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婴幼儿科学喂养婴儿膳食中添加LCPUFAs持续时间与视觉灵敏度关系的研究中山大学公共卫生学院营养系 张波 译 苏宜香 审校科学家将视敏度作为衡量婴儿大脑发育情况的其中一项标准。如果想让婴儿有一双明亮的眼睛，就要抓住视力发育的黄金期。什么是视力发育的黄金期？在视力发育的黄金期，我们又可以做些什么促进孩子的视力发育呢？人类大脑和视网膜中本身就含有大量的LCPUFAs，为什么还要强调在婴儿膳食中添加LCPUFAs，如何添加？前 言人类大脑和视网膜含有大量的长链多不饱和脂肪酸（LCPUFAs）。在西方的饮食模式下，母乳中含有0.05%1%的二十二碳六烯酸（DHA）和0.1%0.9%的花生四烯酸（ARA）1。体内LCPUFA的富集是在大脑及视网膜的快速成熟期，一般是在出生后3个月到至少2岁2。视觉系统在出生后第一年逐渐成熟35，在这一时期，足量的视觉刺激至关重要6，那些在出生后一个月内没有视觉体验的婴儿，例如先天性白内障或斜视患者，视皮质正常的发育历程受到影响，可能要承受永久的视觉损伤713。除了视觉刺激，视觉系统的正常发育还依赖充足的营养以支持出生后的生长高峰，在这一关键时期，神经细胞膜中LCPUFAs的数量与种类会影响细胞的信号转导1419，进而影响突触的形成和过量突触的消失，最终导致细胞结构的永久改变。因此，婴儿膳食中LCPUFAs的利用情况会对其脑功能发育产生长期的影响。目前，许多学者都支持婴儿应当摄入足量LCPUFAs的观点，但并不确定何时是补充LCPUFAs的最佳时机。本研究目的：综合评价了婴儿膳食中补充LCPUFAs的不同方式、不同时间与52周扫描VEP灵敏度之间的关系。方 法本实验室在过去的10年里进行了4组随机化临床试验，共收集了243名健康婴儿的资料，所有试验使用统一的纳入排除标准、同样的配方奶粉，结果测量使用标准化的方法2124。本研究遵循赫尔辛基宣言，研究方案在实施前被德州大学西南医学中心、教会医院（达拉斯）和城市医院（达拉斯）的监督委员会批准。知情同意书的内容及具体的招募程序参阅本人以前发表的相关文章2124。本试验的随机对照体现在何处？在两个试验组中21，24，出生05天的健康婴儿被随机化分入Enfamil组和Enfamil LIPIL组（含0.36%DHA和0.72%的ARA，下同），以设计的配方奶粉喂养17周或52周。这些试验分别是在19931996年和19971999年进行的。在另两组试验中22，23，婴儿开始以母乳喂养，在6、17、26周断奶后随机化进入Enfamil组或Enfamil LIPIL组，这些数据收集于19962000年。本研究还收集了两组全程母乳喂养的健康婴儿资料作为对照，一组婴儿母乳喂养373周，另一组母乳喂养52周以上，对照组的数据分别收集于19931996年和19962000年。综上所述，依据LCPUFAs来源的不同和配方奶粉补充时间的不同，把243名健康婴儿随机分入12个小组，如图1所示。表1 研究对象纳入和排除标准*纳入标准孕周3740周（从末次月经算起）出生的婴儿，有出生时体格和神经发育评估记录非双胞胎或多胞胎出生体重与孕周相一致排除标准牛奶蛋白过敏的家族史遗传性或家族性眼科疾病素食者母亲有代谢性疾病、贫血、感染、黄疸、围产期晕厥胎粪窒息出现任何围产期事件导致出生后入新生儿监护室* 所有试验的纳入和排除标准均以上表为准。本研究的主要检测指标是在52周视皮质发育接近成熟时测定研究对象的扫描VEP灵敏度25，26。扫描VEP的数值反映了视皮质对反转黑白条纹光栅刺激的反应，反转频率固定为6Hz，空间频率由小变大，白色光栅由粗变细，能激发视皮质反应的最细光栅反映了视皮质的灵敏度，以logMAR（最小分辨角度）表示，logMAR的值越小，视觉灵敏度越高。详细的方法请参阅文献25、26。图1 试验分组情况所有的随机化临床试验(RCTs)由同一个实验室在10年间完成，全部RCTs使用同样的纳入排除标准、同样的食品配方和检测方法。统计分析本试验使用平均扫描VEP灵敏度的logMAR与添加LCPUFA时间进行线形回归来研究各组的扫描VEP与添加LCPUFA时间的关系，其中平均扫描VEP灵敏度这一指标不需根据样本大小进行加权（大多数的分组的样本量为1540），也不需根据各组的标准误进行加权（因为本试验的扫描VEP灵敏度是在同一个研究中心使用统一的标化方法进行检测的，所有随机试验组和多数母乳喂养的对照组的标准误有一定的可比性）。结 果图2用不同的符号表示了添加LCPUFA不同的时间对应的平均扫描VEP灵敏度。从出生至52周始终使用不含LCPUFAs配方奶喂养的两组为使用LCPUFAs 0周计。图2 添加LCPUFA的时间与52周扫描VEP的灵敏度之间的关系说明：完全用不添加LCPUFA的配方奶喂养组用“”表示；母乳喂养6周至1年，断奶后不添加LCPUFA的组用“”表示；完全用添加LCPUFA(0.36% DHA, 0.72% ARA)的配方奶喂养组用“”表示；母乳喂养6周至1年，断奶后添加LCPUFA的组用“”表示。