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孤立性肺小结节的CT诊断 同济大学医学院附属上海市肺科医院孙希文教授 前言 经每年的低剂量CT扫描检查 85 的肺癌可以在非常早期阶段被发现 如果能够及时手术 10年生存率可以上升到92 国际早期肺癌行动项目 这组数据是由7个国家38家研究机构从1993年以来共同研究结果 国际早期肺癌行动项目 theInternationalEarlyLungCancerActionProject I ELCAP 该项目是历史上最大 最长期的研究 以期决定每年CT扫描的作用 早期肺癌行动计划 为了充分认识扫描的优点 必须实行扫描流程的标准化 早期肺癌行动计划中CT扫描采用的是用单排CT 一次产生30幅图像 它的参数被设计成为可用于随访 随着多排CT引入 1 25mm 产生了600幅以上的图像 随访内容增加了 当前状况 全球肺癌行动项目 网络系统的开发应用已经成为质量的保证 PACS 同时 扫描草案升级了 最新的版本在国际早期肺癌行动项目网站刊登出来 为了能够完成网络CT标准评估格式 诞生了CT扫描术语辞典 一 肺结节 传统定义 影像特征为直径2 30mm 边界清楚 圆形不透明区 与肿块的区别在于后者更大 新的定义 任何被证实为局灶性非线性密度的病变 二 新病灶 变化 为了前后CT比较 需明确结节是新出现的还是以前见到的 如果是以前看到的 是否有变化 轻度缩小 明显缩小 吸收 轻度增大或明显增大 如果以前没看到的 在回顾性比较中 病灶没变化 轻度增长 明显增长 该分类中其它选择还包括 非结节病变 三 支气管内的分类包括 无气管右主支气管 左主支气管 气管分叉右上叶 右中叶 右中叶 左上叶 左下叶 四 定位 首先考虑肺叶相对位置 右上叶 右中叶 右下叶 左上叶 左下叶 其次考虑结节边缘到最近的肋膈胸膜表面的距离 五 大小 大小定义为平均长度和宽度 长度 在CT图像上沿病灶主轴测量病灶最长径 采用肺窗窗中心 650 窗宽1600 宽度垂直于长度 六 非钙化结节 直径20mm 除完全钙化外 均归为非钙化结节 分析 在CT扫描发现的很小结节 很难识别钙化的方式 只能注意到有或无钙化 单排机器 层厚厚 10mm 一次屏气扫描全部肺野 其体积和密度测量结果不可靠 多排机器 层厚薄 1 25mm 螺距宽 同样降低了结节密度 因此 从不同窗宽和窗位观测可疑钙化结节 比较肋骨密度 高分辨成像非常重要 七 分类 结节分为实质性或亚实质性 完全屏蔽肺实质的病灶称为实质性结节 否则称为亚实质性 亚实质性 以往称为磨玻璃影 进一步分为 1 部分实质性结节 内有斑片状 完全不透光的实质性部分 部分实质性结节在实性部分周围可以有非实质性的晕环 线样延伸段 和 或同时有非实质和实质部分 常伴扩张的支气管 2 非实质性结节 不含这样的区域 非实质性结节可以均质或含囊腔 结节边缘 结节边缘光滑 边缘清楚 容易与周围实质分开 有锐利的边界 不光滑 毛刺 定义为结节向外放射状细线样延伸 周围结构 结节周围直径1cm范围内有无异常 有 无 状态 每次证明结节的状态很重要 包括 不确定 良性 良性可能 癌可能 已经吸收 正在吸收 两年无变化 PET阳性 阴性 不确定 病理不明确 良性 恶性 不典型细支气管肺泡增生 转移 处置 评价过结节特性后 应给出处理意见 每年重复CT 随访CT 抗生素治疗 随访CT PET 增强CT CT guided活检 支气管镜 胸腔镜 切除手术 注意 