颞下颌关节疾病.doc

滑膜关节（synovial joint）指的是间接关节、活动关节，具有一层滑膜，含有滑液髁状突（condylar process）横嵴将髁突分成前后两斜面，前斜面较小为功能面，是关节的负重区。颞骨关节面:包括关节窝和关节结节，关节窝与外耳道、中耳紧密相邻，幼儿期仅隔一层软组织，幼儿期化脓性中耳炎可造成颞下颌关节强直；关节结节后斜面和髁状突前斜面是关节的负重区。关节囊和关节间隙：关节囊内衬有滑膜，滑膜可分泌滑液，起润滑和减少摩擦的作用，滑液中的透明脂酸的黏度与温度有关。关节上腔大，盘-突作滑动运动，称滑动关节或盘-颞关节。关节下腔小，髁突在关节盘下做转动，称铰链关节或盘颌关节开闭口运动1、小开颌运动：下颌下降2cm，髁突转动，轴心在髁突，发生在下腔。2、大开颌运动：下颌下降2cm以上，髁突作转动加滑动，转动轴心在髁突，滑动轴心在下颌孔附近，盘向前滑动的同时又稍向后方旋转，大开口时，关节盘的中间带在关节结节顶和髁突横嵴之间，颞后附着被拉长，损伤后造成关节盘移位。3、最大开颌运动：翼外肌下头、二腹肌强烈收缩、关节韧带被拉紧，髁突在关节结节处作转动，轴心在髁突，运动发生在下腔。4、前伸运动：盘突作滑动运动，发生在上腔，与前牙覆颌有关。5、侧方运动：工作侧髁突作转动，轴心在髁突-下颌升支后缘的垂直轴上，非工作侧髁突为滑动运动。颞下颌关节紊乱病的分类：1、咀嚼肌紊乱疾病：肌筋膜痛，肌痉挛，肌纤维变形挛缩2、结构紊乱疾病:关节盘移位3、关节炎性疾病:滑膜炎，关节囊炎4、骨关节病:骨关节病或骨关节炎颞下颌关节紊乱病 ( temporomandibular disorders, TMD )口腔颌面部常见疾病 好发年龄20-30岁 青年女性多见病因：不明确、多因素发病 心理因素 合因素 代谢因素 免疫因素 关节负荷过重 其他临床表现1、下颌运动异常 开口度、开口型异常、关节绞锁2、疼痛：运动性疼痛3、杂音：弹响、破碎音、摩擦音4、头痛5、耳部症状诊 断1、病史2、临床检查 关节、咀嚼肌、杂音、张口度、张口型、咬合等3、影像学检查 X线平片（薛氏位、髁突经咽侧位）关节造影 MRI CT4、关节镜检查鉴别诊断肿瘤 关节外肿瘤颞下窝、翼腭窝和腮腺等部位肿瘤关节内肿瘤髁突骨瘤、软骨瘤和滑膜软骨瘤病等颞下颌关节炎化脓性颞下颌关节炎疼痛、错合类风湿性关节炎游走性、多发性小关节炎牙源性感染 冠周炎 颌面部间隙感染耳源性疾病 外耳道疖、中耳炎等颈椎病 外颈、肩、背、耳后及面侧疼痛但疼痛与开口咀嚼无关，与颈部活动或姿势有关茎突过长症 吞咽时咽部疼痛、髁突后区疼痛 影像学检查可确诊癔病性牙关紧闭 好发于女青年 有癔病史 突发开口困难 暗示治疗有效破伤风外伤史 “苦笑”面容 角弓反张治疗原则1、以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗；2、积极的心理支持治疗；3、对患者进行医疗知识教育；4、遵循一个合理、合乎逻辑的治疗程序；5、治疗程序应从可逆性保守治疗，到不可逆性保守治疗，最后选用关节镜手术或开放性手术。 