肝癌各种治疗发展史.ppt

多种肝癌治疗的发展简史 辽宁医学院 黄九宁 外科治疗 肝移植 介入栓塞治疗 微波凝固治疗 射频消融治疗 冷冻外科 无水酒精瘤内注射 系统化疗 靶向药物治疗 肝癌的外科治疗 古代 公元前2600年 黄帝内经 最早记载了肝脏肿瘤的临床特征公元前500年Hippocrates进行了肝脏脓肿的切开引流公元前100年Celsus进行了同Hippocrates的尝试 肝癌的外科治疗 早期 17世纪早期FabriciusHildanus切除了受损的肝脏 是伤者获救1716年Berta成功的实施了外伤肝脏的切除1850年SamuelCooper对受损的肝脏造成胆漏不会致命的特性做出了描述1870年Bruns切除出了外伤肝脏破裂部分但是第1例选择性肝脏切除已无从考证 肝脏的外科治疗 选择肝切除的萌芽阶段 1886年Lius切除了肝左叶一个有蒂的肿瘤 不幸的是手术中由于蒂回缩 造成大出血患者死亡1887年Langenbuch成功切除了肝脏左叶一个带蒂的肿瘤1890年Tittany 美国 用剪刀和烙铁切除了肝脏的一个炎性包块1891年Lucke完成了第1例肝左叶切除1892年Keen切除了肝右叶边缘的囊腺瘤 1897年切除1例血管瘤 1899年切除一个肝左叶巨大原发性肝癌 因其在术中应用了肿瘤根部结扎术 被认为是第1位真正意义上完成肝切除术的医生 肝脏的外科治疗 选择肝切除的发展阶段 1910年Wendel完成了真正意义的近右半肝切除术 沿Canflie线 1940年Cattell切除第1例结肠癌肝转移 肝脏的外科治疗 选择肝切除的成熟阶段 20世纪40年代随着抗生素 输血技术 麻醉技术的改进 推动了肝脏外科的发展50 70年代大肝癌规则性切除阶段70 80年代小肝癌规则性叶段切除阶段20世纪90年代后 肝癌切除术已经成为安全的治疗选择 规则肝切除的发展史 1654年Glisson 肝脏解剖 中揭示了肝内解剖结构 首次描述了肝段解剖1888年Rex提出了肝也概念 以胆囊和下腔静脉左缘连线分为左右肝叶 1899年Keen完成了首例左肝外叶癌切除术1952年LortatJacob和Robet报道了肝外离断出肝和入肝血管后实施右半肝切除 其规则肝叶切除奠定了肝脏外科的基础1957年Goldsmith和Wooldburne正式提出规则性肝叶切除 我国肝脏外科发展史 1 20世纪50年代以前我国未见肝切除报告1958年夏穗生 裘法祖及孟献民先2后报道了肝切除治疗原发肝癌的经验至1960年7月我国已完成各类肝切除197例60年代吴孟超对肝癌肝切除技术做了一些改进 我国肝脏外科发展史 2 70年代汤钊猷将AFP用于原发肝癌普查 发现了一大批直径 5cm的肝癌80年代汤钊猷利用TACE使肝脏肿瘤缩小 再行二期手术治疗肝癌90年代后影像技术的发展 使得肝切除术已成为一项广泛开展的安全常规手术 肝移植治疗发展史 1 用活体供体作为原位肝移植的供体来源的想法起源于1966年及1969年 二十世纪八十年代以来随着肝脏移植技术的日益成熟1988年12月8日巴西Raia3等人首次为一名4岁半的小女孩进行了活体肝移植的尝试 该患儿患有先天性胆道闭锁 但患儿不幸死于术后第六天的血液透析过程中 1989年7月21日进行了第二次活体肝脏移植的尝试 受体为一位患有Caroli s病伴有肝纤维化的患者 供者术后恢复顺利 但受体术后出现肝功能延迟恢复 于术后24天时仍伴有黄疸 再以后该例患者的恢复情况没有相关报道 1989年7月澳大利亚的Strong4等人用取自供者左外叶的供肝完成了世界上成功的第一例成人对儿童的活体肝移植手术 同年美国芝加哥大学的Singer5等人发起了活体移植的研究与伦理道德的讨论 以期能建立获取共识的规范 日本的Nagasue7等人于1989年首次进行了这种手术 受体存活了285天后死于供体排斥及多器官功能衰竭 随后Ozawa8等人于1990年6月完成了日本首例成功的活体肝移植手术 肝移植治疗发展史 2 1963年初 Starzl教授首次为一位3岁的先天性胆道闭锁症的患儿实施了原位肝移植 