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糖尿病DiabetesMellitus 一概念 多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱 病生理基础是胰岛素分泌缺陷和 或胰岛素作用缺陷 导致碳水化合物 蛋白质和脂肪代谢异常 二流行病学 在中国 发病率逐年上升 亚洲高发 发达国家第三大非传染病 糖尿病病因学分类 一 1型糖尿病 B细胞破坏 胰岛素绝对缺乏1 免疫介导2 特发性二 2型糖尿病 胰岛素抵抗伴胰岛素不足三 其它特殊类型 原因明确MODY 线粒体基因突变糖尿病四 妊娠糖尿病 1型糖尿病 一 1 免疫介导糖尿病 已往的IDDM 特点为 胰岛B细胞破坏 胰岛素缺乏 依赖胰岛素 酮症酸中毒倾向 多发生于青少年 患者多消瘦 自身免疫反应 标志为ICA isletcellantibody 80 IAA insulinantoantibody 40 60 GAD抗体 glutamicaciddecarboxylase 60 96 酪氨酸磷酸酶自身抗体IA 2和IA 2 与HLA有很强的关联 DQA DQB DR基因 易伴发其它自身免疫病 1型糖尿病 二 2 特发性糖尿病 1型糖尿病临床特点 但是没有自身免疫反应的证据 罕见 遗传性状强 与HLA无关联 LADA latentautoimmunediabetesinadult成人晚发 潜伏 性自身免疫性糖尿病 2型糖尿病 即已往的NIDDM non insulindependentdiabetesmellitus 特点为 胰岛素抵抗和 或胰岛素缺乏 无自身免疫反应发生 可不依赖胰岛素生存 多于成年发病 40岁 患者多肥胖 无自发性酮症酸中毒倾向 应激下出现 遗传易感性较1型强 多基因遗传 异质性 其它特殊类型糖尿病 一 病因已经明确 8种亚型 详见教科书B细胞功能遗传性缺陷 单基因缺陷 MODY Maturityonsetdiabetesmellitusinyoung年轻人发病的成年型糖尿病MODY1 20号染色体HNF 4 MODY2 7号染色体葡萄糖激酶基因MODY3 12号染色体HNF 1 MODY4 胰岛素启动因子 IPF 1基因MODY5 17号染色体HNF 1 基因 MODY的临床特征 发病年龄小于25岁进展缓慢 至少5年内不需要胰岛素治疗无酮症倾向空腹C肽 0 3nmol L 葡萄糖刺激后 0 63代以上家族史 常染色体显性遗传规律病生理上以胰岛B细胞功能受损为主 其它特殊类型糖尿病 二 线粒体tRNALeu基因突变糖尿病 母系遗传 即女性患者的子女患病 神经性耳聋 不典型2型糖尿病 发病早 B细胞功能逐渐减退 自身抗体阴性 可有其它神经 肌肉表现 妊娠糖尿病 定义 妊娠后 只要出现葡萄糖耐量减低或明显的糖尿病 即为妊娠糖尿病 gestationaldiabetesmellitus GDM 妊娠结束后6周以上 根据血糖情况再分类 大部分GDM患者分娩后血糖恢复正常 意义 有效处理高危妊娠 病因和发病机制 较复杂 尚未完全阐明 目前认为 遗传因素和环境因素参与发病 1型糖尿病的病因和发病机制 6个阶段1 遗传学易感性 2个糖尿病易感基因IDDM1 DQ和DR编码基因 与DQ最密切DQA 52Arg 和DQB 57ASP 有易感作用 IDDM2 编码胰岛素酪氨酸羟化酶和IGF 2 2 启动自身免疫反应 在遗传易感性基础上 环境因素 如病毒感染 可启动免疫反应 3 免疫学异常 出现自身抗体 ICA 阳性率80 持续时间短 IAA 阳性率40 50 GAD 阳性率60 96 特异 持续时间长 4 进行性胰岛细胞功能丧失5 临床糖尿病 残存B细胞 10 6 胰岛B细胞完全被破坏 2型糖尿病发病机制 4个阶段危险因素 老龄化 生活方式变化和肥胖1 异常易感性 多基因疾病 遗传异质性 2 高胰岛素血症和 或胰岛素抵抗及胰岛素分泌异常 危险因素的作用胰岛素抵抗 受体前后因素胰岛素分泌异常 早期分泌相减弱或缺失 第二时相分泌高峰延迟 胰岛素分泌功能已经受损3 糖耐量减低4 临床糖尿病 临床表现 代谢紊乱症群 三多一少 多尿 多饮 多食和消瘦皮肤瘙痒 外阴瘙痒视力模糊 并发症的表现 反应性低血糖 胰岛素分泌高峰延迟所致 无症状 体检或手术前发现血糖高 急性并发症 1 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 乳酸酸中毒2 感染 皮肤感染 疖 痈 真菌感染真菌性阴道炎肺结核泌尿系感染肾乳头坏死 慢性并发症 一 大血管病变 动脉粥样硬化 引起心 脑血管疾病 肾动脉硬化 肢体动脉硬化 下肢疼痛 感觉异常 间歇性跛行甚至肢体坏疽 导致截肢 微血管病变 