治疗方法1物理治疗 频谱仪 红外线 激光 钙离子导入法2咬合治疗 松弛合板 稳定性合板 再定位合板 枢轴合板 调位性合板3注射治疗或关节腔灌洗 结构紊乱 炎症性疾病 骨关节病 咀嚼肌紊乱4药物治疗 非甾体类消炎镇痛药 肌松弛药 调节植物神经功能类 抗抑郁、焦虑药5关节镜手术 适应证 结构紊乱 骨关节病6开放性手术 结构紊乱 骨关节病临床分类、分型和治疗要点咀嚼肌紊乱类结构紊乱类炎性疾病类骨关节病类#咀嚼肌紊乱类疾病1、翼外肌功能亢进：开口末闭口初的单音清脆弹响，开口度过大成半脱位，开口型偏向健侧（单侧，双侧不偏斜）。治疗：0.5%或1%普卢卡因作翼外肌封闭2、翼外肌痉挛：关节区及周围疼痛，开口中度受限，开口偏向患侧，无弹响，被动开口度增大。治疗：用15%氯化钙作关节区导入，2%普鲁卡因行翼外肌封闭，局部中药热敷，按摩3、咀嚼肌群痉挛：开口重度受限，局部压痛，髁突无明显动度。治疗：理疗、封闭、用镇静剂、肌松弛剂4、肌筋膜痛：局限性持久性钝痛，有压痛点，开口轻度受限治疗：2%普鲁卡因封闭，理疗，口服镇痛剂#结构紊乱类关节正常有机结构关系的改变1可复性关节盘前移位临床特征：开闭口弹响 开口型异常 疼痛 间歇性锁结治疗要点：健康教育 再定位合板 关节镜手术2不可复性关节盘前移位临床特征：无弹响（有弹响史）间断性关节绞锁 开口受限，被动开口度不能增大 疼痛治疗要点：注射治疗关节腔扩张，粘弹补充疗法 枢轴合板 关节镜手术 开放性手术3其他类型的关节盘移位关节囊括张伴关节盘附着松弛：开口末闭口初弹响，开口度过大，呈半脱位状，开口型偏向健侧或不偏 治疗：硬化治疗（5%鱼肝油酸钠0.5ml关节腔注射）#炎性疾病类1滑膜炎滑膜衬里的炎症病因：感染 创伤 继发于软骨退行性变临床特征：运动性疼痛 自发痛 关节区轻度肿胀 下颌运动受限 关节腔积液-咬合障碍影像学表现：许勒位关节间隙增宽 MRI关节腔高信号影治疗要点：物理治疗 关节腔灌洗 关节镜手术2关节囊炎3多关节炎4感染性关节炎#骨关节病类1关节盘穿孔、破裂原因：长期的关节盘移位 创伤 骨关节病临床特征：破碎关节区疼痛 下颌运动受限 开口型歪曲治疗要点：药物治疗 物理治疗 关节腔注射 关节镜手术 开放性手术2骨关节病关节软骨和软骨下骨的退行性变原因：年龄 创伤 感染 继发于结构紊乱 先天性髁突发育异常临床特征：关节区疼痛 下颌运动受限 摩擦音治疗要点：药物治疗NSAIDs（非甾体类抗炎药）、促进软骨修复的药物 物理治疗 关节腔注射 关节镜手术 开放性手术3 关节盘穿孔伴骨关节病颞下颌关节脱位定义：髁突滑出关节窝 超越了正常限度 不能自行复位分类1部位 单侧 双侧2性质 急性 复发性 陈旧性3髁突脱出方向前方 后方 上方 侧方#急性前脱位Acute forward dislocation病因1颞下颌关节紊乱病：咀嚼肌紊乱 关节结构紊乱2关节解剖异常：关节结节过高 关节结节前斜面过陡3外力作用：关节部 颏部4医源性因素：全麻插管临床表现1、双侧脱位开口状 不能闭口 垂涎欲滴 语音、咀嚼、吞咽障碍 脸型变长 前牙开合、反合 后牙早接触2、单侧脱位耳屏前凹陷 脸型变长 颏中线偏健侧 下颌中线偏健侧 合关系紊乱#复发性脱位Recurrent dislocation病因1急性脱位未正确治疗2长期翼外肌功能亢进3关节结构松弛4老、弱、病患治疗方法1硬化疗法 注射疗法 - 5%鱼肝油酸钠 关节上腔滑膜下注射- 关节镜2手术治疗#陈旧性脱位病因急性脱位数周未复位 关节周围软组织增生 咀嚼肌痉挛治疗1手术复位2下颌制动颞下颌关节强直颞下颌关节强直（ankylosis temporomandibular joint)因颞下颌关节内或关节外的纤维性或骨性粘连而引起张口困难者称为颞下颌关节强直。