产后出血.ppt

产后出血的防治 中山大学附属第二医院妇产科 产科出血是孕产妇死亡的首位原因产后出血占产科出血的85 产后2 内出血占产后出血的90 全世界每年约14万孕产妇死于产后出血 即每4分钟就有1位孕产妇死于产后出血 99 的孕产妇死亡发生在发展中国家 中山大学附属第二医院妇产科 病因 产后出血的四大主要原因宫缩乏力是最常见的原因 占50 以上 在处理过程中 要辩明出血的原因 中山大学附属第二医院妇产科 4T 记忆法 中山大学附属第二医院妇产科 产后出血的预防 预防出血比最好的治疗方法更重要 中山大学附属第二医院妇产科 产后出血的预防 一 加强产前检查 积极筛出和纠正可能引致产后出血的妊娠合并症或并发症 对其加强围产监护 中山大学附属第二医院妇产科 中山大学附属第二医院妇产科 二 加强产时监护 积极减少产后出血的诱因 慎用镇静剂 麻醉剂和缩宫素引产密切产程观察 积极处理产程异常的产妇 严防产程过长或急产严格掌握剖宫产指征手术产技术操作规范 熟练警惕羊水栓塞 DIC发生 产后出血的预防 中山大学附属第二医院妇产科 三 加强产后观察 正确评估出血量 产后2小时观察过程中应密切关注生命体征 子宫收缩 阴道流血情况 及时处理异常情况 不能以目测法评估出血量 实用而且较准确的方法有 称重法容积法面积法休克指数 心率 收缩压 正常值0 54 产后出血的预防 中山大学附属第二医院妇产科 中山大学附属第二医院妇产科 产科出血抢救流程图 静脉通道1 2条 给氧 监测生命体征 留置导尿 记出入量 求助 病史 体查 估计出血量 抗休克同时进行初步诊断 宫缩乏力 软产道裂伤 胎盘因素 凝血功能障碍 严密监测 及时会诊或转运 按摩子宫 宫缩剂促进子宫收缩 检查软产道 胎盘 凝血功能 按摩子宫宫缩药物宫腔填纱 排空膀胱处置胎盘宫缩药物 迅速查找出血部位清除血肿缝合裂伤压迫止血 明确病因补充凝血因子抗DIC输液输血 盆腔血管结扎或介入栓塞术 子宫切除 广谱抗生素 防治心肾衰竭 中山大学附属第二医院妇产科 产后出血的救治路径 1 边处理边查原因静脉通道1 2条 给氧 监测生命体征 留置导尿 记出入量 求助 病史 体查 估计出血量 抗休克同时进行初步诊断 按摩子宫 宫缩剂促进子宫收缩 中山大学附属第二医院妇产科 2 原因分析检查宫缩 软产道 胎盘 凝血功能 查宫缩 查胎盘 查产道 查凝血机制并根据出血开始时间 出血反应与宫缩关系 血色 血量 有无凝血块 休克与出血量是否呈比例分析原因并针对原因积极处理 中山大学附属第二医院妇产科 一 初步处理 由于50 以上的产后出血是宫缩乏力所致 故一旦发生第三产程大量出血 需首先加强宫缩 进行腹部 阴道双手按摩子宫 此方法能暂时控制大多数汹涌出血 为抢救争取时间 1000ml乳酸林格氏液或等渗盐水中加入20 40U缩宫素 以约10ml 分速度持续静脉滴注可引起有效宫缩 中山大学附属第二医院妇产科 子宫收缩乏力引起出血的治疗 在胎盘娩出后必须首先经腹触诊宫底位置及硬度 如感觉子宫收缩欠佳 即行按摩宫底 经腹壁按摩子宫 中山大学附属第二医院妇产科 二 进一步处理方法 如经上述初步处理仍有持续阴道出血 应立即采取以下步骤 中山大学附属第二医院妇产科 腹部 阴道双手按摩子宫法 进行腹部 阴道双手按摩子宫 此方法能暂时控制大多数汹涌出血 为抢救争取时间 中山大学附属第二医院妇产科 三 其他监测及处理 立即抽取血液样本行血红蛋白 红细胞压积 血小板计数 凝血功能 肝肾功能 血气分析测定 并交叉配血 另抽取一支试管血2 4ml置于产房行简单的全血凝块观察及溶血试验 初步快速确定凝血机制是否健全 中山大学附属第二医院妇产科 专人连续严密监护产妇神志 血压 心率 尿量 出血量 外周微循环情况 并记录 必要时行呼吸心电监护甚至有创性血流动力学监护 颈内或锁骨下静脉穿刺测CVP 中山大学附属第二医院妇产科 开始补液 输血 