相关发现非常重要 如结节内 脂肪 是良性肿瘤 错构瘤 的重要标志 尽管少见 也应重视 肺门和纵隔淋巴结钙化也和结节状态有关 其它如叶间裂牵拉等 病理诊断 穿刺或手术取得细胞或组织学诊断 非实质性结节5 10mm 右中叶不规则结节 6个月HRCT随访 同前 非侵袭性肺泡细胞癌分期 IA期 胸片 肺泡细胞癌 5x7mm 右上叶不规则结节 胸片 3个月CT随访 同前 穿刺活检 分化良好的腺癌分期 1A期 腺癌 12 8mm 右上叶不规则结节 胸片 1个月CT随访 同前 胸腔镜活检 肺泡细胞癌 肺泡细胞癌 11 5mm 腺癌 9 9mm 右下叶分叶状结节 12个月16 9mm 15个月16 9mm 23个月20 12mm 中分化腺癌 左下叶不规则结节 腺癌 7 5mm 3个月9 7mm 243mm3 高分化腺癌 左上叶不规则结节 腺癌12 7mm 8个月 同前 15个月 轻大 胸片 高分化腺癌 黏液嵌塞 左上叶小斑片 1年后变小 非实质性结节10 15mm 左下叶结节 不典型增生 10 10mm 抗炎后一个月 同前 不典型增生 右上叶结节 随访2月无变化 腺癌15 13mm 高分化腺癌 胸片 右中叶结节 3个月 16个月 5年后轻度增大 腺癌 腺癌14 10mm 腺癌 18 10mm 右上叶结节 一年后25 15mm 两年后25 21mm 腺癌 右中叶结节 炎症16 14mm 抗炎后一月少许残留 部分实质性结节5 10mm 左下叶结节 腺癌6 6mm 一年后9 8mm 14个月后9 8mm 胸片 高分化腺癌 腺癌10 9mm 右中叶结节 一年后无变化 胸片 高分化腺癌 5个月12 6 10 7mm腺癌侵犯胸膜 3个月11 2 9 3mm 1个月10 1 9 6mmPET CT SUV 1 5 右中叶结节 腺癌9 6 7 5mm 部分实质性结节10 15mm 2个月随访 同前 腺癌12 11mm 高分化腺癌 左下叶结节 部分实质性结节 15mm 腺癌20 14mm 右2 3前肋间 高分化腺癌 8个月随访 增大 实质性结节0 5mm 5 5mm 1 2月 5 5mm 5 5mm 1 4月 49 2mm3 2 4月 56 4mm3 体积增加11 倍增时间291天 容积成像的适用范围 直径5 10mm的实性结节 占肺结节80 直径超过10mm的结节推荐PET CT和 或CT导引下穿刺活检 显著差异标准 体积增加30 实质性结节5 10mm 非小细胞肺癌9 8mm 非小细胞肺癌 8年后穿刺 实质性结节10 15mm 腺样囊性癌 828mm3 5个月后1061mm3增长28 04 腺样囊性癌12 11mm 钙化PET CT SUV 10 2 鳞癌31 30mm 鳞癌 随访间隔时间 二随访时间为8周的情况 体检发现结节 通过生长速度帮助定性 明确或高度怀疑恶性肿瘤 判定倍增时间 恶性肿瘤放疗后 疗效判定 痰检 腺癌8周随访6mm3 7 8mm3增加30 腺癌 可疑肺癌 手术证实 腺癌 性质不明的结节 特别是有吸烟史 以病变最大径为参考 5mm 12个月5 7mm 6个月8 10mm 3个月 10mm 密切随访甚至活检 二随访时间为 或 8周的情况 二随访时间 或 8周的情况 性质不明的结节 特别是有吸烟史 以病变最大径为参考 5mm 12个月 5 7mm 6个月 8 10mm 3个月 10mm 密切随访甚至活检 肺气肿随访1年 1 25mm 肺气肿随访1年 1 25mm 同上病例 局部放大 三维成像 起源于右肺上叶后段肺大泡壁的原发性肺腺癌 