低位直肠癌外科治疗现状及进展

低位直肠癌外科治疗现状及进展 程卫东 大连大学附属新华医院 全球2002年结直肠癌发病102 3万死亡52 9万现患280万死亡 发病比 51 8 发病排位 肺癌 乳腺癌 大肠癌 胃癌死亡排位 肺癌 胃癌 肝癌 大肠癌 全球大肠癌发病状况 发病人数发病率死亡 发病比 世界2002102万第三位0 518中国200217 7万第四位0 575美国200214 8万第三位0 336上海20066125第二位0 490 大肠癌的发病现状 中国大肠癌发病状况 中国大肠癌发病率仅次于肺 胃 肝癌位于第四位死亡率仅次于肺 肝 胃癌位于第四位大肠死亡 发病比57 5 每年近10万患者死于大肠癌 且死亡人数正逐年增加位于腹膜反折以下的直肠癌占全部直肠癌病例的75 开展新的外科治疗研究结合多学科综合治疗改善患者预后 提高患者生活质量成为现今直肠癌外科治疗的研究热点 一 直肠癌的术前诊断及分期 CEA CA199检查全大肠纤维肠镜检查病理检查 细胞类型 分化程度腹部 胸部 盆腔CT检查直肠癌超声内镜 MRI分期CT模拟肠镜检查 一 直肠癌的术前诊断及分期 直肠癌T分期对术式选择尤为重要 META分析 T分期 EUS和MRI对敏感度相似 94 EUS特异性86 MRI特异性 69 N分期 EUS和MRI敏感性 67 特异性 77 CT不能作为T和N分期的可靠指标 一 直肠癌的术前诊断及分期 MRI或经直肠腔内超声提供结肿瘤的临床分期明确与周围脏器的关系评价肿瘤对各种治疗的反应 肿瘤距直肠系膜 2mm 肿瘤侵破直肠系膜 二 直肠癌的外科治疗 术前肠道准备 术前晚口服泻剂清洁灌肠 合爽 复合磷酸氢钾片 术前预防应用抗生素 麻醉诱导期给药术前指诊 检查了解肿瘤距肛直环距离 二 直肠癌的外科治疗 早期直肠癌 T1N0M0 的局部切除经肛门切除必须满足如下要求 1 侵犯肠周径 30 2 肿瘤大小 3cm 3 切缘阴性 距离肿瘤 3mm 4 活动 不固定 5 距肛缘8cm以内 6 仅适用于T1肿瘤 7 内镜下切除的息肉 伴癌浸润 或病理学不确定 8 无血管淋巴管浸润 LVI 或神经浸润 9 高 中分化 10 治疗前影像学检查无淋巴结转移的证据 经肛门内镜显微手术 TransanalEndoscopicMicrosurgery TEM 应用特殊的器械经肛门切除直肠肿瘤的手术方式可应用于早期直肠癌的外科治疗 局部切除后标本的固定与切缘标示 二 直肠癌的外科治疗 局部进展期直肠癌的外科治疗 在根治肿瘤的前提下 尽可能保持肛门括约肌功能 排尿和性功能 保肛手术已成为低位直肠癌术式首选的标准 二 直肠癌的外科治疗 手术死亡率及局部复发率 保肛手术和MileS术无明显差异手术后生活质量 保肛手术高于MileS术 局部进展期直肠癌的外科治疗 二 直肠癌的外科治疗 局部进展期直肠癌的外科治疗 TME切除是直肠癌的基本标准常规检查标本全系膜完整性非常重要常规检查下切缘非常重要 必要时冰冻切片检查 外科治疗原则 1 遵循全直肠系膜切除原则 直视下锐性分离骶前间隙远切缘至少距肿瘤远端2cm直肠系膜切缘至少距肿瘤远端5cm中下段直肠癌行全系膜切除 TME A B 2 切除引流区域淋巴脂肪组织肠旁淋巴结 必须切除侧方淋巴结 不常规清扫第三站淋巴结 尚无定论 3 尽可能保留盆腔自主神经下腹神经骨盆内脏神经 4 环周切缘 circumferentialresectionmarginCRM 肿瘤或癌结节的边缘距离环周切缘 1mm者为CRM CRM 是局部复发的高危因素 CRM 