需注意的是，本试验中有两个组的婴儿从出生至52周都给予了配方奶，这些配方奶全部不含LCPUFA。图2所示，给予Enfamil LIPIL喂养17周或52周的两个组的平均扫描VEP灵敏度；完全用母乳喂养6、17、37或52周的四个组的平均扫描VEP灵敏度；最初用母乳喂养，但6、17或26周断奶转用Enfamil LIPIL至52周的三个组的平均扫描VEP灵敏度。结果发现不管婴儿获取LCPUFA的途径是母乳还是配方奶，补充LCPUFA的时间越长，其52周扫描VEP灵敏度越高（斜率0.003 logMAR/周，r0.878；p0.001）。对仅通过母乳喂养补充LCPUFA（斜率0.002 logMAR/周）或仅通过配方奶补充LCPUFA（斜率0.003logMAR/周）的两组分别分析，得到上述同样结果。在实际条件下，这意味着补充36周的LCPUFAs的婴儿的视觉灵敏度比配方奶粉中不含LCPUFAs的婴儿平均高0.1 logMAR，即相当于用标准视力表衡量，补充LCPUFAs组的婴儿的视力水平可再向下看清一行；另一种情况下，补充52周的LCPUFAs组的婴儿的视觉灵敏度比配方奶粉中不含LCPUFAs的婴儿高0.14 logMAR，即相当于补充LCPUFAs组的婴儿在视力表上可向下多看1.5行。我们通过比较单线性模型和双线性模型来评价在母乳喂养的时间和婴儿视觉灵敏度的提高之间是否存在平台期。单线性模型显示，在补充LCPUFA的52周内，随着补充时间的增加，婴儿的视觉灵敏度不断的提高，而双线性模型显示，在早期，婴儿的灵敏度会不断的提高，但在后期，即使再补充LCPUFAs，也不会使视觉灵敏度再提高。事实上，双线性模型并没有比单线性模型表现出显著的优势(2(2)=1.86, p=0.3944)，单线性模型的结论更符合缺乏平台期的事实，因此，统计分析支持在52周内持续补充LCPUFAs会促使视觉灵敏度不断提高的假设。图3 母乳喂养的时间和52周扫描VEP灵敏度的关系图3所示为母乳喂养不同时间的每个婴儿的视觉灵敏度的情况。尽管从图上看，每组内婴儿视觉灵敏度的差别较大，约为标准视力表上的上下一行，但母乳喂养的时间与52周视觉灵敏度的确存在相关性（斜率0.002 logMAR/周，r0.286；p0.005；n94）。有证据证明，随着生产次数的增加，母亲在怀孕期和哺乳期的LCPUFA水平会下降，所以头胎的婴儿在母亲怀孕期得到更多的LCPUFA。但本次试验中，39个头胎婴儿和55个非头胎的婴儿的视觉灵敏度与母乳喂养时间相关性的差异无显著性。结 论本研究表明，配方奶分中添加LCPUFAs持续的时间影响婴儿扫描VEP灵敏度。从不添加LCPUFAs的婴儿与添加一年LCPUFAs的婴儿在视觉灵敏度上的差异相当于标准视力表上的1.5行。LCPUFAs对视觉功能的影响提示婴儿在中枢神经系统发育的关键时期有特殊的营养需求。实际上，脂肪酸成分的不同会直接影响神经元细胞膜上的受体、泵及通道的信号传递1419，婴儿期神经细胞的信号转导的改变会影响特定时期突触形成和过量突触消失的过程，从而导致细胞结构的永久改变4，5。从试验可以看出，一岁以内婴儿补充LCPUFAs可能带来什么好处？无论LCPUFAs全部来源于母乳或配方奶，或者部分来自母乳、部分来自配方奶，LCPUFAs与52周扫描VEP灵敏度的相关关系是相似的，该结果表明，配方奶与母乳在提供LCPUFAs的效果上是一致的。根据本研究结果，我们建议把扫描VEP灵敏度logMAR0.1570.081(相当于Snellen视力20/29)作为判断一岁以内婴儿LCPUFAs摄入量是否充足的客观标准。有趣的是，一年之内（婴儿期）LCPUFAs补充的时间越久，婴儿视觉灵敏度的优势就越明显，这表明婴儿出生后大脑并没有储备充足的LCPUFAs以保证视皮质发育到成熟。这与以前的一项研究结果相一致，Mortensen等人的研究表明母乳喂养超过6个月的婴儿有较高的发育评分28，29。图3显示母乳喂养组52周龄婴儿扫描VEP灵敏度个体差异较大，反映在西方膳食模式下，母乳中LCPUFAs的浓度有较大差异1。早期的另一项研究30显示，4月龄母乳喂养婴儿扫描VEP灵敏度与其DHA摄入量相关。此外，从母乳获得LCPUFAs的婴儿，母乳喂养的时间与扫描VEP灵敏度的关系不受婴儿出生胎次的影响。二胎或多胎次婴儿可能在子宫中获得较少的LCPUFAs，就配方奶粉LCPUFAs补充量与视觉灵敏度的相关关系上，他们与头胎婴儿并无区别，这一结果显示，尽管婴儿出生前后体内LCPUFAs的含量有细小差异，但出生后从配方奶粉中获得充足LCPUFAs对提高视敏度也有重要作用。注：本文出自 Sarah E. Moralea, Dennis R. Hoffmana, Yolanda S. Castaneda, et al. Duration of long-chain polyunsaturated fatty acids availability in the diet and visual acuity. Early Human Development.2005, 81, 197-203婴儿的营养需要中山医科大学 苏宜香一、能量 能量是婴儿迅速生长发育的动力和源泉，婴儿期（尤其是新生儿期）的能量摄入特别重要。