（因器质性病变导致长期开口困难或完全不能开口）#真性关节强直病因及病理1、临近器官的化脓性炎症扩散：化脓性中耳炎、化脓性骨髓炎2、损伤：颏部对冲伤3、病理改变为：关节面破坏，关节窝、关节结节、髁突之间发生纤维性或骨性愈合。临床表现1、进行性张口困难或完全不能张开。进行性发展 病程长 纤维性强直 - 较小的张口度骨性强直 - 完全不能张口进食困难 营养不良 2、面下部发育障碍畸形 双侧关节强直者，下颌后缩，呈小颌畸形。 单侧关节强直者，患侧面部丰满，健侧面部扁平狭长，颏部偏向患侧。3、颌关系错乱：下磨牙舌倾，下切牙唇倾4、髁突活动减弱或消失5、X线检查（1）纤维性关节强直于关节侧位片见：关节的正常解剖结构消失，关节间隙模糊，关节窝和髁突骨皮质有不规则破坏。（2）骨性关节强直于关节侧位片见：关节间隙消失，髁突增大变形与关节窝融合成致密团块，呈骨球状，粘连广泛者，喙突、颧弓、乙状切迹影像消失，下颌支与颧弓融合呈T型。（3）曲面断层片示：下颌支、下颌体明显短于健侧，患侧下颌角下垂，角前切迹明显，患侧骨性粘连呈骨球状。 治疗1、颞下颌关节成形术2、髁突切除术3、下颌升支倒置颞颌关节成形术4、骨移植关节重建术截开的部位：髁突颈部适用于骨性粘连局限于髁突，下颌切迹健康的患者；下颌切迹下方下颌孔上截开适于骨粘连范围较大，下颌切迹变狭小或消失的患者。骨断面的处理：骨修整成体积较小的圆形骨突，形成点面接触，利于关节活动，防止骨性粘连。保持截开间隙：间隙应保持在0.5-1cm之间，间隙内插入各种组织及生物材料，插入物有：游离的大腿阔筋膜、带蒂颞筋膜、去骨膜的肋软骨、金属或塑料代用品。双侧关节内强直的处理：最好一次手术，若两次手术相隔时间不能超过2周，先做较困难一侧；术后早期在磨牙区放置橡皮垫，颅颌弹性绷带固定，防止开颌的发生。手术年龄问题：伴有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的患儿应及早手术，12-15岁以后手术，避免复发。关节内强直伴小颌畸形的处理：关节手术的同时将健侧下颌支水平截开前移，同时行颏部水平截骨前移，扩大咽腔，改善呼吸。术后复发的原因：年龄、切骨的多少、插补物的作用、骨膜的处理、开口练习、强直程度、手术创伤假性关节强直病因1、坏疽性口炎2、损伤：下颌升支，上颌结节处开放性骨折3、面部严重烧伤4、口内手术治疗及放疗后，引起颌间疤痕挛缩临床表现1、开口困难或完全不能张开2、颌面部有疤痕挛缩或缺损畸形，颊部粘膜可触及条索状疤痕3、髁突活动减弱或消失4、X线表现：关节侧位片见髁突、关节窝骨质正常，关节间隙清楚。颌骨后前位片见颌间隙变窄，密度增高，可有骨化灶甚至骨性粘连，称骨性颌间挛缩。治疗1、口内粘膜疤痕切除，中厚皮片移植，适于疤痕局限于颊粘膜，无明显唇颊缺损。2