肾综合症出血热课件.ppt

台州医学院附属市立医院台州学院临床学院 内科教研室 于盈 肾综合征出血热 男 35岁 北京人 导入式教学 因 发热 腰痛 头痛3天 入院 知识目标 了解 流学病学特点熟悉 预防 能力目标 情感目标 临床诊断思维能力解决问题能力 激励 加强宣传及预防 造福人类 掌握 临床表现 诊断及治疗 教学目标 重点 难点 关键 临床表现 诊断及治疗 发病机制与临床表现的关系 理解发病机理 重点 难点 为自然疫源性疾病 鼠为主要传染源 以发热 休克 充血出血和急性肾衰为主要表现 五期经过 概述 病原学 我国 型汉滩病毒 野鼠型 型汉城病毒 家鼠型 野鼠型 家鼠型感染者重 根据原型株分离地点命名为汉坦病毒 对乙醚 氯仿 敏感 紫外线 酒精和碘酒敏感 不耐热 不耐酸 病毒 形态 圆形 卵圆形包括外膜和核心 20世纪三十年代前苏联 日本感染因子1976年韩国汉滩病毒76 188株1981年中国汉滩病毒A9 A16株 历史 我国从1983年一直称为流行性出血热1994年改称HFRS 流行病学 自然疫源性 动物源性疾病 啮齿类 黑线姬鼠 大林姬鼠 褐家鼠等 中国宿主动物 传染源是 黑线姬鼠 褐家鼠 EHF患者早期的血和尿中携带EHFV 但人不是主要传染源 传染源 传播途径 呼吸道 消化道 鼠类尿 粪 唾液 气溶胶 呼吸道 污染食物 口腔和胃肠黏膜 传播途径 接触传播 虫媒传播 垂直传播 鼠类血液和排泄物 鼠咬伤或破损伤口 垂直传播 病毒可经胎盘感染胎儿 寄生于鼠类身上的革螨 恙螨 流行特征 地区性 31个国家 中国疫情最重 季节性 四季 有高峰季节 周期性 相隔数年有一次较大流行 人群分布 男多 青壮年多 农民和工人多 流行特征 黑线姬鼠 大林鼠 褐家鼠 分布 农区 林区 居民区 冬 11 1 季节 初夏 5 7 春季 3 5 年龄分布 肾综合征出血热季节分布 台州发病情况 病毒血症 发热 小血管病变内皮细胞肿胀变性坏死 血浆外渗组织水肿血液浓缩 病毒直接作用 血容量 出血 肾损害 休克低血压 免疫作用 扩张 充血 通透性 脆性 炎症介质细胞因子 发病机制与临床的联系 1 肾 髓质充血 出血 水肿肾皮质缺血而苍白肾小管变性受压而变窄或闭塞 2 心 镜检心肌纤维有不同程度变性 坏死 部分可断裂 3 后腹膜及纵隔 胶冻样水肿 病理解剖 基本病变 全身小血管内皮细胞肿胀 变性和坏死 脑组织 脑实质水肿和出血 神经细胞 脑垂体 肿大 前叶严重充血 出血和凝固性坏死 病理解剖 临床表现 复杂多样 必备三大主症 发热 出血 肾损害 五期经过 潜伏期4 46d 一般7 14d 多数急起 发热是本病最早出现的必备症状 出血见于HFRS整个病程 程度轻重不一 严重出血是病死的主因之一 急性肾衰大多可逆 少数转为慢性 发热 全身中毒症状 毛细血管损害 出血 肾损害 发热期 持续3 5天 1 发热 最早 必备 2 全身中毒症状 三痛 头痛 腰痛 眼眶痛 消化道症状 腹痛 腹泻 呃逆 神经精神症状 嗜睡 烦躁等 3 毛细血管损害 充血 出血 渗出水肿 出血 眼结合膜呈片状出血 粘膜 软腭针尖样出血点 