能量供给不足，使生长发育滞后，更使许多正处于发育的高峰期器官得不到发育，错过最佳发育时机，导致重要器官永久发育不良等严重后果。但能量供给过多又可引起婴儿肥胖症及其相关健康问题。婴儿的能量的摄入须与消耗及正常储存相平衡。婴儿的能量需要包括，各种活动的能量消耗（包括基础代谢、体力活动、食物的特殊动力作用等）、生长发育（能量储存）及排泄能量。1基础代谢 基础代谢是在休息静止状态下的能量消耗。婴儿的体表面积相对较大，按公斤体重计约为成人的两倍，故用来维持基础代谢所需的能量比例也较多，约占总能量的60%。需要184192kJ(4446kcal)/ (kgd)。在测量婴儿的基础代谢时，还包括了生长所致的能量储存。2储存能量（生长发育） 是提供身体生长所需能量，需要量与婴儿的生长速量度成正比。婴儿能量摄入不足，生长发育就会停顿或迟缓。婴儿用于生长发育的能量约占总能量的25%30%。6月龄前的婴儿每kg体重每日需要的能量可高至167或209kJ(40或50kcal)，1岁时每kg体重每日约需63kJ(15kcal)。以后逐渐减低，到青春期又增高。别以为小宝宝只因为要“长大”需要能量，其实他“吃饭”的时候也需要！ 3食物的生热效应 也称食物的特殊动力作用，是指因进食而引起的能量消耗的额外增加，是进食后机体的代谢率增高的现象。进食蛋白质食物的生热效应最高，达到蛋白质所产生能量的30%。一般混合食物的生热效应是基础代谢的10%。随着小宝宝一天天长大，活动也越来越多，就需要补充更多的能量。 4活动耗能 婴儿活动即用于肌肉动作的能量，不同的个体极不一致。好动多哭的婴儿比较同龄的安静婴儿，需要的能量可高34倍。初生婴儿只能啼哭、吮乳，这项需要能量较少。以后肌肉发达，能玩耍行走时需要增加。1岁以内婴儿，每kg体重每日约需能量6384kJ(1520kcal)。以后随着活动的增加，该部分的能量消耗也增多，在成人约占总能量的30%。5排泄能量 是指未消化吸收利用的能量，部分食物未被消化吸收而随粪便排出。这部分能量较为恒定，占总能量的10%。实际应用时，总需能量需要根据年龄、体重及发育速度来进行估计。2000年我国营养学会建议的06个月及712个月的婴儿日均能量参考摄入量为95 Kcal/kg/d。二、蛋白质婴儿生长迅速，身体处于正氮平衡，不仅蛋白质的量按每单位体重计大于成人，而且需要更多优质蛋白质。6个月的婴儿需要的必须氨基酸量比成人多510倍。除成人的八种必需氨基酸外，婴儿早期肝脏功能还不成熟，还需要由食物提供组氨酸、半胱氨酸和酪氨酸，以及牛磺酸。各种必须氨基酸之间还要有一个合适的比例。人乳中必需氨基酸的比例最适合婴儿生长的需要。推荐蛋白质的参考摄入量，人乳喂哺的婴儿，蛋白质2.0g/kg/d。牛乳喂养者为3.5g/kg/d，大豆或谷类蛋白为4.0g/kg/d。除了能量和蛋白质之外，小宝宝还需要脂肪、维生素等多种营养。 三、脂肪 脂肪是婴儿的最重要的能量来源，亦是必需脂肪酸及脂溶性维生素的载体。脂肪为脑、神经组织形成和发育所必需。06岁的婴儿按每日摄入人乳800ml计，则可获得脂肪27.7g，含能量1MJ(244.8kcal)，占总能量的47%。我国营养学会推荐婴儿脂肪供能为总能量的45%50%。每100kcal婴儿食品含脂肪应不少于3.8g， 和不多于6g (能量比30%54%)。6个月后虽然添加一些辅助食品，但还是以奶类食品为主，脂肪提供的能量比仍然较高，推荐的脂肪供能量占总能量比为35%40%。婴儿大脑以及视觉等重要功能的发育离不开特殊脂类的作用。 人类脑组织是全身含磷脂最多的组织，大脑灰质的22.1%和白质的23.9%由磷脂构成。孕20周开始，胎儿脑细胞分裂加速，作为脑细胞结构和功能成分的磷脂增加是脑细胞分裂加速的前提，而长链多不饱和脂肪酸如花生四烯酸（archidonic acid， AA，C204， n-6）、二十二碳六烯酸（Docosahexaenoic Acid，DHA，C226， n-3）为脑磷脂合成所必须。大量的研究证实，DHA是细胞膜磷脂的主要结构脂肪酸，尤其在视网膜及中枢神经细胞膜中，如大脑突触体膜和视网膜视杆细胞外节，视网膜光感受器的膜磷脂脂肪酸的2/3是n-3系DHA。正常大脑灰质和视网膜磷脂酰乙醇胺中DHA占30%或更多，当通过控制膳食使这些膜结构中DHA聚集仅为对照组的25%50%时，大鼠的辨别性学习能力下降33%，恒河猴的视敏度下降25%，视网膜A波峰值明显减少，即使视网膜DHA生化值正常后，视网膜电图的早期变化仍然存在。一些动物实验显示，在脑发育期，膳食中缺乏-亚麻酸（-Linolenic acid，ALA，C18:3，n-3，）及n-3系长链多不饱和脂肪酸（long chain unsaturated fatty acid， LCPUFA）将影响胎、婴儿脑发育与视功能，其中枢神经系统脂肪酸的变化表现为ALA水平下降，DHA聚集量减少，C203n-9、C223n-9、C225n-6水平升高。