但因手术出血过多失败 1967年Starzl教授为一位肝癌患儿实施了原位肝移植手术 400天后因肝癌复发死亡 1967年抗淋巴细胞球蛋白 AI G 硫唑嘌呤 肾上腺皮质激素被联合应用于临床在接下来的10年里全世界共有200例肝移植实施 1977年全世界有43个单位开展肝移植手术 共有318次手术实施 最长生存期达7年 1983年美国正式承认肝移植是终末期肝病的治疗方式 并得到推广 目前全世界有200个以上的肝移植中心 我国肝移植治疗发展史 1977年开始了原位肝移植 并取得了初步成功 1977 1983年 我国肝移植例数达到了57例 随后由于病例选择 免疫抑制剂缺乏 技术经验不足等原因 造成多数病例术后未能长期生存 1991 1993年仅有5例原位肝移植 但生存期均未超过3个月 1993 1996年肝移植技术再次迅速发展 1993 1998年共有72例手术实施 1例存活超过10年 1999年突破100例 2000年达200例次 截止到2005年全国共实行肝移植手术已经超过了3300例次 介入栓塞治疗发展史 1 1986年Hasher Morton Roentgen发现X线不久即用石膏作造影剂开始对尸体动脉做造影研究1910年franck和Alwens进行了狗和兔的动脉造影1924年Brook用50 碘化钠做了人体股动脉造影1941年Farinas采用股动脉切开插管技术做腹主动脉造影 介入栓塞治疗发展史 2 1951年Bierman用手术暴露人体颈总动脉和肱动脉的方法做选择性内脏动脉造影 并进行了1次动脉灌注化疗1953年Seldinger首创了经皮动脉穿刺 导丝引导插管动脉造影技术1966年Zdezuki等发现碘油注入门脉可以选择性停留在肝癌病灶区1974年Cho使用明胶海绵进行栓塞取得成功 介入栓塞治疗发展史 3 1976年Goldstem对56例肝癌患者使用明胶海绵进行栓塞治疗取得了较好效果1977年Yamada采用明胶海绵浸入10mg丝裂霉素中的化疗栓塞法进行肝癌治疗1979年Nakakma经肝动脉注射碘油发现碘油可以长期滞留于肝脏1980年Bachward首次使用植入式输液泵灌入化疗药物1981年Kato采用带药微囊进行化疗栓塞1985年Ohish用碘油 化疗药物 明胶海绵联合化疗栓塞 介入栓塞治疗发展史 4 1986年Hattiori提出经腹壁下动脉入路留置化疗泵进行长期规律性化疗药物灌注在此之后介入栓塞治疗得到了广泛应用 微波凝固治疗 1 公元前500年Hippoctates曾用温热疗法治疗过肿瘤1866年Busch首先报道1例小儿面部肉瘤因丹毒感染高温后肿瘤消失的病例1884年Bruns报道1例晚期黑色素瘤感染丹毒后消失病例1893年Coley采用反复接种链球菌 丹毒等混合毒素诱发高温治疗肿瘤 12 38完全治愈 1898年Westcrmark报道热灌装局部治疗晚期宫颈癌 微波凝固治疗 2 20世纪60年代以来高温治疗再度兴起 高温与化疗 放疗相结合治疗肿瘤取得了重大进展20世纪70年代以来各种影像技术发展 特别是超声技术的发展 在超声引导下针对肿物的局部治疗得到临床的普遍应用20世纪80年代以后随着电子和计算机技术发展 多种现代化热疗仪问世20世纪90年代影像引导适形凝固方法从实验走向临床 显示了其在肿瘤治疗上的明显优点 微波凝固治疗 3 20世纪70 80年代微波技术最初是辅助外科止血和用来设定肿瘤安全边界1972年Hlom和Goldberg几乎同时研制成功超声引导穿刺探头 标志了介入性超声的开始1992年以来 超声引导下经皮局部热疗凝固治疗在国内兴起 被誉为介入性超声发展史上的里程碑1994年日本学者Seki报道超声引导经皮穿刺微波凝固疗法治疗小肝癌获得成功 微波凝固治疗 4 1996年董宝玮 301医院 等对超声引导下植入式微波凝固治疗仪及辐射点击进行了改进 扩大了治疗适应症近年来 何文等采用低功率 长时间 分段组合凝固方法治疗大肝癌取得较好疗效目前该技术得到了广泛应用 射频消融治疗简史 1 