肝昏迷课件.ppt

肝性脑病 hepaticencephalopathy 学习要点 1 了解肝性脑病的概念及分类 2 掌握肝性脑病的的临床表现及检查方法 3 掌握肝性脑病的诊断治疗原则 概念 肝性脑病又称肝昏迷 是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础 以意识改变和昏迷为主要表现的中枢神经系统功能紊乱的综合病症 病因 各型肝硬化急性或爆发性肝功能衰竭其他 原发性肝癌 胆道感染等 诱因 上消化道出血 大量排钾利尿 放腹水 高蛋白饮食 安眠镇静麻醉药 感染 尿毒症 外科手术 便秘等 至今尚未明了 肝功能衰竭 代谢毒物不能分解 维持脑正常物质减少 门静脉分流 毒性产物经血脑屏障而至脑部 发病机制 发病机制 一 氨中毒学说 二 GABA Bz受体学说 三 硫醇 短链脂肪酸和氨的协同毒性作用 四 假神经递质学说 五 氨基酸代谢不平衡学说 1氨的形成与代谢 来源 主要由肠道 肾 骨骼肌生成 血循环尿素 食物蛋白质 肠菌 氨基酸氧化酶 尿素酶 肠菌 氨 肠道 谷氨酰胺 肾血流 谷氨酰胺酶 氨 肾小管上皮细胞 氨 肾 吸收 H 以NH3形式进入肠粘膜 肾静脉 NH3 NH4 OH 肠腔肾小管 血NH3 粪 尿 酸性 碱性 NH4 NH4 清除 肠道氨 尿素 鸟氨酸代谢 肝脏 氨 谷氨酸谷氨酰胺 脑 肝 肾 ATP 肾脏以尿素及NH4 形式大量排氨 肺部排出少量氨 2血氨升高的原因 生成过多外源性 摄入过多含氮食物药物 内源性 肾性 肾前性氮质血症消化道出血 代谢清除过少肝功能衰竭时合成尿素能力下降门体分流 氨直接进入体循环 3影响氨中毒的因素 低钾性碱中毒 肠道产氨增多 低血容量与缺氧 便秘 感染 低血糖 其他 镇静安眠 麻醉手术 4氨的毒性作用 干扰脑的能量代谢 中枢神经系统的正常功能破坏 二 氨基丁酸 苯二氮卓 GABA BZ 受体学说 GABA是大脑的主要抑制性神经递质 肝性脑病患者 该受体数量明显增多 且血浆中的GABA浓度增高 血脑屏障对GABA的通透性增加 从而产生中枢抑制作用 视觉诱发电位与GABA有关 GABA Bz受体也是镇静药物的作用点 三 氨 硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用硫醇 蛋氨酸在胃肠道内被细菌代谢的产物 硫醇及其衍变物均可在实验动物引起意识模糊 定向力丧失 昏睡和昏迷 严重肝病患者中 甲基硫醇的血浓度增高 伴脑病者增高更明显 三 氨 硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用短链脂肪酸 长链脂肪酸被细菌分解后形成的 能诱发实验性肝性脑病 在肝性脑病患者的血浆和脑脊液中也明显增高 动物实验 单独小量使用氨 硫醇和短链脂肪任何一种 都不足以诱发肝性脑病 如果联合使用 即使剂量不变也能引起脑部症状 三 硫醇 短链脂肪酸和氨的协同毒性作用 通过抑制尿素合成所需的酶而干扰氨的解毒 抑制肝细胞线粒体的呼吸过程 抑制脑内Na K ATP酶的活性 抑制红细胞内碳酸酐酶的活性 短链脂肪酸增多可抑制脑神经细胞微粒体膜的Na K ATP酶的活性 防碍神经冲动的传导而导致肝性脑病 四 假神经递质学说正常兴奋性神经递质 多巴胺 去甲肾上腺素 乙酰胆碱 谷氨酸和门冬氨酸等 正常抑制性神经递质 只在脑内形成 5 羟色胺 r 氨基丁酸 苯乙醇胺 谷胺酰胺 r 氨基丁酸 GABA GABA是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质 由肠道细菌产生 在门体分流和肝衰竭时 可绕过肝进入体循环 四 假性神经递质学说脑干内假性神经递质增多而取代更深的兴奋性神经递质致大脑发生抑制 晚近研究表明 肝性脑病与基底神经节的功能受损有关 五 氨基酸代谢不平衡学说 支链氨基酸与芳香氨基酸的比值下降增加了的芳香氨基酸更易进入脑内 引起神经递质的紊乱 病理 特征性病变为星形细胞增生 数目增多和体积胀大 脑皮质变薄 深层有片状坏死 小脑和基底节可累及 性格和行为的改变昼夜睡眠颠倒智能改变意识障碍扑翼样震颤 临床表现 分期 肝昏迷的临床分期 精神智力状态 扑翼样震颤 脑电图 期 前驱期 期 昏迷前期 期 昏睡期 期 昏迷期 性格行为改 欣快 淡漠 睡眠颠倒 智能改变 计算 书写 语言能力减退定向定时障碍 终日昏睡但可唤醒语无伦次 有幻觉 昏迷 不可唤醒反应消失 偶有 常有 仍有 无 无明显异常 出现异常慢波 出现异常明显慢波 有极慢波 实验室检查 血氨可有升高脑电图节律变慢视觉诱发电位改变心理智力测试试验数字连接试验书写 构词 画图 诊断 严重的慢性肝病史肝性脑病的诱因肝功能减退和门静脉高压症的表现神经精神的改变明显的肝功受损 血氨升高 肝臭 扑翼样震颤和典型脑电图改变有重要价值 鉴别诊断 与引起昏迷的其他疾病鉴别如酒精性脑病 肝硬化低钠状态 糖尿病低血糖 脑血管意外 2精神病以及其他原因引起有代谢性脑病 治疗 治疗原则 一 消除病因 二 减少肠内毒物的生成和吸收 三 促进有毒物质的代谢清除 纠正氨基酸代谢紊乱 四 肝移植 五 其他对症治疗 二 减少氨及其他含氮毒物的来源1饮食以碳水化合物为主要食物2灌肠和导泻3抑制细菌生长 三 降氨药物谷氨酸钠 谷氨酸钾 精氨酸支链氨基酸为主的氨