人类生命发展过程中，相当数量的AA和DHA是在子宫内和出生后数月迅速积累在胎儿和婴儿脑及其它组织中的，脑和视网膜DHA积聚大多发生在脑发育阶段，通常认为从胎儿期26周至出生后两岁。 Martinez等对非神经系统原因死亡婴儿进行脑组织LCPUFA分析，结果显示妊娠第26周到42周，随着胎龄的增加，大脑中n-3LCPUFA中DHA增加最显著，EPA仅有极少量增加；在前脑，n-6系脂肪酸中AA增加显著。在妊娠期的最后3个月，虽然胎儿脑中的DHA、AA的绝对量随胎龄增加都相应增加，但脑、肝、视网膜中DHA/TFA(Total Fatty Acids，TFA)的比值逐渐增大，而AA/TFA的比值逐渐减小，显示在妊娠30周后胎儿体内DHA的大量积聚。毫无疑问，妊娠母体是胎儿期DHA的唯一提供者。FAO/WHO于1994年推荐婴儿亚油酸提供的能量不低于膳食总能量的3%。婴儿配方奶粉应提供600mg/kgbw的亚油酸， 50mg/kgbw亚麻酸，60mg/kgbw的花生四烯酸及20mg/kgbw40mg/kgbw的DHA，建议配方乳n-6系多不饱和脂肪酸与n-3系多不饱和脂肪酸的比例范围为51至101。四、碳水化合物 碳水化合物主要提供能量，促进发育。帮助机体合成自身蛋白质。婴儿碳水化合物提供的能量应占总能量的30%60%。人乳喂养的婴儿日均摄入量约为12g/kg，供能比约37%，4月龄以下婴儿消化淀粉的酶尚未成熟，但乳糖酶的活性比成人高，乳糖容易消化吸收。4月龄后的婴儿乳糖酶开始活跃，能逐渐消化淀粉食品。婴儿淀粉类食物添加的最佳时间是4月龄以后。碳水化合物不足，则出现低血糖，同时亦增加蛋白质的消耗，容易引起营养不良。但婴儿肠内过多的碳水化合物经细菌作用发酵，产生大量的低级脂肪酸，后者刺激肠蠕动引起腹泻。 妈妈们可要随时关注宝宝的钙、铁、锌、碘等矿物质的摄入噢 五、矿物质婴儿必需的而又容易缺乏的矿物质和微量元素主要有钙、铁、锌。此外，内陆地区甚至部分沿海地区碘缺乏病也较为常见。1钙 是骨骼中矿物质的主要成份。从新生儿到成人骨骼需要存留大量的钙贮留。新生儿体内含钙约占其体重的0.8%，到成人时约占体重的1.5%。2000年，中国营养学会推荐6月龄以内婴儿钙适宜摄入量为300mg/d，6月龄以上婴儿为400mg/d。人乳中含钙35mg/100ml。一天800ml人乳能满足婴儿的钙的需要。早产儿因生长迅速与喂养之间的矛盾，即使母乳喂养也易发生钙缺乏。配方奶粉中钙含量约为5070mg/100ml，6月龄后的在母乳不足或完全用配方奶粉喂养，每日摄入奶量在600ml以上，加上添加的其它辅食，能满足其对钙的需要。过多的钙补充会增加婴儿肾溶质的负荷，损伤婴儿未成熟的负担。2铁 足月新生儿体内约有300mg左右的铁储备供婴儿利用，4月龄时婴儿体内储备铁基本耗竭。一般而言，婴儿6月龄时可出现贫血。新生儿的铁储备多少与胎龄及出生时体重成正相关。因此，早产儿及低出生体重的铁储备相对不足，在婴儿期容易出现铁缺乏。人乳及牛乳的铁含量均较低。母乳13个月时的铁含量为0.60.8mg/L，46月时约为0.50.7mg/L。牛乳中铁绝对含量不仅低于母乳，约为0.45mg/L，而且吸收率亦远低于人乳。人乳和牛乳中的铁都不足以满足婴儿生长的需要，由于婴儿出生时的铁储备仅可供4月龄内使用，婴儿在4月龄后急需从膳食中补充铁，如强化铁的配方米粉、奶粉、肝泥及蛋黄等。我国6月龄以上婴儿铁的每日参考摄入量是10mg/d。3锌婴儿期推荐锌参考摄入量每日约1.5mg，成熟乳约为1.18mg/L，但利用率极高，加上足月新生儿体内锌的储备，6月龄以内母乳喂养儿极少出现锌缺乏。但在6月龄后，母乳摄入量逐渐减少，婴儿膳食的植物成分增加，锌的参考摄入量为10mg/d。婴儿配方奶粉是较好的锌的来源，此外，补充富锌的肝泥、海鱼、蛋黄等。4碘 鉴于甲状腺素对于维持机体正常代谢、促进生长发育的重要作用，作为合成甲状腺素原料的碘在人类生命的早期显得极为重要。碘缺乏可对儿童智力及体格发育产生不可逆性损害，形成所谓的“呆小病”。在我国内陆地区，土壤、水源及所出产的食物中碘的含量均很低，而孕妇、乳母以及婴儿是碘缺乏的高危人群，加碘食盐是预防孕妇和乳母碘缺乏的重要、有效措施。成年人都经常缺乏维生素呢，何况婴幼儿 六、维生素 除维生素D外，母乳喂养儿所需维生素全部来源于母乳。母乳中的脂溶性维生素含量比较恒定，而乳母中的水溶性维生素含量易受膳食和母体营养状态的影响。保证婴儿对维生素的需要，乳母膳食的营养是极为重要的。1维生素A 维生素A及-胡萝卜素均在肠道与脂肪一起吸收， 具有维持上皮组织健康、增强机体免疫功能、促进生长发育及维持正常视觉等功能。在体内-胡萝卜素可转化为维生素A。由于维生素A不易通过胎盘，在新生儿肝内储存较低。新生儿及1个月以后的婴儿所需的维生素A均需母乳提供。婴儿维生素A推荐摄入量，以视黄醇计为400ug/d。 营养良好的乳母分泌的乳汁中含有较丰富的维生素A，用母乳喂养的婴儿一般不需额外补充。婴儿配方奶粉中添加了适宜数量的维生素A，用配方奶粉喂养时，也不必另外补充维生素A。