胰岛素起始治疗的障碍与代谢全面达标.ppt

胰岛素起始治疗的障碍与血糖全面达标 内容提要 糖尿病口服药控制现状不容乐观起始胰岛素的困惑与障碍起始胰岛素的选择 尽管熟知血糖控制目标 我们的患者血糖控制情况如何 NICE 英国 4HbA1c6 5 7 5 ALAD 拉丁美洲 3HbA1c 6 7 澳大利亚5HbA1c 7 CDS 中国 6HbA1c 7 世界各地糖尿病治疗指南 ADA 美国 2HbA1c 7 1 CDA CanJDiabetes2008 32 Suppl 1 S1 S201 2 AmericanDiabetesAssociation StandardsofMedicalCareinDiabetes 2011 DiabetesCareJanuary201134 S11 S61 3 ALAD RevAssocLatDiab2000 Suppl 1 4 NICE 2009 Availableat http www nice org uk nicemedia pdf CG87ShortGuideline pdf5 NSWHealthDepartment ThePrinciplesofDiabetesCareandGuidelinesfortheClinicalManagementofDiabetesMellitusinAdults NSWHealthDepartment1996 6 ChineseDiabetesSociety ChineseJournalofDiabetesMellitus2011 3 Suppl 1 1 CDA 加拿大 1HbA1c 7 尽管熟知血糖控制目标 我们的患者血糖控制情况如何 加拿大151 巴西325 英国440 美国242 1 Harrisetal DiabetesResClinPract2005 70 90 972 NCQA2006 Heidismeasures 3 UNIFESPandFiocruzStudy2006 4 EUCID2008 5 澳大利亚552 中国635 HbA1c达到 7 的患者比例 亚洲糖尿病的负担 请关注下列数据 1 IDF DiabetesAtlas5thEd 2011 2 Chanetal DiabetesCare2009 32 2 227 233 2011年全球糖尿病患者数1 亚洲口服药控制不达标 HbA1c 7 的2型糖尿病患者中 联合胰岛素的比例2 3 66亿 28 63 亚洲2型糖尿病患者口服药控制不达标 HbA1c 7 0 的比例2 9 9 2030年预计全球糖尿病患病率2 720亿 西太平洋地区因糖尿病支出费用 美元 1 内容提要 糖尿病口服药控制现状不容乐观起始胰岛素的困惑与障碍起始胰岛素的选择 2型糖尿病是进展性疾病 250 200 150 100 50 胰岛素抵抗 胰岛素水平 相对功能 正常 Bergenstaletal Endocrinology 4thed 2001 821 835 糖尿病病程 10 25 20 15 10 5 0 5 30 20 14 12 10 8 6 4 餐后血糖 空腹血糖 血糖水平 mmol L 正常 16 18 IFG 空腹血糖受损 即使应用口服降糖药物 2型糖尿病仍逐渐进展ADOPT研究 细胞功能丧失 每年 Kahnetal NEngJMed2006 355 2427 2443 HOMA B 年 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 2 0 3 1 6 1 HOMA 稳态模型评估法 胰岛素是2型糖尿病治疗的重要方法 使用胰岛素后HbA1c显著改善1T2DM患者使用胰岛素后迅速改善血糖控制 降低并发症发生风险2阶梯式的治疗模式增加了并发症的发生风险 1 Calvertetal BrJGenPract2007 57 455 460 2 Simonsetal ExpClinEndocrinolDiabetes2006 114 520 526 p 0 001OAD 口服降糖药 T2DM 2型糖尿病 治疗前 治疗后 尽管口服药物联合控制不佳 胰岛素的使用也常被延误 SU Met联合治疗的月数相应的HbA1c第一阈值 10 20 30 40 50 60 HbA1c 7 HbA1c 8 29 9 58 3 HbA1c阈值 2种口服药物联合 HbA1c 7 的情况下 起始胰岛素治疗仍需5年时间 Brownetal DiabetesCare2004 75 1535 1540 SU 磺脲类药物Met 二甲双胍 医生不为患者起始胰岛素治疗的原因 胰岛素增加体重 担心低血糖 注射疼痛 监测血糖的疼痛 医生不起始胰岛素治疗的原因 Nakaretal JDiabetesComplications2007 21 220 226 低血糖成为最主要的原因 0 50 60 70 80 90 100 10 20 30 40 他人的态度 给生活带来不便 对针头注射的恐惧 增加了低血糖风险 认为饮食 OADs治疗失败 对医生依赖增加 中国患者起始胰岛素治疗的顾虑OAD控制欠佳的2型糖尿病人群 ChenLietal 15thCDSAnnualmeetingAbstractNo PO 173 2011 患者比例 