皮肤 腋下和胸背部 条索状或搔抓样瘀点 腔道 鼻衄 咯血 黑便 血尿 DIC 大片瘀斑和腔道出血 颅内出血 充血 三红 皮肤三红 颜面 颈 胸潮红 酒醉貌 粘膜三红 眼结膜 软腭和咽部 渗出水肿征 渗出水肿征 则病情 球结膜 面部 眼睑 三水肿征 腹水 皮肤 腋下和胸背部 条索状或搔抓样瘀点 粘膜 软腭针尖样出血点 眼结合膜呈片状出血 出血 尿膜状物 提示肾损害程度严重 4 肾损害 蛋白尿和管型 二 低血压休克期 时间 病程的4 6d 迟者8 9d 即发热末期或热退同时 持续 1 3d 最大特点 体温下降 症状体征反而加重 表现 脸色苍白 四肢厥冷 P 尿量 烦躁 谵妄 顽固性休克 紫绀 DIC 脑水肿 ARDS和急性肾衰竭 三 少尿期 少尿 400ml 24h 无尿 50ml 24h 时间 发生于病程的5 8天 持续2 5日 主要表现 尿毒症 消化道表现 呼吸道 神经系统表现 酸中毒 呼吸增快 深大呼吸 水电解质紊乱 组织水肿加重 脑水肿 高血容量综合征 静脉充盈 脉搏洪大 脉压差大 心率加快 DIC 淤点淤斑 腔道出血 颅内出血等 四 多尿期 尿量从少尿增至 2000ml 日 原因 新生肾小管吸收功能差 高渗性利尿 时间 多见于9 14病日 持续1日或数月 移行期 尿量400ml 2000ml 多尿早期 尿量达2000ml以上 多尿后期 每日尿量3000ml 多尿期危重症 严重继发感染 营养障碍 继发性休克 大出血 五 恢复期 尿量逐渐恢复到2000ml以下 需1 3个月恢复体力 少数患者可有高血压 肾功能障碍 垂体功能减退 特殊临床表现 胃肠类型 腔道出血 肾炎型 伤寒型 肝炎型 急腹症型 脑炎型 肺型 紫癜型 晕厥型 病例分析 26例临床特征 实验室检查 1 血常规 白细胞 早期正常 第3病日后升高 发病初期中性增多 第4 5d后淋巴增多 可见异型淋巴细胞 包括空泡 不规则和幼稚 红细胞 发热后期及休克期明显升高 血红蛋白升高 血小板 第二病日起开始减少 实验室检查 2 尿常规 尿蛋白 血尿 尿膜状物 蛋白 脱落的上皮细胞的凝聚物 能检EHFV抗原 管型 实验室检查 3 血生化 尿素氮 肌酐 升高 酸碱 血气分析 发热期 呼碱休克期和少尿期 代酸 电解质 Na Cl Ca K 不定 血少板减少 4 凝血功能 DIC的改变 5 RT PCR 实验室检查 6 免疫学检查 特异性抗原 早期病人血清 周围血中性粒细胞 单核细胞 尿沉渣融合细胞中可检出病毒抗原 特异性抗体 IgM 1 20阳性IgG 1 40阳性 双份4倍增长 实验室检查 并发症 中枢神经系 脑炎 脑膜炎 脑水肿 颅内出血 腔道出血 肺水肿 ARDS 肺间质水肿低氧血症 心衰肺水肿 其他 继发性呼吸系 泌尿系感染 自发性肾破裂 右侧多 右肾静脉回流途径不广泛 心肌 肝损害 诊断依据 临床特征 发热中毒症状 三痛 充血 三红 出血外渗 三水肿 肾损害 5期经过 热退后症状加重 流行病学 流行季节 进入疫区工作 居住 逗留与鼠等带毒动物有接触 食用污染食物发病日与接触时间在潜伏期内4 46d 实验检查 