但牛乳中的维生素A仅母乳含量的一半，用牛乳喂养的婴儿需要额外补充大约150200ug/d维生素A。2维生素D 维生素D是调节钙磷代谢、与骨骼发育关系密切的维生素。维生素D缺乏引起婴儿佝偻病。由于人乳及牛乳中的维生素D含量均较低，加上婴儿户外活动少，包括母乳喂养儿，出生2周后，应及时补充维生素D，唯一的例外是用强化维生素D的婴儿配方奶粉喂养的婴儿。推荐婴儿维生素D的参考摄入量10ug(400IU)/d。维生素D是唯一能在体内合成的维生素，合成的条件是紫外光的照射，因此，婴儿期应进行适当的户外活动，以增加维生素D的合成。3维生素E 胎盘转运维生素E的效率较低，新生儿，尤其是早产儿，血浆中维生素E水平很低，早产儿容易出现维生素E缺乏，从而引起溶血性贫血、血小板增加、及硬肿症。早产儿和低出生体重儿容易发生维生素E缺乏，在出生后的前12周应注意给予额外补充。人乳初乳含的维生素E含量为14.8mg/L， 过渡乳和成熟乳分别含8.9mg/L 和2.6mg/L。牛乳中维生素E含量远低于人乳，约0.6mg/L。我国2000年修订的膳食营养素参考摄入量中婴儿的维生素E为3mg维生素E当量/d。膳食中不饱和脂肪酸增加时，维生素E的需要量也增加。4维生素K 维生素K主要参与凝血因子的合成。成人约50%60%的维生素K是由肠道细菌在回肠合成吸收的。新生儿肠道内正常菌群尚未建立，肠道细菌合成维生素K缺乏，如果孕母维生素K缺乏时，则容易发生维生素K缺乏症，出现出血倾向。母乳喂养的新生儿较牛乳或配方食品喂养者更易出现出血性疾病。母乳约含维生素K 15ug/L，牛乳及婴儿配方奶约为母乳的4倍。另外母乳喂养的新生儿在出生后的前几天能摄入的奶量低于人工喂养者，这也是母乳喂养儿维生素K不足的原因之一。因此，对新生儿尤其是早产儿出生初期要注射补充维生素K。随着婴儿的成长，肠道细菌合成维生素K增加。另外，进食奶量增加也使维生素K的摄入量增加，故在出生1个月以后，一般不容易出现维生素K缺乏。但长期使用抗生素时，则应注意补充维生素K。5维生素B族 B族维生素均为水溶性维生素，在体内储存量较少。这类维生素参与能量代谢、核酸的合成等，能促进生长发育，增强食欲。均衡膳食的乳母的乳汁及牛奶中均含有较丰富的B族维生素。用母乳及牛乳喂养的婴儿较少出现各种B族维生素的缺乏。但早产儿较常见叶酸的缺乏。另外，乳母B族维生素缺乏时，也容易引起婴儿的相应维生素缺乏。6维生素C 母乳喂养的婴儿可从乳汁获得足量的维生素C。牛乳中维生素C的含量仅母乳的1/4（约11mg/L），煮沸过程中又有所损失，最好选择配方奶粉喂养，纯牛乳喂养儿应及时补充富含维生素C的果汁如橙子、深绿色叶菜汁或维生素C制剂等。我国2000年制定的婴儿维生素C的参考摄入量为4050mg/d。附表：表2.1 婴儿能量及营养素平均需要量的估计值 表2.2 婴儿膳食营养素参考摄入量（Chinese DRLs for infants，中国营养学会2000年） 病案分析（点击查看详细内容）病案分析 女婴7个月，体重5.5kg，生后母乳喂养，量少，未加辅食，尚未出牙，不会爬。体检：神志清，精神可，稍苍白，腹部皮下脂肪0.3cm，肌肉松弛。可能的诊断是 ？参考答案： I度营养不良胆 碱 概 述中山大学公共卫生学院营养系张波 综述苏宜香 审校胆碱（choline）即-羟乙基三甲基胺的羟化物，是一种含氮的有机碱性化合物，在水溶液中可以完全电离，碱性强度与NaOH相似。胆碱的发现已有150年，据Ensminger的著述，1844年Gobley从蛋黄中分离出一种卵磷脂（1ecithin）；1849年，Streker从猪胆汁中分离出一种化合物，1862年命名为“胆碱”，Baeyer和Wurtz确定了胆碱的化学结构并首次合成了胆碱。但在相当长的时期内胆碱的研究并不受重视。直到1932年，Best首次报道，给大鼠喂高脂肪饲料时，胆碱可防止脂肪肝的发生，并证明胆碱是卵磷脂的活性组分，之后对胆碱的研究逐渐增多。 胆碱在自然界中以游离胆碱、乙酰胆碱及较为复杂的磷脂及其代谢中间产物的形式存在于蛋黄、酵母、肝脏、苜蓿、糠麸、豆类、谷类及马铃薯中，母乳中胆碱含量一般为1.5 mol/ml1，日本学者219981999年的一项研究表明，日本乳母乳汁中胆碱含量为9.21.8 mg/ml。 你知道胆碱的合成过程吗？请看下面对此的介绍吧！1.胆碱的生物合成胆碱的合成过程在动物已比较了解，在这个过程中丝氨酸在吡哆醛的作用下脱羧成为乙醇胺或胆胺，后者逐步甲基化成为胆碱。用鼠肝进行试验表明，胆碱的甲基只能来源于蛋氨酸（通过S-腺嘌呤蛋氨酸，SAM），一些磷脂在氮基团的转变中发挥了作用。因为合成胆碱的前体是氨基酸（丝氨酸），因此膳食中蛋白质的质和量都影响胆碱的合成，胆碱缺乏往往与一定程度的蛋白质缺乏相并行。此外，转甲基的速率受维生素B12及叶酸的影响，维生素B12为蛋氨酸合成酶的辅酶，在S-腺嘌呤蛋氨酸形成过程中起着重要的作用，而S-腺嘌呤蛋氨酸是蛋氨酸循环的中间产物。在大鼠的试验中，一些有毒物质干扰胆碱的合成，如甲基化的抑制物2-氨基2-甲基丙醇、氧化抑制物，-二甲基三乙基胆碱等。胍基乙酸接受甲基形成肌酸，从尿中排出，大量的胍基乙酸能将胆碱消耗殆尽。 