IDF指南建议应让患者更清楚胰岛素的意义 全球2型糖尿病指南 医生从糖尿病患者诊断时就应向其解释胰岛素是治疗糖尿病的一种方法 是最有效也是最终必需的控制血糖的方法 尤其是实现长期血糖控制 IDFClinicalGuidelinesTaskForce GlobalguidelineforType2diabetes Brussels InternationalDiabetesFederation 2005 内容提要 糖尿病口服药控制现状不容乐观起始胰岛素的困惑与障碍起始胰岛素的选择基础胰岛素或预混胰岛素 预混人胰岛素或胰岛素类似物 1 2 Holmanetal NEnglJMed2008 359 1577 1589 UKPDSStudyGroup Lancet1998 352 837 853 UKPDS试验后10年随访 早期严格控制血糖的获益 强化组VS常规治疗组 试验后10年随访 未干预 随机 20年 试验结束 30年 强化组VS常规治疗组 任何糖尿病相关终点 微血管并发症 心肌梗塞 2010年版中国2型糖尿病防治指南更新两种口服药联合血糖仍不达标 可起始胰岛素治疗 OAD 口服降糖药 ChineseDiabetesSociety ChineseJournalofDiabetesMellitus2011 3 Suppl 1 1 在生活方式和OAD联合治疗的基础上 如果血糖仍然未达到控制目标 即可开始OAD和胰岛素联合治疗 OAD充分治疗后HbA1c仍 7 0 可选择基础胰岛素或预混胰岛素起始 糖尿病 包括新诊断的2型糖尿病 患者在病程中出现无明显诱因体重下降时 应该尽早使用胰岛素治疗 对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者 应把胰岛素作为一线治疗药物 或 或 如果HbA1c 7 则进入下一步治疗 主要治疗途径 备选治疗途径 生活方式干预 生活方式干预 一线药物治疗 二甲双胍 胰岛素促泌剂或 糖苷酶抑制剂 二线药物治疗 胰岛素促泌剂或 糖苷酶抑制剂 TZD或DPP 4抑制剂 三线药物治疗 基础胰岛素或预混胰岛素 GLP 1受体激动剂 四线药物治疗 基础 餐时胰岛素或预混胰岛素类似物TID 基础胰岛素或预混胰岛素 胰岛素促泌剂或 糖苷酶抑制剂或TZD或DPP 4抑制剂 TZD 噻唑烷二酮 DPP 4 二肽基肽酶 4 GLP 1 胰高糖素样肽 1 TID 每日三次ChineseDiabetesSociety ChineseJournalofDiabetesMellitus2011 3 Suppl 1 1http www idf org treatment algorithm people type 2 diabetes 最新中国2型糖尿病防治指南和IDF2型糖尿病治疗流程均推荐口服降糖药物血糖控制不佳 HbA1c 7 可起始预混胰岛素治疗 PolonskyKSet alN Engl J Med 1988 正常胰岛素分泌曲线由两部分构成 2型糖尿病患者 n 16 800 6am 时间 10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am 700 600 500 400 300 200 100 健康对照者 n 14 胰岛素分泌速率 pmol min 餐时分泌决定餐后血糖 基础分泌调控空腹血糖 糖尿病进展过程中餐后血糖的升高早于空腹血糖的升高 MonnierLetal DiabetesCare2007 30 263 269 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 糖尿病病程 年 血糖浓度 mmol L 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 0 7 4 4 8 4 10 0 11 5 餐后状态 白天阶段 空腹状态 夜间阶段 早餐 晨起阶段 Time hours HbA1c 6 5 6 5 6 9 7 7 9 8 8 9 9 中国患者餐后高血糖高达88 JWP Diabetologia 2007Feb 50 2 286 2002年 2004年间随访2666例年龄在20 94岁的上海市居民 Monnier研究 空腹及餐时血糖共同决定了HbA1c的水平 MonnierLetal DiabetesCare2003 26 881 885 WoerleHJ etal DiabetesResClinPract2007 达到HbA1c 7 的患者比例 单纯控制空腹血糖达标 5 6mmol l 同时控制餐后血糖达标 7 8mmol l 同时控制空腹与餐后血糖可帮助更多患者HbA1c达标 荟萃分析 与基础胰岛素 口服降糖药相比 预混胰岛素更好降低HbA1c水平 Qayyumetal AnnInternMed 2008 149 549 560 比较 平均HbA1c差值 95 CI 研究总数 患者例数 n 不同的人群 不同的指南 2010中国 指南 与2010ADA指南的区别 胰岛素治疗 2010 中国2型糖尿病防治指南 讨论稿DiabetesCare2011 34 supl1 s11 61 东方患者血糖异常分布以餐后高血糖为主 