严格遵循TME原则 保持系膜完整性 改良取材法评价CRM 5 远端切缘 Goligher对1500例直肠癌手术后标本经过整理后 指出65 的病例有向肠壁远侧扩散现象 但约有70 都在0 6cm之内 即使少数超过0 6crn的病例也没有达到2cm 6 新辅助 术前 放化疗后推荐间隔4 8周进行手术 短程放疗后1 2周手术 7 肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除 8 合并肠梗阻的直肠肿瘤 临床高度怀疑恶性 而无病理诊断 不涉及保肛问题 并可耐受手术的患者 建议剖腹探查 直肠癌的新辅助治疗 新辅助治疗目的提高手术切除率提高保肛率降低局部复发率延长患者无病生存期推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门 12cm的直肠癌 新辅助治疗原则 1 T1 2N0M0或有放化疗禁忌的患者无需新辅助治疗 2 T3和 或N 的可切除直肠癌患者 推荐术前新辅助放化疗 3 T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者 必须行新辅助放化疗 治疗后必须重新评价 并考虑是否可行手术 新辅助治疗方案 放疗方案推荐DT45 50 4Gy 每次1 8 2 0Gy 共25或28次 长程放疗 如采用5x5Gy 5次 1周或其他剂量分割方式 有效生物剂量必须 30Gy 短程放疗 新辅助放化疗中 化疗方案推荐首选持续灌注5 FU 或者5 FU LV 或者卡培他滨单药 建议化疗时限2 3个月 局部进展期直肠癌腹腔镜切除 手术局部创伤小减少了腹腔脏器的暴露 手很少进入腹腔 减少腹腔脏器的浆膜的损伤减少了粘连的机会 超声刀的应用极大的减少了出血量手术全身反应轻 由于创伤小造成免疫功能的损伤小 腹腔镜手术已经明确可以达到开腹相同的预后结果 腹腔镜手术器械的改进直肠周围解剖的进展腔镜医师手术技巧的提高腹腔镜手术将逐渐取代开腹手术 局部进展期直肠癌腹腔镜切除 三 直肠癌局部复发的外科治疗 一 术后复发的高危因素 肿瘤因素局部分期晚分化程度差脉管癌栓手术因素环周切缘阳性远切缘阳性随意扩大局部切除指征 二 治疗原则 可切除或潜在可切除患者争取手术治疗 与术前放化疗 术中放疗 辅助放化疗等结合使用不可切除的患者建议放 化疗结合的综合治疗 三 手术治疗 术前评估 明确有无远处转移及局部情况根据复发范围考虑是否使用术前放化疗建议根据术中探查结果核实病灶的可切除性 必要时可行术中冰冻病理检查 不可切除的局部复发病灶包括 广泛的盆腔侧壁侵犯骨性盆腔受侵髂外血管受累肿瘤侵至坐骨大切迹 坐骨神经受侵侵犯第2骶骨水平及以上 手术原则 根据患者的具体情况选择适当的手术方案 并与术前放化疗 术中放疗 辅助放化疗等结合使用必要时与泌尿外科 骨科 血管外科 妇产科医师等共同制订手术方案手术探查注意排除远处转移整块切除原则 R0切除术中注意保护输尿管 酌情术前放置输尿管支架 手术方式 1 中心型 建议行APR以保证达到R0切除 既往行保肛手术的在病变较为局限的情况下可考虑LAR 2 前向型 在患者身体情况允许的情况下 可考虑切除受侵犯器官 行后半盆清扫或全盆清扫术 3 侧向型 切除受累及的输尿管 髂内血管以及梨状肌 4 后向型 腹骶联合切除受侵骶骨 会阴部切口可使用大网膜覆盖或一期缝合 必要时使用肌皮瓣 总结 直肠癌的发病呈上升趋势保肛手术已成为低位直肠癌的首选术式术前新辅助放化疗可以提高保肛率大肠癌多学科协作可以提高大肠