胆碱的作用是多方面的，它不仅是构成和维持正常细胞的结构，也是机体不稳定甲基的重要组成部分，同时还作为神经递质的前体起作用。2.胆碱的功能胆碱在代谢中的作用是多方面的，包括乙酰化、磷酰化、氧化及水解等作用。它加速合成及释放乙酰胆碱这一重要的神经传导递质，从而影响机体的记忆、肌肉运动等多种功能；胆碱是磷脂酰胆碱和神经鞘磷脂的前体，两者是构成细胞膜的必要物质，同时又是细胞间多种信号的前体物质；胆碱也是血小板的强力激活因子；胆碱是甜菜碱的前体，肾小球细胞需要甜菜碱来调节渗透压。2.1 胆碱构成和维持正常的细胞结构胆碱是卵磷脂和神经鞘磷脂的组成部分，在合成上述磷脂的过程中，胆碱先在胆碱激酶的作用下，由ATP提供磷酸基团，转变为磷酸胆碱，后者与CTP在磷酸胆碱胞苷酰转移酶作用下生成CTP-胆碱，Schneider等发现缺乏胆碱的大鼠其磷酸胆碱胞苷酰转移酶的活性比正常降低40%。CTP-胆碱再进一步分别与甘油二酯或N-脂酰鞘氨醇反应，最终生成卵磷脂或神经鞘磷脂。卵磷脂是动物细胞膜结构的组分，约占细胞浆膜中转运脂质的一半；目前还发现，卵磷脂是羟基丁酸脱氢酶维持活性所必需的，而溶血卵磷脂是激活高尔基复合体或细胞膜上的糖基转运酶所必需，正常红细胞膜上卵磷脂与胆固醇维持一定的比例，从而保持红细胞膜的柔软性和流动性，这对于红细胞通过毛细血管至关重要。神经鞘磷脂是人体含量最多的鞘磷脂，是构成生物膜的重要磷脂，它常与卵磷脂并存于细胞膜的外侧。神经髓鞘含脂类甚多，占干重的97%，其中11%为卵磷脂，5%为神经鞘磷脂。人体红细胞20%30%为神经鞘磷脂。2.2 胆碱是机体不稳定甲基的重要组成部分所谓不稳定甲基，是指在体内从一种化合物转移到另一种化合物的甲基，亦称活性甲基。由高胱氨酸（即同型胱氨酸）形成蛋氨酸，由胍基乙酰形成肌酸都需要提供甲基。许多内源性底物，如组胺、氨基酸、蛋白、糖和多胺的甲基化对细胞的正常调节有重要意义。转甲基反应中甲基的直接供体是S-腺嘌呤蛋氨酸（SAM），但胆碱及其相关物质蛋氨酸、维生素B12、叶酸、甜菜碱等都可间接的供应甲基，在作为甲基供体方面，上述物质在多数情况下可以互相补充或替代，但也有例外，有学者研究发现，在全静脉营养中，如果没有胆碱加入注射液，即使蛋氨酸和叶酸充足，也会导致脂肪肝等肝损害。胆碱可以作为甲基的供体，但胆碱的合成也需要甲基。人体所需胆碱，主要通过体内活性甲基合成，以及通过膳食补充。2.3 胆碱是神经递质的前体胆碱合成乙酰胆碱的前体，乙酰胆碱是副交感神经终端释放的神经活动的化学传递物质，即胆碱能神经的神经递质。比如刺激迷走神经，释放乙酰胆碱，导致心搏迟缓。输卵管的收缩亦为乙酰胆碱的作用所制约。新近的研究发现，胆碱与吗啡或阿司匹林联合使用可降低镇痛药物用量， 且不影响镇痛效果， 从而减少吗啡或阿司匹林的毒副作用。胆碱的这种镇痛特点可为疼痛的临床药物治疗提供一种新的思路3。2.4 卵磷脂的保健功能卵磷脂是胆碱发挥重要生理功能的产物之一。卵磷脂是人体细胞膜的主要成分。在我们身体内各种器官、组织的细胞中， 都有卵磷脂的存在， 在脑、肝脏等组织中卵磷脂的含量特别多。每100 ml血液约有200 ml卵磷脂。总括来说，人体卵磷脂的含量约占体重的百分之一。有人认为：“卵磷脂是生命的基础物质”，是目前美国和日本最流行的“健脑保健食品”。现在，多数学者都认为卵磷脂有四大功能：（1）增强细胞活性；（2）溶解胆固醇；（3）提高脑机能，防止老年痴呆症；（4）与维生素E的相乘作用。人类生命自始至终都离不开卵磷脂，生命所需的卵磷脂少量可以由肝脏合成分泌，但30岁以后，基本上只能依从食物中摄取。蛋黄、黄豆、谷类、小鱼、动物肝脏、鳗鱼、玉米油、葵花籽油都含有一定的卵磷脂。 胆碱能促使脂肪生成磷脂，可以防止脂肪在肝内大量存积。近年来新生儿的胆碱需求成为研究的热点。3.胆碱在医学上研究的热点3.1 胆碱与脂肪代谢由于胆碱在人体内与脂肪代谢密切相关，其亲脂作用在医学上受到特别的重视。它能促使脂肪很快地生成磷脂，因此可以防止脂肪在肝内大量存积。脂肪在肝脏中堆积的机制是卵磷脂合成的不足，卵磷脂与脂肪、胆固醇及蛋白质一起构成脂蛋白，肝内脂肪以脂蛋白形式运到肝外进行代谢，显然，作为卵磷脂合成重要成分的胆碱合成或摄入不足，会对脂蛋白的合成及其中脂肪和胆固醇的代谢发挥至关重要的作用。此外，卵磷脂能促进胶原酶的活性，酶解已胶原化的纤维，能停止或缓解肝脏纤维化；卵磷脂也能改善线粒体功能，促进沉积在肝脏内脂肪的燃烧，减少脂肪肝4。胆碱缺乏动物的显著改变是形成脂肪肝，并见于许多动物试验，这种动物模型为学者们所注意的重要原因是它比较接近人酒精中毒所引起的脂肪肝5。尽管并不确定胆碱缺乏就是动物肝损害的唯一因素，许多其它营养与生理因素如蛋白质、脂肪、维生素B12及叶酸的摄入量以及激素水平、性别等因素都会影响模型的建立，但胆碱缺乏所导致的卵磷脂合成减少是引起动物脂肪肝形成的重要因素。卵磷脂参与胆固醇的逆向转运，HDL-C的胆固醇3 位羟基在卵磷脂脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）催化下接受卵磷脂两位酰基后酯化而生成胆固醇酯，进而转运清除。