DECODEstudy DECODAstudy DECODAStudyGroup Diabetologia2000 43 12 1470 1475 东西方患者血糖异常分布的差异 单纯空腹血糖升高 FPG 7 0 2h PPG 11 1单纯餐后血糖升高 FPG 7 0 2h PPG 11 1空腹及餐后血糖同时升高 FPG 7 0 2h PPG 11 1 Torr nsJI DiabetesCare 2004Feb 27 2 354 361 东方人种 细胞功能低于西方人种 Seino Y JapaneseJournalofClinicalMedicine52 2686 亚洲人群早时相胰岛素分泌受损较白种人更为明显 亚洲人群的随机对照研究显示 与基础胰岛素相比 预混胰岛素对HbA1c的改善更显著 N 155P 0 015 KalraS etal DiabetesResClinPract2010 88 3 282 288 亚洲人群的随机对照研究显示 预混胰岛素更好血糖控制的同时 总体低血糖发生率相似 KalraS etal DiabetesResClinPract2010 88 3 282 288 预混胰岛素组vs基础胰岛素组 低血糖发生风险相似 低血糖发生率 次 人年 P 0 15 0 2 4 6 8 6 2 4 5 预混胰岛素 基础胰岛素 中国糖尿病前期患者 胰岛素分泌量明显减少 LeiQian etal DiabetesMetabResRev2009 25 144 149 糖尿病早期 胰岛素敏感性降低不明显 P 0 05vsNGT P 0 05vsIGT P 0 05vsIFG 糖尿病早期 胰岛素分泌量已明显下降 内容提要 糖尿病口服药控制现状不容乐观起始胰岛素的困惑与障碍起始胰岛素的选择基础胰岛素或预混胰岛素 预混人胰岛素或胰岛素类似物 诺和锐30更符合生理性胰岛素分泌 McSorleyPT etal ClinTher2002 24 4 530 9 OAD控制不佳的2型糖尿病患者起始诺和锐30更好的降低平均血糖 改善血糖波动 P 0 05 AkioOhtaetal JournalofDiabetesInvestigation 2011 2 406 411 一项前瞻性 随机 交叉研究 使用动态血糖监测系统 N 12 Hermansenetal DiabetesCare2002 25 883 8 血糖增幅0 5h mmol LXh p 0 05 10 0 14 15 16 17 18 19 20 赖脯胰岛素25 75 诺和锐 30 n 61 平均胰岛素注射剂量 0 4U kg 诺和锐30Vs 预混人胰岛素及赖脯胰岛素25 更好控制餐后血糖增幅 与预混赖脯胰岛素和预混人胰岛素相比 诺和锐 30餐后血糖增幅减少 p 0 001 17 预混人胰岛素 Davidsonetal ClinTher2009 31 8 1641 1651 荟萃分析 与预混人胰岛素比较 预混胰岛素类似物显著降低夜间低血糖风险达50 预混人胰岛素更好 诺和锐30更好 诺和锐30可以更好的解决患者及医生对低血糖的顾虑 P RateRatio 95 CI Trial Davidsonetal ClinTher2009 31 8 1641 1651 荟萃分析 与预混人胰岛素比较 预混胰岛素类似物显著降低重度低血糖风险达55 P RateRatio 95 CI Trial 诺和锐30可以更好的解决患者及医生对低血糖的顾虑 预混人胰岛素更好 诺和锐30更好 Velojic GolubovicM etal JEndocrinolInvest 2009 32 23 7 OAD不达标的肥胖2型糖尿病患者中诺和锐30的达标率更高 诺和锐 30 BHI30 70 47 74 平均剂量 IU d 0 66 63 P 0 0001 45 55 50 60 65 28 达到相似的HbA1c控制水平 诺和锐 30的使用剂量比预混人胰岛素30R低28 OAD控制不佳的2型糖尿病患者 起始预混胰岛素 相似的血糖控制 诺和锐30组日治疗剂量更低 FakhouryWK etal AdvTher 2010Nov 27 11 859 69 诺和锐 30 BHI30 HbA1c降低值 P 0 24 N 1 394 诺和锐30与预混人胰岛素30R相比日治疗费用相似 与人胰岛素30R相比 诺和锐 30使用更低的剂量即可有效改善HbA1c水平 人胰岛素30R 66 63IU 天 73元 300IU 16 2元 天 诺和锐 30 47 74U 天 95元 300U 15 1元 天 诺和锐 30与人胰岛素30R的日治疗费用相似 FakhouryWK etal AdvTher 2010Nov 27 11 859 69 或 或 主要治疗途径 备选治疗途径 生活方式干预 生活方式干预 一线药物治疗 二甲双胍 胰岛素促泌剂或 糖苷酶抑制剂 二线药物治疗 胰岛素促泌剂或 糖苷酶抑制剂 TZD或DPP 4抑制剂 三线药物治疗 基础胰岛素或预混胰岛素 GLP 1受体激动剂 四线药物治疗 基础 餐时胰岛素或预混胰岛素类似物TID 基础胰岛素或预混胰岛素 胰岛素促泌剂或 糖苷酶抑制剂或TZD或DPP 4抑制剂 TZD 噻唑烷二酮 DPP 4 二肽基肽酶 4 GLP