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附件2牛、羊病紧急流行病学调查表序号： 填表日期： 年 月 日一、基础信息1场/户/养殖小区概况名称启用时间场/户主姓名电话地址省（自治区） 县（市） 乡（镇） 村（场）2调查简要信息调查原因畜主/村疫情报告员发现 监测发现 其他 调查人员姓名单位调查日期发现第一例可疑病例日期报告日期3场/户/养殖小区养殖概况（养殖场可不填养殖户数）畜种存栏数养 殖户 数免疫密度免疫程序疫苗来源最近一次免疫时 间奶牛A.春秋防集中免疫；B.常年补免加春秋防集中免疫；C.程序免疫；D.无。黄牛水牛牦牛绵羊山羊4混养情况混养类型户 数备 注猪/羊猪/牛牛/羊猪/牛/羊5疫病既往史病名日期详细信息二、现况调查1感染畜群情况指 标牛羊其他同群数*发病数*死亡数扑杀数感染/发病户数*同群数是指与发病动物密切接触的动物数。*发病数是指出现临床症状的动物数。2. 饲养与发病畜情况（只针对小反刍兽疫）饲养品种饲养方式同群数发病数死亡数扑杀数康复数病程山羊其中：成年羊羔羊绵羊其中：成年羊羔羊牦牛注：1.饲养方式包括圈养、散养、自由放牧和轮牧等情况； 2.发病数和死亡数分公、母两种情况注明。3周边野生动物感染死亡情况种类发病数死亡数4病畜临床表现及剖检病变呆立流涎 卧地不起 跛行唇部 舌面 齿龈 鼻镜 蹄踵 蹄叉 乳房等部位出现水泡死亡幼畜骨骼肌、心肌表面出现灰白色条纹 发烧 烦躁不安 食欲减退 口鼻、眼有水样或脓性渗出液 口 颊/舌头有溃疡 腹泻 咳嗽 呼吸异常其他症状：过去两年是否有类似症状发病情况：是 否根据临床表现，您怀疑是：口蹄疫 小反刍兽疫或 。5.采样情况样品类型采样时间采样人送往地点寄送方式检测结果水泡皮O-P液咽喉拭子鼻拭子组织病料血样其他： 6疫点地理特征：如有可能，请在县级行政区域图上标出疫点所在地，并注明疫点所在地的地理环境特点，如靠近山脉、河流、公路等。如已采取封锁措施，请标注封锁范围和时间。7其他信息如有其他信息，如疫点所在县口蹄疫疫病史、当地养殖特点（如本地区养殖区域分布、活畜及其产品主要来源地及销售地等）、风俗习惯（不食用病死畜禽等）等，请填写。如有现场照片，请附上。三、疫源追溯追溯期为1个最大潜伏期，即从发现第一例病例向前追溯1个最大潜伏期，对所有调入疫点的畜群/畜产品，及与疫点接触的畜/人进行追溯调查。可能来源途径调查日 期详细信息饲料和饮水购买或引进家畜本场/户人员到过其他养殖场/户或活畜交易市场家畜配种公共牧场放牧跨边境放牧公共奶站挤奶兽医/商贩/其他从事动物饲养人员等外来人员到过本场/户有外来交通车辆到过本场/户与野生动物接触过人员打猎/曾与野生动物接触四、疫源追踪对第一例病例发生前的最大潜伏期内，所有从疫点出售的畜群/畜产品，及与疫点畜群接触的畜/人进行追踪调查。可能事件调查日 期详细信息出售/赠送家畜配种
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