LCAT与动脉粥样硬化关系密切，LCAT 结构缺陷或缺乏导致胆固醇逆向转运受损，外周组织和脂蛋白中的游离胆固醇水平升高，而具拮抗冠心病作用的HDL-C 水平下降，增加动脉粥样硬化易感性6,7。卵磷脂合成不足的主要原因之一就是缺乏胆碱，但也有学者报道，大剂量胆碱并不能预防人类和狒狒高脂饮食和（或）酒精诱发的脂肪性肝病8。3.2 胆碱与婴儿发育研究表明，孕妇缺乏胆碱不利于胎儿大脑的发育9，出生后摄入足量的胆碱对于婴儿的发育，尤其是大脑和肝脏至关重要10，近年来新生儿的胆碱需求成为研究的热点。新生儿胆碱的来源是母乳、牛奶或配方奶，Holmes等1999年11研究了英美国家7种婴儿配方奶、牛奶及母乳中胆碱的含量，发现配方奶中胆碱的含量在0.370.81mol/ml，牛奶中胆碱的含量为0.92 mol/ml，人初乳（婴儿出生后6天内）中含量为0.60 mol/ml，而成熟乳（婴儿出生后722天内）中的含量为1.28 mol/ml， 相比于成熟乳，配方奶中胆碱含量偏低。母乳中胆碱含量的这种变化与足月儿发育对胆碱的需求是一致的，孕40周出生的婴儿在出生后第一周生长较慢，对胆碱的需求相对较少。但对早产儿而言，初乳中胆碱含量低将不利于早产儿出生后的发育，因为孕30周到40周之间，胎儿体重增加了2倍，体长增加了1倍，早产儿往往在胎儿生长最快的阶段出生，为了弥补宫内生长的不足，早产儿出生后体重增加达到每周120 g/kg，而足月儿则是每周增重56 g/kg12，这样快速的生长对胆碱提出了更多的需求，母乳，特别是初乳并不能为早产儿提供足量的胆碱11，并且，刚出生的早产儿肠胃蠕动能力差，吸吮能力弱，乳汁摄入量少，胆碱的摄入量也很小。特别值得注意的是，不管胆碱的摄入是否充足，早产儿与足月儿尿中排出的胆碱分解产物甜菜碱的量却相似13,14，表明体内的胆碱在分解。由于此时大脑的迅速发育对磷脂及其中胆碱的需要，使体内主要的胆碱池集聚在大脑，胆碱在分解可能对大脑产生不良影响。所以，早产儿、非母乳喂养儿胆碱的需要量及补充方式是值得深入的课题。至于胆碱的分解的原因，有专家认为或许与细胞磷脂的降解有关。 考虑到胆碱在营养上的必需性，每天可以摄入一定量的胆碱，但应适量过多会引起体臭、低血压等。4.胆碱的适宜摄入量虽然人体可以合成胆碱，但考虑到胆碱在营养上的必需性，专家们建议每天要摄入适量的胆碱。中国营养学会在中国居民膳食营养素参考摄入量中提出的胆碱适宜摄入量为15：06个月婴儿为100 mg/d，612个月婴儿150 mg/d，14岁为200 mg/d，47岁250 mg/d，711岁为300 mg/d，1114岁为350 mg/d，1418岁男性450 mg/d，18岁以上为500 mg/d，孕妇和乳母为500 mg/d。过量的胆碱会引起特殊的体臭，还会导致低血压（10 g/d）1，中国营养学会提供的胆碱可耐受最高摄入量为11：06个月婴儿为600 mg/d，612个月婴儿800 mg/d，14岁为1000 mg/d，47岁1500 mg/d，711岁为2000 mg/d，1114岁为2500 mg/d，1418岁为3000 mg/d，18岁以上为3500 mg/d，孕妇和乳母为3500 mg/d。本文小结：本文首先介绍了胆碱的生物合成，接着讲述了生理、机体功能以及在医学领域新的研究和作用，最后对胆碱的补充给出了摄入量的建议和注意点。科学添加辅食中山医科大学苏宜香一、我国婴儿营养问题 经济状况是制约儿童营养的重要因素。我国多数母亲生出的新生儿体重与发达国家相比没有差异，但4月龄后生长速度开始下降，与发达国家婴儿生长水平拉开差距，这一问题在经济不发达的地区尤其严重，也是大部分发展中国家难以解决的公共健康问题。多项研究证实，我国婴儿4月龄后生长发育滞后的主要原因是辅食添加。此外，维生素、微量元素缺乏，如碘缺乏、铁缺乏也是生长发育迟缓的重要原因。有研究显示，小于6月龄婴儿容易发生亚临床维生素A缺乏，与妊娠期、哺乳期母亲维生素A亚临床缺乏有关，并因此导致婴儿的感染性疾病发病率和死亡率升高。婴儿期铁营养状况受母乳喂养和辅食添加的影响。铁缺乏在624月龄婴幼儿中发病率高，尤其是断奶期。妊娠期母体为胎婴儿储备的铁在婴儿4月龄时已基本耗竭，如不补充含铁丰富的食物或在辅食中强化铁，婴儿缺铁性贫血极易发生。因此应注意铁强化的辅食的补充，维生素C能帮助铁的吸收，应注意补充含维生素C丰富的食物。 由于婴儿喂养比较复杂，所以妈妈们在添加辅食时容易掉以轻心。 二、婴儿喂养中常见的误区 1麦乳精代替奶粉奶粉的主要成分是蛋白质，是宝宝生长发育的必要物质。而麦乳精中蛋白质的含量仅为奶粉的35%，所以食用麦乳精只能增加热量，不能供给足够的营养。 2鸡蛋代替主食宝宝胃肠道消化功能尚未成熟，各种消化酶分泌较少，过多地吃鸡蛋，会增加宝宝的胃肠负担，甚至引起消化不良性腹泻，还可增加体内含氮物质，打乱氮平衡，损害肾脏。因此，1岁内宝宝最好仅喂蛋黄，每天不超过1个，12岁的宝宝每天或隔天吃1个鸡蛋，两岁以上宝宝可每天吃12个鸡蛋，不要超过3个。3果汁代替水果这种做法也是不妥的。