是将要发生完全脑卒中的重要信号，控制和治疗短暂性脑缺血发作是预防脑梗死的重要措施。脑梗死脑梗死是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性、坏死性脑软化，临床上表现为偏瘫、失语等突然发生的局限性神经功能缺失。在头颅CT磁共振上可见阻塞血管分布区出现病灶，我们称为脑梗死灶。脑梗死的常见类型有脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死等。脑血栓形成的常见病因有哪些？脑血栓形成是脑梗死中最常见的类型，通常指：1）最常见的病因是动脉粥样硬化，其次是高血压、糖尿病和血脂异常等。2）较少见的病因有脑动脉炎、高半胱氨酸血症、药物滥用（如可卡因、海洛因等）等。3）血液病。如红细胞增多症、血小板增多症、镰状细胞贫血等血液系统疾病可导致脑血栓形成，但较少见。4）血管痉挛、蛛网膜下腔出血、偏头痛、头部外伤等患者可因血管痉挛导致脑血栓形成。如何诊断脑血栓？1）常于安静状态下发病。2）大多数发病时无明显头痛和呕吐。3）发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行。4）一般发病后1-12天内意识清楚或轻度障碍。5）有颈内动脉系统和（或）椎基底动脉系统症状体征（具体表现参见短暂性脑缺血发作临床表现）。6）头CT或磁共振检查显示脑梗死。脑栓塞的常见病因有哪些？脑栓塞是指血液中的各种栓子随血流进入脑动脉而阻塞血管，使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织坏死及脑功能障碍的脑血管疾病。此病可发生于任何年龄，青壮年多见，患者多在活动中发病，是发病最急的脑血管病。栓子主要来源有：1、心源性：最常见于心房纤颤，风心病、心脏手术等情况。2、非心源性：动脉粥样硬化斑块的脱落，骨折或手术时的脂肪栓和空气栓，癌细胞等引起的脑栓塞。脑栓塞如何诊断？1）多为急骤发病。2）患者有风心病、冠心病、严重的心律失常等病史。3)有颈动脉系统或椎基底动脉系统的症状和体征（具体表现参见短暂性脑缺血发作临床表现）。4)头部CT或磁共振检查显示脑梗死。什么是腔隙性脑梗死，常见病因有哪些？腔隙性脑梗死