根据上述检查结果调整血液制品和补液的种类与剂量 尽量保持血流动力学在正常范围内 以保证心 脑 肾 肝等重要脏器的血液灌注 原则是先多后少 先快后慢 先盐后糖 先晶后胶 总入量大于出量 目的补充循环血量 疏通微循环 补充细胞外液 中山大学附属第二医院妇产科 插Foley尿管以监测尿量 从而初步估计心输出量和血容量是否足够保持膀胱空虚也有利于促进子宫收缩和进行宫腔检查 中山大学附属第二医院妇产科 必要时消毒下徒手探查子宫 以确定有无胎盘因素 宫壁是否完整 宫腔内结构有无异常 有无未诊断出的多胎妊娠 并做相应处理 有条件下可配合B超检查 效果更好 此项操作不增加产后病率 不增加失血量及产后无症状性菌尿的发生率 中山大学附属第二医院妇产科 在充分暴露下彻底检查宫颈 阴道有裂伤时行裂伤修补术 血肿清除术或糜烂面压迫止血处理 中山大学附属第二医院妇产科 加强抗感染 应使用广谱抗生素 中山大学附属第二医院妇产科 产后出血的对因处理 中山大学附属第二医院妇产科 一 子宫收缩乏力 特点分娩过程中有宫缩乏力的表现 腹部检查摸不到宫底 子宫轮廓不清 出血多者出现失血性休克的临床症状 间歇性出血 挤压子宫可有大量出血或血块 中山大学附属第二医院妇产科 子宫收缩乏力引起出血的治疗 按摩子宫宫缩剂止血葡萄糖酸钙注射宫腔填纱子宫动脉栓塞子宫全切 中山大学附属第二医院妇产科 宫缩乏力引起产后出血药物治疗 缩宫素卡贝缩宫素 巧特欣 前列腺素F2 衍生物 欣母沛 卡孕栓 前列腺素E衍生物 米索前列醇 钙剂 中山大学附属第二医院妇产科 缩宫素 绝大多数情况下 于1000ml乳酸林格氏液或等渗盐水中加入20 40U缩宫素 以约10ml 分速度持续静脉滴注可引起有效宫缩 缩宫素决不能未经稀释即予静脉注射 因可导致严重的低血压或心率失常 中山大学附属第二医院妇产科 卡贝缩宫素 卡贝缩宫素商品名 巧特欣 为合成的八肽结构长效催产素受体激动剂 生物利用度80 半衰期40 50分钟 2分钟起效 持续1 2小时1ml 安培 100ug ml 推荐静脉注射剂量 100ug 分钟以上 中山大学附属第二医院妇产科 前列腺素F2 衍生物 一般应用于缩宫素无效的病例 对有产后出血高危因素者可预防性使用 欣母沛 15甲基PGF2 为首选前列腺素类宫缩剂 普遍用于治疗严重产后出血 一般于应用催产素无效时应用 0 25mg肌注或子宫肌注射 最大剂量2mg 分钟起作用 如需要可 分钟重复 总量不超过2mg 不良反应 恶心 呕吐 腹泻 发热 前列腺素衍生物 中山大学附属第二医院妇产科 卡前列甲酯栓 15 甲基 PGF2 甲酯 即卡孕栓1mg经直肠给药效果也不错 但此类药物腹痛与胃肠道反应较高 价格昂贵 保存条件要求较高 而且给药不太方便 中山大学附属第二医院妇产科 前列腺素E衍生物 米索前列醇 最常用的是PGE1的衍生物米索前列醇 与卡前列素或卡前列甲酯相比副反应小 保存和使用方便 价格低廉 效果相近 600 g口服后平均6 7分钟起效 也可经直肠给药 因此应用日趋广泛 前列腺素衍生物在合并心血管或肺部疾病者中慎用 中山大学附属第二医院妇产科 钙剂 将10 葡萄糖酸钙10ml加入5 葡萄糖液20 40ml中缓慢静脉注射有助于维持肌肉神经兴奋性 加强子宫收缩 与前列腺素衍生物联用对促进宫缩有协同作用 最好能在心电监护下使用 因推注过快可引致严重心率失常 中山大学附属第二医院妇产科 手术治疗 按摩子宫 中山大学附属第二医院妇产科 手术治疗 宫腔填塞纱布 中山大学附属第二医院妇产科 手术治疗 blych缝合术 中山大学附属第二医院妇产科 手术治疗 环形缝合 中山大学附属第二医院妇产科 手术治疗 子宫排式缝合 中山大学附属第二医院妇产科 二 软产道损伤 特点胎儿娩出后立即出血 出血颜色鲜红 淋漓不净 宫下段裂伤或阔韧带血肿时休克症状与外出血不成比例 可发生于下段 宫颈 阴道穹窿 侧壁 会阴部等 