鉴别诊断 不同病期与不同的疾病相鉴别 发热期 上呼道感染 败血症 急性胃肠炎 菌痢 休克期 感染性休克鉴别 少尿 急性肾炎 其他原因肾功衰 治疗 综合治疗 早期抗病毒 中晚期对症治疗 三早一就 早诊断 早休息 早治疗就地就近治疗是关键 把好 四关 是治疗本病的重要环节 休克 肾衰 出血 继发感染 发热期 早期抗病毒 减轻中毒症状 减轻外渗 预防DIC 各期治疗原则 各期治疗原则 低血压休克期 补容 纠酸 改善微循环 血管活性 扩容纠酸疏血管 强心利尿抗感染 激素 各期治疗原则 少尿期 促进利尿 稳定内环境 导泻和放血 透析 各期治疗原则 多尿期 移行期和多尿早期治疗同少尿期 维持内环境稳定 防止继发感染 恢复期 补充营养 注意休息 定期复查肾功能 并发症 消化道出血 中枢神经系统 心衰 肺水肿 肾破裂 ARDS 预防 消灭传染源 防鼠灭鼠 保护易感人群 疫苗接种 切断传播途径 食品卫生和个人防护 记忆口诀 全身中毒象感冒 恶心呕吐蛋白尿 症状涉及多系统 三红三痛三水肿 热退病重血压掉 脉细缺氧尿量少 白细胞多 血小板少 异淋细胞仔细找 课堂练习题 1 我国流行的肾综合征出血热最主要的传染源是 A 家鼠B 黑线姬鼠C 棕背鼠D 田鼠E 红背鼠2 肾综合征出血热基本病理改变是 A 全身毛细血管中毒性损害B 血管和淋巴管内皮细胞损害及急性出血C 微血管的内皮细胞损伤D 小血管周围炎性细胞浸澜E 全身性小血管 小动脉小静脉和毛细血管 内皮细胞肿胀变性和坏死3 肾综合征出血热少尿的主要原因是 A 肾血管内播散性血管内凝血B 继发性醛固酮增多C 肾小管重吸收亢进D 肾小球滤过率下降和缺血性肾小管坏死E 合并肾结石肾盂积水 课堂练习题 4 对肾综合征出血热的确诊依据是 A 临床上表现有 三痛 和三红 B 血象中出现异型淋巴细胞和血小板减少C 尿中可见膜状物D 临床上有三大主征 发热 出血 充血 肾损害E 特异性IgM抗体1 20以上5 肾综合征出血热发热期治疗 哪一项是错误的 A 补液B 解热镇痛剂 如安乃近 C 纠正酸中毒D 纠正电解质紊乱E 高热中毒症状重者可用肾上腺皮质激素6 男 37岁 发热腰痛5天 无尿2天入院 目前患者躁动不安 眼睑水肿 体表静脉充盈 心率120次 分 血压160 100mmHg 解柏油样大便 量中等 此病人的治疗哪项最有效 A 积极补液B 用止血剂C 青霉素加庆大霉素D 血液透析 E 硫酸镁导泻 课堂练习题 7 男 37岁 发热腰痛5天 无尿2天入院 目前患者躁动不安 眼睑水肿 体表静脉充盈 心率120次 分 血压160 100mmHg 解柏油样大便 量中等 此病人的治疗哪项最有效 A 积极补液B 用止血剂C 青霉素加庆大霉素D 血液透析 E 硫酸镁导泻8 肾综合征出血热患者病程第5天 未进食 呕吐频繁 感乏力 反应迟钝 四肢松软 腱反射迟钝 腹胀 肠鸣音减低 心律不齐 心电图T波低平 可见U波 ST段降低 此时应给予 A 补钠盐B 补钙盐C 输葡萄糖D 补钾盐E 输白蛋白 课外作业 病例分析 男性 27岁 农民 因发热伴头痛 腰痛4天 尿量减少1天入院 体