围术期监测与治疗.ppt

胃肠肿瘤患者围手术期监测与治疗 杜朝晖武汉大学中南医院重症医学科 围手术期监测与治疗 围术期 perioperativeperiod 指从确定手术治疗时起 至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间 包括手术前 手术中 手术后三个阶段围术期处理 managementofperioperativeperiod 是指以手术为中心而进行的各项处理措施高度重视围术期的处理 对保证患者安全 提高治疗效果有重要意义 2 围术期处理包括以下内容 3 内容简介 围术期生命体征监测及治疗围术期营养支持围术期血糖监测与治疗 基本监护项目 生命体征血压 脉搏 呼吸频率及持续心电监测等中心静脉压术中如有大量失血或失液 术后早期应监测体液平衡中等及较大手术 术后详细记录液体出入量出血加强监测 及时发现 必要时进行血常规 凝血系列以及纤溶项目检查 明确出血的原因其他项目根据不同原发病以及不同手术情况决定 5 围术期高血压监测及治疗 概述 围手术期高血压 是指外科手术住院期间 包括手术前 手术中和手术后 一般3 4天 伴发的急性血压增高 SBP DBP或平均动脉压超过基线20 以上 可见于术前无高血压者 高血压患者血压已控制及未控制者围手术期高血压急症 在围手术期的过程中出现短时间血压突然和明显增高 一般超过180 120mmHg时 高血压原因 既往有高血压疼痛对手术的恐惧 而造成的紧张 焦虑 失眠麻醉因素 气管插管与拔管 麻醉过浅 疼痛 容量过多 二氧化碳潴留等手术因素 牵拉内脏及刺激太重等手术类型 易发生高血压的手术类型有 颈动脉 腹部主动脉 外周血管 腹腔和胸腔手术 严重高血压易发生在以下手术过程中 心脏 大血管 颈动脉内膜剥脱术 主动脉手术 神经系统和头颈部的手术 此外还有肾脏移植以及大的创伤等 烧伤或头部创伤 其他 容量过多 膀胱过度充盈 低氧血症和体温过低等 围术期高血压的危险性 围术期高血压对患者的安全或生存是一个严重的威胁 因而必须立即治疗 围手术期高血压的危害 增加术中和术后的出血量诱发或加重心肌缺血诱发或加重心功能不全诱发或加重肾功能不全增加手术并发症发生率增加围手术期死亡率 处理要点 术前评估明确高血压的原因明确高血压的分级 心血管风险水平分层及影响心血管预后的主要因素了解患者血压控制情况综合评价患者手术承受能力心血管医师 手术人员和麻醉师制定合理可行的手术与麻醉方案术中处理监测血压避免麻醉和外科因素导致血压升高合理使用降压药物术后措施及时处理各种可能的原因合理使用降压药物 12 抗高血压药类型 噻嗪类 地平类 沙坦类 类型 药物 受体阻滞剂 ACEI 血管扩张药 洛尔类 普利类 硝酸盐类 乌拉地尔 利尿剂 钙通道阻滞剂 ARB 5 羟色胺受体阻滞药 低血压监测及治疗 处理流程 原因 患者因素 手术因素术后病情 血压下降的原因 术中或术后大量出血 同时补充不足降血压药用量过大心源性因素 心梗 心衰 心律失常肺栓塞感染性休克 吻合口漏 腹腔感染 腹膜炎 监测及处理 首先明确病因 估计失血量和前期输液 查血红蛋白 HCT和尿量 必要时做有创监测动脉压 ABP 中心静脉压 CVP PICCO监测等 血压下降的处理 纠正病因建立深静脉通路血流动力学监测容量复苏血管活性药物的应用 围术期出血的监测及治疗 出血 原因 术中止血不完善 手术创面大 凝血功能障碍等诊断 可以发生在手术切口 空腔脏器及体腔内 只有通过密切的临床观察 必要时进行穿刺确诊处理原则 监测血红蛋白 引流量 血压 伤口渗血情况监测凝血功能 输注血浆及红细胞一旦确诊 保守治疗无效应紧急手术止血 围术期心电监测及心律失常 心电图监测目的 监测心率和心律发现和诊断心律失常 心肌缺血 术前存在的疾病或并发症 心血管疾病肺部疾病内分泌疾病神经系统疾病神经系统疾病 术前ECG检查 心率和心律 心动过速 心动过缓 室性 室上性缺血性心脏病 心肌缺血或心肌梗死心脏扩大 左心室肥大 左心房肥大心脏传导阻滞 窦房 房室传导阻滞电解质和药物影响 低血钾 高血钾和洋地黄影响心包疾病 心包炎 心包积液 术中术后存在的问题 麻醉药物的作用电解质紊乱缺氧和二氧化碳潴留体温降低 术后需监测ECG 术前有心血管疾病的患者术前有明显心电图改变的患者高龄和危重患者重大 重要 手术后的患者术中大量输血输液的患者术后发生过心血管意外的患者术后应用影响心血管药物的患者 围术期心律失常 围术期心律失常的病因 不仅与患者术前原有的疾病有关 还与麻醉方法 麻醉用药 手术操作以及自主神经功能失调和低温等多种因素综合作用有关 围术期心律失常的治疗原则 