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靶控输注技术和静脉麻醉 昆明医学院第一附属医院 汪珺2010 07 04 静脉给药方法 单次和重复静脉注射 效应室浓度 血浆浓度 治疗窗 TherapeuticWindow 不能维持麻醉药的有效浓度 重复给药血药浓度波动大 药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡状态 静脉给药方法 持续静脉注射 单次 持续静脉给药 治疗窗 TherapeuticWindow 持续静脉给药 达稳态血浆浓度需4 5个半衰期 随输注时间延长 清除速率减慢 血药浓度逐渐升高产生蓄积作用 难以根据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度 静脉麻醉的理想给药方式 起效快 维持平稳 恢复迅速使用简便 给药精确 可控性好实现个体化给药目标 达到预期和满意的药物作用和时间过程 静脉给药方法 靶控输注 1 靶控输注 TargetControlledInfusion TCI2 以药代动力学和药效动力学原理为基础3 以血浆和效应室的药物浓度为指标4 由计算机控制给药输注速率的变化5 按临床需要调节麻醉 镇静和镇痛深度 静脉给药方法 靶控输注 TCI 迅速达到稳定的目标浓度根据需要随意调节 简便 精确 可控保持血浆浓度和效应室浓度的平衡 治疗窗 靶控输注的优 缺点 优点 不再以剂量为调整指标 而是直接调整靶浓度复杂的数学运算由计算机来完成停药时的靶浓度可以用来预计清醒时间缺点 群体药代参数vs个体药代参数围术期生理条件的改变药物的多态性不能实现血药浓度的实时监测 全凭静脉麻醉 Totalintravenousanesthesia TIVA TIVA 仅以静脉麻醉药物完成的麻醉静脉麻醉药 麻醉性镇痛药 肌松药TIVA靶控输注尤其适用于手术时间短 而手术刺激强度大且变化迅速的手术 例如腹腔镜手术 支撑喉镜下手术 门诊日间手术等 Thecentralcompartment V1 representsadistributionvolumeandincludestherapidlymixingportionofthebloodandfirst passpulmonaryuptake Theperipheralcompartmentsarecomposedoftissuesandorgansthatshowatimecourseandextentofdrugaccumulation ordissipation differentfromthatofthecentralcompartment Inthethree compartmentmodel thetwoperipheralcompartmentsmaycorrespondroughlytosplanchnicandmuscletissue rapidlyequilibrating andfatstores slowlyequilibrating 效应室 effect keo V 1 V 2 V 3 k 12 k 21 k 13 k 31 DOSIS k 10 几个有用的药代 药效学概念 ke0与t1 2ke0药物的ke0越大 其t1 2ke0越小 说明该药物峰值效应出现快T1 2cs 持续输注后半衰期 时 量相关半衰期反映效应室药物的清除速率 用于预测麻醉后的恢复时间T1 2cs越小 停药后苏醒越快平均有效时间 meaneffecttime 说明药物浓度与药物效应的相关概率 用于预测麻醉后的恢复时间Cp50与Ce50反映药物作用相对强度的指标 相当于吸入麻醉药的MAC t1 2cs 静脉麻醉药 t1 2cs 麻醉性镇痛药 哪些药物适合用于TIVA靶控输注 t1 2keo和t1 2cs短的药物 起效快 苏醒快 最适合用于靶控输注异丙酚和瑞芬太尼最为适合靶控输注肌肉松弛药其药效与血药浓度的关系并不密切 且其药代动力学并非典型的三室模型 目前不主张使用靶控输注模式 而以肌松监测反馈调控输注模式为最佳 血浆靶控 效应室靶控 血浆靶控 以药物的血浆浓度为靶控目标存在效应室浓度延迟的问题负荷量较小而使循环波动较小适合于t1 2keo小的药物 而t1 2keo大的药物由于平衡时间长 会导致诱导慢适合于年老体弱 循环不稳定的患者效应室靶控 以药物的效应室浓度为靶控目标诱导快负荷量较大而使循环波动较大适合于t1 2keo大的药物以及年轻体健的患者适合于年轻体健的患者 实现合理用药方案的原则 掌握药物的Cp50 Cp90及Ce50和Ce90有效浓度范围 否则最好从低浓度开始给药根据药物的达峰时间 合理确定药物输注的先后顺序t1 2keo小的药物 起效快协同用药 减少单一药物的剂量尽量选择t1 2keo小的药物联合 有利于术后苏醒联合用药时 选择合理的药物间配伍浓度满足术中要求的最低有效浓度 兼顾术后迅速苏醒瑞芬太尼浓度5 7ng ml 异丙酚浓度3 5 g ml时恢复最快 实现合理用药方案的原则 选择合理的阿片类有效浓度瑞芬太尼的t1 2cs最短 在其到达封顶效应以前 可优先考虑增加其靶控浓度了解何种药物限制恢复的速度停药前的靶浓度离开恢复浓度的差数以影响苏醒时间较小的药物为主维持麻醉根据手术刺激强度和病人的反应 及时调节靶浓度 开环靶控 闭环靶控 开环靶控 无反馈装置 仅由麻醉医师根据临床需要和患者生命体征的变化来设定和调节靶浓度闭环靶控 有反馈装置 通过一定反馈系统自动调节靶控装置 根据反馈指标如 BIS 听觉诱发电位 EEG频率中位数 的变化自动调整输注剂量和速度靶控目标换成了病人的药效反应而不是药物的浓度