宫颈裂伤1cm内且无活动性出血不须处理 中山大学附属第二医院妇产科 阴道裂伤会阴裂伤分为三度 会阴皮肤及阴道入口粘膜损伤 裂伤达到会阴体肌层 累及阴道后壁 肛门外括约肌断裂 甚至阴道直肠隔及部分直肠前裂伤 中山大学附属第二医院妇产科 处理按解剖层次逐层缝合 不留死腔 活动性出血点单独缝扎 应在裂伤上方0 5cm缝合第一针 子宫下段裂伤或阔韧带血肿应开腹止血 会阴阴道血肿应切开 清除血块 闭合死腔 或加压止血 中山大学附属第二医院妇产科 三 胎盘因素 特点 与胎盘剥离异常有关 中山大学附属第二医院妇产科 处理胎盘剥离不全或滞留者给予缩宫素即可娩出胎盘 胎盘嵌顿可用乙醚吸入松弛子宫下段 怀疑胎盘粘连可行人工剥离胎盘 胎盘残留 立即清除残留胎盘 有条件者在B超下清宫 并应用缩宫素及抗生素 中山大学附属第二医院妇产科 植入性胎盘处理 手术 全部或大部分植入 子宫切除小部分植入 子宫局部切开取胎盘或局部楔形切除 保守 小部分植入 MTX20mg局部或宫颈注射 息隐25mgb i d 14完全植入要求保留子宫 MTX50mg稀释后静点 隔日一次四氢叶酸钙6mg肌注 隔日一次 共三次插管化疗监测 HCG的变化 B超胎盘大小及胎盘后血流 血象监测 有无化疗反应 感染体征监测 出血量监测 如出血多需随时手术 中山大学附属第二医院妇产科 四 凝血功能障碍 一 产科DIC诊断 1 临床出血症状2 实验室有其中三项异常 1 血小板15s 4 3p 3 试管内凝血实验 30min不凝提示血中纤维蛋白原含量 100mg dl 中山大学附属第二医院妇产科 二 产科 治疗 1 积极治疗原发病 对因治疗2 补充血容量 先晶体后胶体 血压低时快速输血800 1000 浓缩红细胞 血浆 1 1 要求HCT 30 3 补充凝血因子 1 每输1IU血小板可增加血小板5000 要求 50000 ml 2 新鲜冷冻血浆 10 15ml kg 3 冷沉淀 含 因子 纤维蛋白原 1袋 10kg体重 4 纤维蛋白原2 4g 输1 FFP提高FFP10mg dl 中山大学附属第二医院妇产科 五 顽固性产后出血的处理 采取输血 按摩子宫及静脉用缩宫素后 对绝大多数产后出血都能凑效 只有极少数需要采取非常规措施 中山大学附属第二医院妇产科 顽固性产后出血的处理 宫腔填塞止血 尽管对这一止血的古老方法学术界仍有争议 但在无血源的紧急情况下还不失为一种可行的急救措施 这一方法需要相当的专门技术知识 中山大学附属第二医院妇产科 2选择性子宫动脉栓塞术 这一方法适用于血流动力学参数相对稳定 严重后腹膜血肿或盆腔粘连以致结扎血管操作困难而又迫切要求保留生育功能的产妇 主要缺点是需要个人技术和特殊设备 对其远期疗效仍应进行循证的观察 中山大学附属第二医院妇产科 髂内动脉栓塞疗法适应证与髂内动脉结扎相同 在电视监视下 经股动脉插管至髂内动脉 不断注入明胶海绵颗粒栓塞剂 直至血流速度明显减慢 术时则可见流血量明显减少 优点 保持生育能力 侧枝循环再出血可能性小 可在短时间内完成 侵袭较小 不是永久性闭塞 于10天到数周内 栓塞的多数血管可再通 可避免缺血性坏死 中山大学附属第二医院妇产科 3 盆腔血管结扎止血法 特别适用于希望保留生育功能的产妇 1 子宫动脉上行枝结扎术 剖腹产术中 2 髂内动脉结扎术 需血管外科协助 中山大学附属第二医院妇产科 髂内动脉结扎术女性盆腔脏器血供主要来自髂内动脉前支 结扎髂内动脉可使同侧远端脉压降低85 血供减少48 有利于凝血块形成 适于保守治疗无效的产后出血 宫颈或阔韧带出血 盆底部出血及腹膜后血肿 髂内动脉结扎后45分钟 即有侧枝循环建立 术后6天形成良好 不影响日后月经及生育功能 中山大学附属第二医院妇产科 4 子宫切除术 若经上述处理仍然无效 为抢救产妇生命 宜当机立断在抗休克的同时争分夺秒行子宫切除术胎盘植入则是子宫切除术的主要指征 中山大学附属第二医院妇产科 降低产后出血