严重 或恶性 心律失常必须立即处理心律失常影响血流动力学时立即处理若心律失常血流动力学尚能维持相对稳定 分析引起心律失常病因和诱因 并消除诱发因素 如纠正电解质紊乱 改善通气功能及等 围术期营养支持 现代临床营养支持已经超越了以往提供能量 恢复 正氮平衡 的范畴 而通过代谢调理和免疫功能调节从结构支持向功能支持发展 发挥着 药理学营养 的重要作用 成为现代危重病治疗的重要组成部分 营养支持概念的发展 营养支持治疗 通过不同途径 应用人工制剂提供营养底物 以满足不同患者的营养和代谢需求 并进行代谢调理 住院患者营养不良发生率 Hill 1977 ENGLANDBristrian 1976 USAWesdorp 1986 NETHERLANDSmit 1991 NETHERLANDJensen 1982 DENMARK 营养风险筛查的第一步 如果任一问题回答是 则进入第二步如果每一问题回答否 每周复查一次 营养风险筛查的第二步 评分 3分 被认为有营养风险存在 需制定营养支持计划 ClinicalNutrition 2003 22 415 421 肿瘤病人营养状况的评估参数 术前营养不良的原因 疾病本身肿瘤消耗食欲不佳胃肠道解剖障碍胃肠道功能性障碍 肿瘤和营养 肿瘤患者容易发生营养不良 从而导致对肿瘤治疗的敏感性和耐受性减低 影响肿瘤治疗的效果 进而降低生活质量 甚至导致早期死亡肿瘤患者营养不良的发生率高达65 常见的营养不良症状表现为以肌肉萎缩和体重丢失为主的恶液质约有22 的肿瘤患者直接死于营养不良 肿瘤患者营养不良 恶病质 机制 厌食 肿瘤局部作用 心理因素机体能量消耗异常碳水化合物 蛋白质及脂肪代谢异常TNF IL 1 IL 6 IFN 白细胞抑制因子 脂肪代谢因子及蛋白质代谢因子等作用 肿瘤病人营养不良的危害 机体瘦组织群消耗 体重下降创口愈合延迟机体免疫功能下降对各种治疗的耐受性和敏感性降低多脏器功能损害或衰竭住院时间延长 费用增高病死率及死亡率增高 营养支持在肿瘤治疗中的应用 围手术期营养支持希望 改善营养状态扩大手术适应证回顾性研究 能减少并发症和死亡率前瞻性研究 常规应用无益结论 选择性应用才会有益 围手术期营养支持的意义 改善外科病人营养状况提供营养 减少胃肠液分泌促进肠黏膜的增生 代偿改善肠黏膜屏障功能参与免疫功能调理促进蛋白质合成和组织愈合降低术后并发症发生率及病死率 围手术期营养支持的适应症 营养摄入不足如短肠综合症高代谢状态如机械通气 各种大手术术前准备等消化道功能障碍胃肠道梗阻 炎性肠病 消化道瘘等疾病所伴有的各种营养不良及重要脏器不全 围手术期营养支持注意事项 避免手术前长时间的禁食手术后尽早重新确立经口摄食将营养疗法整合到病人的全面管理中控制代谢 如控制血糖 术后小肠功能认识的误区 传统误区肛门有排气小肠功能才算恢复研究认为术后6 8小时 小肠功能开始恢复即使无肠蠕动 小肠仍有一定吸收潜能胃肠术后12小时内进行肠内喂养是安全 可承受的 WardN NutrJ 2003Dec1 2 18 营养需求 简易估计法 主要估计能量和氨基酸的需求与体重和应激状态有关 营养需求 简易估计法 一般患者能量需求20 25kcal kg d应激时重症患者急性应激期营养支持应掌握 允许性低热卡 原则 20 25kcal kg d在应激与代谢状态稳定后 能量供给量需要适当的增加 30 35kcal kg d中华医学会重症医学分会 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 中华外科杂志 2006 44 17 1167 1177 营养需求 简易估计法 热 氮比非蛋白质热卡与氮量的比例 应激状态时 氮需求加大 营养支持的分类 肠内营养enteralnutrition EN 全肠外营养totalparenteralnutrition TPN 部分肠外营养partialparenteralnutrition PPN 肠外营养parenteralnutrition PN 肠内肠外联合营养PN EN 对肠内营养的重视 全肠外营养的并发症对肠道功能的再认识 TPN的并发症 中心静脉导管并发症感染代谢异常肠功能障碍 重症患者肠功能异常 肠道屏障功能受损 肠道微生态紊乱 机体免疫功能抑制 在重症病人 胃肠道常成为多脏器功能障碍的始动器官和中心器官 肠内营养的适应证 基本前提至少有100cm空肠或150cm回肠具备正常的消化吸收功能 肠内营养的禁忌证 胃肠道功能衰竭完全性肠梗阻严重的腹腔内感染严重腹腔高压综合征严重的腹泻胰腺炎早期 严格意义上讲 完全性肠梗阻是唯一绝对禁忌 肠内营养原则 