1977年storm等首次通过磁力线圈导入射频高温对肿瘤进行实验性治疗1983年Gabriele开始在临床应用射频高温热疗单独治疗 肿瘤主要用于肝癌治疗1990年Rossi等提出了采用间质性热疗经皮消融治疗肝癌的可能性1993年Rossi发表了射频消融治疗肝癌的临床研究 射频消融治疗简史 2 1995年Goldberg发表文章论述了2 5根阵列电极治疗肝癌效果评价1997年Solbiati报道了Cooled tip针进行肝转移癌消融的初步研究成果在此之后 射频消融是一种安全有效的治疗方法 这一观点得到公认2009年4月北京大学肿瘤医院陈敏华教授出版了 肝癌射频消融 基础与临床 一书 冷冻外科发展史 1 1851年JamesArnott首次应用冷冻治疗肿瘤1938年Fay和Henney对冷冻治疗的系统分析引起了广泛关注1961年液氮冷冻机出现 冷冻治疗技术得到广泛应用 冷冻外科发展史 2 1973年上海医科大学开始利用冷冻技术治疗肝癌1998年第3代冷冻设备面试 使得不同形状 不同体积 不同部位的肿瘤的适形冷冻技术取得了令人鼓舞的治疗效果目前 冷冻技术发展迅速 系统化疗 单药 自上世纪50年代以来肝癌化疗进展不大 单药有效率不超过20 Pohl证实表阿霉素对不可切除肝癌 尤其是AFP较低肝癌有积极治疗作用吉西他滨在体外对肝癌有抑制作用 但II期临床试验结果不佳5 Fu显示一定的抗肿瘤活性 推荐450mg M2 d1 5 系统化疗 联合 Boucher联合应用表柔比星 顺铂 5 Fu治疗肝癌反应差 疗效低Benson应用5 Fu以及双氢嘧啶脱氢酶抑制剂Eniluracil口服 作用不明显ADM DDP 5 Fu6周期 共治疗50例患者 PR13例 AFP下降15例 9例进行了化疗后手术切除 其中4例未见癌细胞Sakon用5 Fu 450mg M2 14天 合并 干扰素治疗门脉受侵肝癌 取得了一定疗效Leung用 干扰素 ADM 5 Fu联合方案治疗肝癌有效率为16 8 中位生存期30 9周 系统化疗 当前 2004年ASCO会议上推荐奥沙利铂应用于肝癌治疗2009年FOLFOX化疗被写入 中国原发性肝癌规范化诊疗专家共识 2011年奥沙利铂被 原发性肝癌诊疗规范2011版 收录2013年3月25日奥沙利铂在中国获批作为HCC的化疗药物 靶向药物治疗 2007年ASCO年会上Llovet等报告了索拉非尼与安慰剂对照治疗晚期HCC的欧美区国家的III期研究结果 索拉非尼显著延长了HCC患者的生存期2007年10月欧盟药品监督管理局 EMEA 批准了索拉非尼应用于HCC治疗2007年11月美国食品药品监督管理局 FDA 批准索拉非尼应用于不可切除的晚期HCC 无水酒精瘤内注射 PEI 1983年Sugiura发表经皮酒精瘤内注射 PEI 治疗肝细胞1991年 2000年台北市仁爱医院326位HCC患者98位接受了PEI治疗1983年日本学者杉甫等采用超声介入PEI治疗肝癌目前 由于较大肿瘤多有纤维分隔 使得乙醇难以完全均匀弥散加上血流冲刷作用 使得该技术疗效降低 副反应加大PEI主要应用于 3cm的肝癌治疗 并且疗效肯定 1890 肝癌切除 1960 1970 1990 1950 1980 2007 肝移植 介入栓塞 微波凝固 射频消融 冷冻治疗 系统化疗 索拉非尼 无水酒精瘤内注射 肝癌治疗发展历史 肝癌放疗史 探索阶段 对肝脏放疗是危险的 研究阶段 经历全肝照射 局部照射 全肝移动条照射 超分割放射治疗等变迁 停滞阶段 放射治疗在肝癌的治疗方法中几乎消失 大多数医生认为放疗对肝癌没有作用 20世纪20年代初 20世纪50 60年代 20世纪80 90年代 例如 美国纪念斯隆 凯特林 Sloan Kettering 癌症中心于1991 2001年共进行1803例肝癌切除术 术后并发症发生率为45 手术死亡率为3 1 日本东京大学医学院于1994 2002年共进行1056次肝切除 其中肝细胞癌 HCC 445例 术后并发症发生率为39 手术死亡率为零 不过他们以小肝癌切除为主 我国香港玛丽医院1989 2003年进行122