肺腺癌 良性结节 间隔6个月 4 392mm3 415mm3 动态增强CT在肺结节定性中的价值 扫描范围 根据病灶大小和部位确定扫描范围 包括整个病灶并留有余地 训练患者呼吸 尽量使每次屏气扫描时病灶都在同一部位 对近膈面病灶和较难训练患者 应留有较大余地 层厚 结节大于3cm者 扫描层厚5mm 结节大小1 2cm者 扫描层厚2 3mm 造影剂 350mgI ml 100ml 或300mgI ml 120ml 注射速度3 3 5ml 秒 动态增强扫描方案 先平扫 平扫后即刻开始注射造影剂 于注射造影剂后30 60 90和120秒及4 5 9 12和15分钟各扫一次 进入度和洗脱度 结节造影剂进入度 washin 即最大增强度 也即平扫CT值与增强最大CT值之差 结节造影剂洗脱度 washout 即结节增强高峰与其后增强下降相差程度 也即增强高峰CT值减去其后增强下降至最低时之CT值 曲线图 型 恶性结节 特点 快进缓出 结节造影剂进入度 25HU 结节造影剂洗脱度 5 31HU 型 恶性结节 男 63岁 峰值82HU 平扫38HU 44HU 延迟67HU 15HU 左下叶腺癌 型 良性结节 特点 不增强或增强度很小 结节造影剂进入度 25HU 型 良性结节 右上叶结核瘤 男 58岁 峰值49HU 平扫46HU 3HU 峰值49HU 延迟48HU 1HU 型 良性结节 特点 持续增强 结节造影剂进入度 25HU 结节造影剂洗脱度 4HU 型 良性结节 男 58岁 峰值118HU 平扫49HU 69HU 延迟118HU 0HU 右下叶机化性肺炎 型 良性结节 特点 快进快出 结节造影剂进入度 25HU 结节造影剂洗脱度 31HU 型 良性结节 女 45岁 峰值165HU 平扫32HU 133HU 延迟75HU 90HU 左下叶平滑肌瘤 PET CT PET CT原理 同位素18F FDG 氟代脱氧葡萄糖 作为示踪剂注入人体 参与体内的生理生化代谢过程 利用它们发射的正电子与体内的负电子结合释放出一对伽玛光子 被探头的晶体所探测 得到活体断层图像 以显示肿瘤组织的生理和病理的功能及代谢情况 CT显示解剖结构 PET反映糖代谢过程 PET CT原理 PET CT特点 PET CT可同时显示PET图像 CT图像及PET CT的融合图像 可分别显示其三个方向的三维断层图像 结合标准摄取值 standarduptakevalue SUV 进行定量分析 可对肺癌进行精确定位及定性诊断 PET CT图像 肺癌显像原理 绝大多数肺癌具有高代谢的特点 癌细胞的异常增殖需要葡萄糖的过度利用 导致肿瘤细胞内能大量聚集18F FDG 同时其转移灶与原发灶具有相似的代谢特性 故18F FDGPET CT全身显像对肿瘤的诊断及了解其累及范围具有独特的应用价值 PET CT肺癌诊断关键 CT 斑片状 结节状 团块状实性密度影 可出现分叶征 毛刺 棘状突起及胸膜凹陷征等 病灶与周围组织 器官的关系亦可得到精确显示 PET显示点状 结节状 圆形或类圆形异常放射性浓聚灶 SUV 2 5 融合图像上两者可比较精确的融合在一起 两者的体积大小可显示不等 鳞癌伴炎症 68岁PET 结节部分显示SUV 16 9 CT 周围细长毛刺 支持炎性渗出 淋巴瘤 PET正常浓聚脏器 灰质 心肌 肌肉 骨髓 胃 假阳性 结核瘤 炎性假瘤 真菌性肉芽肿 曲菌球 结节病 寄生虫 如肺吸虫 等糖代谢异常的病灶SUV 0 4 6 8 平均1 61 1 45 以SUV 2 5为恶性肿瘤标