优化的EN管理方案重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力 开始EN的ASPEN指南 McClaveetal ASPEN SCCMICUGuidelines JPEN May June2009 监测EN的耐受性和充足性 McClaveetal ASPEN SCCMICUGuidelines JPEN May June2009 如何在24 48小时内开始早期EN 要求 血液动力学稳定性 途径 胃或空肠 幽门前或幽门后 开始 30ml hrx4小时 4小时后增加30ml 直到达到目标1st 4thhr 30ml hr5th 8thhr 60ml hr9th 12thhr 90ml hr 大约1500kcal 天 如有任何不耐受征象 采用适当的策略来优化EN输送 McClaveetal JPEN 2009 肠内营养的途径 肠内营养应用中需注意的问题 胃肠功能 腹泻 腹胀 便秘误吸 吸入性肺炎管道脱落和管道异位水电解质紊乱 解决的办法 时机的选择配方的选择给予途径的选择投给速度的选择管道位置的确定和护理 改善GRV头部抬高300电解质 低K 血糖控制硬膜外麻醉药物治疗红霉素 100 250mgIV3 4x d 胃复安 10mgIV3 4x d 纳洛酮 新斯的明更多选择硬膜外麻醉幽门后喂养通路 ICU中的动力障碍 近期治疗方法和临床规范 CurrentOpinioninClinicalNutritionandMetabolicCare2009 病例分享 女性 62岁 贲门癌根治术术后第4日发生吻合口瘘术后第10日再手术 剖胸探查 胸腔引流 空肠造瘘 术后入ICUICU住院时间 80日 病例分享 先后发生严重并发症 严重胸腔及肺部感染急性呼吸衰竭上消化道大出血败血症急性肝功能障碍 病例分享 主要治疗措施 抗感染 多部位 G 菌G 菌真菌 机械通气 59天 气切66天 控制消化道出血 三次 累计输血制品20000ml 营养支持其它 病例分享 营养支持治疗 开始时机 第二次术后次日基本营养需求 应激反应状态 重度体重65kg非蛋白热卡 2275kcal d 35 65 氮 13g d 0 2 65 相当于蛋白质1 25g kg 其它 维生素 电解质 微量元素等 病例分享 营养支持方式 第一阶段 TPN 全肠外营养 第二阶段 PN EN 肠外肠内结合 第三阶段 EN为主 肠内营养为主 病例分享 营养支持方式 第一阶段 TPN最初2日 空肠造瘘管尚未开放经中心静脉实施TPN以每日25kcal kg热量开始首日给以热量1600kcal 氮9g 病例分享 营养支持方式 第二阶段 PN EN第3日始 静脉营养支持同时经空肠造瘘管持续输注肠内营养液自20ml h始 逐日加量 以无腹泻为度使热卡摄入量逐渐达到所需总量约1周后出现进行性肝功能异常进一步减少PN摄入量 增加EN 病例分享 营养支持方式 第三阶段 EN为主最后5周 基本过渡到全部EN拔除中心静脉导管由外周静脉给抗生素等 稀释药物所用葡萄糖溶液含少量热卡 已非营养目的每日肠内营养液2000ml以上 约100ml h 总热量达到2200kcal左右供氮12 14g 肠内和肠外营养的热卡含量 血清白蛋白的变化 血清转氨酶的变化 Week 血清胆红素的变化 结局 成功脱离呼吸机体温正常 血培养阴性吻合口瘘闭合氮平衡试验 1 45 6 06血常规 血气分析 电解质 肝肾功能均正常 及早过渡到EN 导管性败血症肝功能异常节省费用 液体平衡血尿渗透压 血气分析检查 血糖 尿糖 血清电解质检查 肝功能检查 血脂测定 血常规检查体重 氮平衡肌酐 身高指数免疫功能测定 营养支持的监测 围术期血糖监测与治疗 围术期血糖监测与治疗 糖尿病史应激性高血糖 外科手术血糖过高后果 糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1 5倍 增加患者围手术期的死亡率 增加术后伤口愈合的难度 血糖过高 围手术期血糖监测 围手术期血糖监测是术后良好恢复的基础 建议禁食重症患者围手术期血糖监测频率为每1 2小时监测血糖值 血糖稳定后可改为每4小时监测1次 80 围手术期血糖监测 对有经胃肠内营养或者持续胃肠外营养 血糖检测应以每2小时1次为宜 待血糖连续3 4次维持在4 7 7 7mmol L之间 改为每4小时1次 81 法国斯特拉斯堡医院ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南 糖尿病患者术后处理 中 大型手术 监测指标血糖 尿糖 尿酮体电解质 肝 肾功能 血气