因为新鲜水果不仅含有丰富的营养成分，而且孩子在吃水果时，还可锻炼咀嚼肌及牙齿的功能，刺激唾液分泌，促进孩子的食欲。而各类果汁都是经加工制成的，不但会损失一些营养素，而且还要添加如食用香精、色素等添加剂，宝宝长期过多地饮用会给健康带来危害。此外，果汁中加的糖分使其甜度过浓，会影响宝宝的正常食欲，严重者导致厌食。因此，半岁内婴儿不宜饮果汁，周岁以上的宝宝也要限量，以免干扰孩子的正常发育。4葡萄糖代替白糖可使宝宝胃肠功能缺乏锻炼，双糖酶等失去作用，影响日后正常进餐。因为葡萄糖属于单糖，不必经过消化而直接为人所利用，使胃肠“懒惰”起来，时间长了就会造成消化酶分泌功能低下，导致消化功能减退，影响宝宝的生长发育。因此给宝宝一定的白糖，可锻炼消化功能，为以后进餐打下基础。5饮料代替白开水饮料含养料并不多，且因添加或本身就含有某些特殊物质，可对健康构成威胁，故饮料宜少喝，渴了应以饮用白开水为主。6谷类代替奶多数父母和祖父母以为6月龄以上的婴儿可以吃谷类食物了，母乳或奶制品从婴儿的主食中退位。这是错误的。因为谷类的营养，尤其是蛋白质的数量和质量都不能满足婴儿的需要。奶类仍然是婴儿期的主要食物。随着宝宝的成长，为其添加辅食成为刻不容缓的任务！ 三、婴儿辅助食品婴儿期是人类生命从母体内生活到母体外生活的过渡期，亦是从完全依赖母体营养到母乳外其它食物营养的过渡期。在母乳喂养期间，为满足婴儿迅速发育的营养需要，逐步地添加除母乳外的其它食物，使婴儿从单纯靠母乳营养逐步过渡到完全由母乳外的其它食物营养的过程。这一过程通常从46月龄开始，持续68月或更长，期间母乳照常喂养，直到断奶。科学添加辅食与母乳喂养同等重要。随经济的发展，居民生活水平提高，市场上有各种各样的工业化生产的婴儿辅助食品。国家也颁布婴儿期过渡食品或补充食品的标准，如婴儿营养米粉(GB10770-97)、高蛋白营养米粉(GB10769-97)、以及婴幼儿辅助食品如汁、泥、糊类食品标准(GB10775-80-89)。（一）婴儿辅食添加现状及问题02岁以快速生长发育和体格生长为特征。此时的营养被认为对儿童的健康非常重要。在完全母乳喂养较少的地区，辅食添加比较早，并且多食用低能量的食物。婴儿辅食添加的问题主要是辅食的能量密度低和添加辅食时间太迟。在发展中国家和农村尤其多见，也是发展中国家婴幼儿营养不良增多的主要原因之一。如以汤、大米、通心粉、大豆作为主要的添加食品，而肉类和水果、蔬菜的摄入较少，很容易造成营养缺乏或不平衡，结果导致相应的营养性疾病。在非洲，多用谷类发酵食品（如麦片粥）作为儿童的补充食品，但是，由于在自然条件下传统发酵，乳酸菌(amylolytic lactic acid bacteria, ALAB)不能有效地水解谷类，这些谷类发酵食品的能量密度就相应地降低了。巴西最常添加的辅食为水果、蔬菜和豆类如胡萝卜、甜菜、土豆、面包、牛肉酱、鸡肉等，因此铁缺乏很流行。在发展中国家，大多农村在6个月开始添加辅食，而且断奶食品传统地根据当地可获得的农业产品来制备，并多用谷类食品，导致辅食的能量密度低和添加辅食时间不适宜。有些妈妈常常走入“极端”，要么只给母乳，要么完全不给，其实这些都是错误的。 (二) 添加辅助食品的科学依据1满足婴儿不断增长的营养需求 营养良好乳母的乳汁是06个月的婴儿最理想的食物，能满足这阶段婴儿的各种营养需要。但随着婴儿的迅速生长，婴儿体重从出生时的3kg左右增加至6个月的78kg。而母乳的分泌量并不随婴儿的食量增加而增加。6月龄婴儿每天需要能量约700900kcal，而母乳量最大也只能达到800ml左右，约提供560kcal的能量，仅能满足此时婴儿需要量的80%。另外，纯母乳喂养也不能满足婴儿对其它营养素的需求。如铁，婴儿约需610mg/d，800ml母乳仅能提供不到1mg的铁。而此时，在胎儿期储备的铁已用尽，必须从食物中补充。锌元素的情况也和铁接近。母乳中的蛋白质、钙等其它营养素也都不能满足6个月以上的婴儿的需要。随婴儿生长至46月时，母乳的分泌量并不随婴儿长大而相应增加，此时，母乳喂养已不能完全满足婴儿生长发育的需要，应添加断奶食物作为母乳的补充。此外，此时的婴儿消化系统及各器官的协调性已发育成熟，肠道消化淀粉的酶也逐渐活跃，断奶食物的添加有助于婴儿完成从依赖母乳营养到利用母乳外其它食物营养的过渡。“断奶”常被妈妈称为“痛苦的过程”，但这往往是方法不当造成的。 2为断奶作准备 断奶是一种过渡形式，又称为离乳或戒乳。不能把断奶错误地理解为立即不吃母乳，而应是在不停止母乳喂养的过程中，在相当长的一段时间内，逐步、有规律地添加母乳以外的补充食品，以满足婴儿发育的需要，由少到多，逐步用其它食物来替代母乳，直到完全停止母乳喂养的这一转变过程。因此，把断奶称为断奶过渡期更为合理。3适应消化系统发育及心理发育的需要 46个月以后的婴儿消化系统的逐步成熟，淀粉酶活跃，对淀粉以及食物的质和量也需要新的要求。随着月龄的增大，齿龈粘膜的坚硬及以后乳牙的萌出，喂养婴儿以软的半固体食物，婴儿会尝试咀嚼食物，有利于乳牙的萌出和训练婴儿的咀嚼功能，并养成对食物先咀嚼后吞咽的习惯。以免日后喂养困难。另外，