腹透的发展和临床优势.ppt

腹透的发展和临床优势 中山大学附属第一医院肾内科姜宗培 Globalmaintenancedialysispopulation 1990 2010 Lysaght JASN2002 30 34 41 37 59 200 28 35 622 39 320 43 458 48 020 53 240 45 30 700 33 860 37 534 61 350 75 900 91 120 4 922 5 460 5 924 7 670 8 340 10 080 0 10 000 20 000 30 000 40 000 70 000 100 000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 HD PD 101 200 84 240 68 920 42 458 39 220 34 622 TheincreasingDialysisPatientsinChina 中国透析病人预测 每百万人口 世界各国透析病人数 每百万人口 Eligiblesubjects 7 213 5 009fromurbanareaand2 204fromruralarea Responserate 93 5 PrevalenceofCKD 12 1 AwarenessofCKD 9 6 Riskfactors age hypertensionnephrotoxicmedications ruralarea CVD hyperuricemia PrevalenceandriskfactorsassociatedwithCKD apopulationstudyfromSouthernChina ChenW YuXQetal NDT2009 24 1205 12 CKDisabigpublichealthprobleminSouthernChina SomanyESRDpatientsinChina RapidlyincreasingESRDpatientsinChina 中国终末期肾病的现状 每年以10 12 的速度增长全国大约有20万人接受透析治疗还有约100多万人没有得到治疗终末期肾病病人治疗费用昂贵如何让更多终末期肾病病人得到有效治疗 如何治疗肾衰竭 肾移植 19世纪人们认识到腹膜具有半通透性1965年Tenckhoff管问世1972年IPD技术趋于成熟1978年CAPD技术引起世界的关注袋装透析液使透析病人更为方便 O 型管的问世腹膜炎显著降低双联系统更方便 腹膜炎发生率更低新型透析液 腹膜透析的发展历程 中国腹膜透析的发展历史 60年代率先开展PD治疗70年代成功开展CAPD80年代PD得到了广泛应用90年代以后各项技术日益成熟透析的质量更加得到重视 IncreasedregisteredPDpatientsinSYSU 2008 566 PDCenterCurrentinSYSU 2009 9 30 MoreYoungerpatientsselectPD PatientSurvivalforPrevalentPatients TechniqueSurvivalforPrevalentPatients Drop outratesofPDpatients 2006 2008 TOTofPDPatientsinSYSU 腹透的优点 1 保护残余肾功能2 有助于控制血压 维持液体平衡及防止左心室肥厚的发生3 有助于移植肾功能的恢复4 减轻贫血5 减少丙肝感染机会6 生活质量7 费用相对较低8 生存率 透析方式对残余肾功能的影响 LysaghtMJ etal ASAIOTrans 1991 37 4 598 604 治疗时间 月 48 0 1 2 3 4 5 0 6 12 18 24 30 36 42 残肾肌酐清除率 ml min RRFisanimportantpredictoronpatient soutcome Li etal NephrolDialTransplant2005 20 396 403 残余肾功能的作用 降低死亡率 促进总体溶质清除 1ml minCrCl 10literCrCl week 利于体液控制 允许更自由的进食与饮水 内分泌功能产生促红细胞生成素Ca 磷与维生素D 有利于 2 微球蛋白和中分子物质的清除 改善营养状态 提高生活质量 新透析患者残余肾功能下降的危险因素 USRDS透析发病率和死亡率研究报告于美国1996年新开始接受HD和PD治疗的成年患者中随机取样共有2211名患者入选 透析开始后第8 第18个月期间 记录了1819名 82 患者的尿量尿量 200ml 24hours时定义为残余肾功能丧失 MoistLM etal JAmSocNephrol 残余肾功能丧失的相关因素 变量比率 尿量 200ml P值年龄 每相差10年 1 010 03女性 vs 男性 1 50 0 001黑种人 vs 白种人 1 85 0 001亚洲 其它人种 vs 白种人 1 520 04ESRD发病时的CrCl值 ml min 0 960 04PD vsHD 0 31 0 001是否使用ACEI类药物0 72 0 01是否使用钙通道阻断剂0 70 0 01 MoistLM etal JAmSocNephrol CAPD与APD患者残余肾功能的下降无显著差异 OR 1 11 p 0 54 分别使用合成膜与纤维素膜透析器的患者的残余肾功能的下降无显著差异 OR 0 80 p 0 33 CAPD对残余肾功能的保护优于HD生理机制 避免了HD过程中渗透压和体液量急速下降导致的肾缺血HD过程中体外循环产生的炎性介质可能对肾脏造成损害某些PD患者的蛋白摄入较少 减少了肾毒性 血压 左心室肥厚与体液平衡 心血管疾病是透析患者死亡的主要原因因而控制相关危险因素尤为重要透析方式会对此有何影响 JSDT调查 日本透析患者的血压控制 结论 PD患者的平均动脉压低于HD患者的透前平均动脉压 这同样可以用透前HD患者的水负荷较PD患者重来解释 血压 mmHg ShinzatoT etal KidneyInt CAPD对心血管系统的长期保护作用 CAPD与HD的前瞻对比研究 30CAPD和37HD患者对比两组患者的年龄 性别 透析时间和相关危险因素透析开始后60 90天内进行超声心动图检查至少12个月后进行复查 25 10months 两组患者的基础超声心动图数据 血压和血红蛋白水平相似 GaggioniM CancariniGC MaiorcaR etal BloodPurif PD组患者血压明显下降 HD患者的血压参数无明显变化 GaggioniM CancariniGC MaiorcaR etal BloodPurif 1997 p 0 01 p 0 032 CAPD的心脏保护作用 CAPD与HD超声心动图的比较 复查时 25 10months PD患者的左心室厚度指数和左心室舒张末压显著低于HD患者 GaggioniM CancariniGC MaiorcaR etal BloodPurif p 0 007 p 0 023 CAPD与HD的比较 对心血管系统的影响 CanzianiMD etal ArtificialOrgans 患者 腹膜透析的血流动力学优势 AdaptedfromCanzianiMD etal ArtificialOrgans 持续的超滤保持血管内容量的稳定电解质紊乱较少较好的早期血压控制较高的血红蛋白水平 PD对心脏的潜在负面影响 高脂血症高血糖水负荷重 贫血 PD与HD的比较 PD患者的血红蛋白浓度维持在较高水平原因尚不明 但与HD过程中失血引起的铁离子缺乏有关因而可以减少EPO的用量和总体治疗费用 贫血的处理CORREPREX研究 贫血的处理续CORREPREX研究 贫血的处理续CORREPREX研究 丙肝感染 HDvsPD 在许多国家 HD中心内的HCV院内感染普遍存在由于丙肝病毒经血源传染 因而可以通过严格的预防措施以使其发生率降至最低HCV是影响发病率和死亡率的主要因素PD治疗可以在很大程度上解决这个问题 7 13 16 19 23 31 44 47 50 35 25 5 2 2 0 17 8 12 34 5 15 20 0 20 40 60 McIntyre Brugnano Chan Jonas Cantu Dussol Barril Neto Selgas Huang Yoshida HD PD PereiraBJG LeveyAS KidneyInt 1997 51 981 999 不同透析方式患者丙型肝炎病毒感染发生率 生活质量 开始透析治疗3个月后比较PD和HD患者的生活质量 经过多变量的分析发现 以下临床因素可能降低透析患者的生活质量 并发症多血红蛋白水平低残余肾功能少与PD患者比较 HD患者的与心理因素相关的生活质量较差 MerkusMP etal AmJKidneyDis 腹透患者的就业率较高 MerkusMP etal AmJKidneyDis 1997 4 584 592PoweNR FinkNE Nefrologia 1999 68 72JuliusM etal ArchInternMed 1989 129 839 842 患者就业百分比 Choice Study 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Merkus Julius PD HD 生存率 HDvsPD 争议很大因分析方法不同 结果也各不相同没有随机抽样研究 所有分析资料均来源于登记中心 腹透和血透的患者生存率在总体上是相当的 多篇报道提示腹透和血透的生存率相似 1 TermorshuizenF etal JASN2003 14 2851 28602 VoneshEF etal KI2004 66 2389 24013 VoneshEF etal KI2006 70 S3 11 不同治疗年限的腹透病人生存率均显著提高 FentonSA etal AmJKidneyDis 随访时间 月 生存率 CAPD与HD患者生存率的比较 p 001n 10 633 慢性肾衰竭的一体化治疗 残余肾功能 血透 肌酐清除率 ml min 20151050 透析时间 开始时机 腹膜透析 移植 腹透 TheStudyofReimbursementofDialysispatients Aimofthestudy Analyzethecurrentsituationofdialysisreimbursement ImprovethereimbursementsystemandmakeapropermedicalinsurancepolicyinChina10hospitalsin6citieswereinvestigatedBeijing Shanghai GuangzhouShenzhen Changsha Zhengzhou ChineseMedicalInsuranceAssociation2006 Medicalexpensesindifferentmodality HigherPDpenetrationcanprovidetreatmenttomoreESRDpatients 849 0 1 737 3 526 5 370 7 270 9 231 0 2 000 4 000 6 000 8 000 10 000 95 90 80 70 60 50 40 ProportionofHDpatients Additionalpatientscanbetreated 0 MedicalinsurancecancovermoredialysispatientsifmoreESRDpatientsselectPDmodality 将