管腔直径小于100微米以下的毛细血管以及微血管网的病变 典型改变 微循环障碍 微血管瘤形成和微血管基底膜增厚受累组织 视网膜 肾 神经 心肌 慢性并发症 二 微血管病变 糖尿病肾病 病程10年以上 是1型糖尿病患者的主要死亡原因 3种病理类型 结节性肾小球硬化 高度特异性弥漫性肾小球硬化 无特异性 最常见 对肾功能影响最大渗出性病变 无特异性糖尿病肾病分期 5期 诊断 AER 尿微量白蛋白排泄率 糖尿病肾病的分期 I期 肾脏体积增大 肾小球滤过率升高II期 基底膜增厚 AER正常 但运动后升高III期 早期肾病 AER20 200 g min 正常200 g min 即 300mg 24hr 相当于尿蛋白总量 0 5g 24hrV期 尿毒症期 多数肾单位闭锁 AER降低 血肌酐 尿素氮升高 血压升高 慢性并发症 三 微血管病变 糖尿病视网膜病变 5年以上出现微血管瘤渗出性病变增值性病变是失明的常见原因 视网膜脱离 糖尿病心肌病 心肌广泛灶性坏死 有心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起 慢性并发症 四 神经病变 周围神经病变 肢端感觉异常 手 袜套状分布 麻木 针刺 烧灼 痛觉过敏以及疼痛 运动神经受累 肌无力 肌萎缩 瘫痪 手呈鸡爪样 脑神经病变 少见动眼神经和展神经麻痹 慢性并发症 五 神经病变 自主神经病变糖尿病胃轻瘫糖尿病膀胱心脏自主神经功能异常瞳孔改变和排汗异常 糖尿病足 足部疼痛 溃疡 感染和坏疽 由神经营养和外伤共同引起 眼部其它病变 屈光改变 白内障 青光眼 黄斑病等 实验室检查 一 一 尿糖测定 受肾糖阈影响 二 血葡萄糖测定 血浆 血清血糖较全血血糖高15 静脉血浆葡萄糖 3 9 5 6mmol L血糖仪 毛细血管全血 三 葡萄糖耐量试验 OGTT 成人75克葡萄糖 0分钟和120分钟取血测定血糖水平IVGTT 0 5g Kg四 糖化血红蛋白 HbA1 测定 血糖控制的金标准 常用HbA1c 实验室检查 二 五 胰岛功能 胰岛素和C肽测定胰岛素分泌在30 60分钟上升至高峰 3 4小时恢复到基础水平 2型患者高峰延迟 C肽不受外源胰岛素影响 较好反应胰岛功能 糖尿病的诊断 一 1997年美国糖尿病学会 ADA 诊断标准1 空腹血浆葡萄糖分类 6 0mmol L 正常6 0 FPG 7 0mmol L 空腹血糖过高 7 0mmol L 糖尿病 需在次证实 2 OGTT中2小时血糖 2HPG 分类 7 8mmol L 正常7 8 2HPG 11 1 糖耐量减低 IGT 11 1mmol L 糖尿病 需在次证实 糖尿病诊断 二 3 糖尿病的诊断标准 症状 随机血糖 11 1mmol L 或FPG 7 0mmol L 或OGTT中2HPG 11 1mmol L 症状不典型 需再测血糖以证实 鉴别诊断 1 尿糖阳性的鉴别诊断 肾糖阈降低 甲状腺机能亢进症 胃大部切除术后 弥漫性肝病 应激状态 胰岛素拮抗激素分泌增多 非葡萄糖糖尿2 药物 利尿剂 糖皮质激素 避孕药等3 继发糖尿病 糖尿病的治疗 原则 早期 长期 综合治疗和个体化原则目的 使血糖达到或接近正常水平 防止和延缓并发症 措施 饮食治疗和合适的体育锻炼为基础 根据不同病情予以药物治疗 糖尿病的治疗 一 一 一般治疗 对患者进行糖尿病宣教 二 饮食治疗 基础治疗措施 长期严格坚持1 总热量 理想体重 25 40kcal理想体重 kg 升高 cm 1052 碳水化合物 占50 60 4kcal g 蛋白质 0 8 1 2g kg 动物蛋白1 3以上 4kcal g 脂肪 占30 94kcal g 3 合理分配 分3餐或4餐 糖尿病的治疗 二 三 体育锻炼 循序渐进 长期坚持 力所能及 四 口服药物治疗 一 磺脲类1 降糖机理 促胰岛素分泌 增加胰岛素敏感性2 用药原则 从小剂量开始 3 适应证 2型糖尿病患者饮食和体育锻炼无显效 与胰岛素合用 4 禁忌证 1型糖尿病 2型糖尿病合并严重感染 酸中毒 肝肾功能不全 合并妊娠以及大手术等应激情况 5 原发失效和继发失效 糖尿病的治疗 三 5 副作用 低血糖 消化道反应 肝功能损害 白细胞减少 皮肤瘙痒 皮疹等 糖尿病治疗 四 二 双胍类 二甲双胍1 作用机制 增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用 抑制糖异生及糖元分解 血糖正常时无降糖作用 不引起低血糖 2 适应证 同磺脲类 尤其实用于肥胖者3 禁忌证 同磺脲类 缺血缺氧性疾病患者 乳酸中毒4 副作用 胃肠道反应 过敏反应 促进无氧糖酵解 产生乳酸 糖尿病治疗 五 三 葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖1 机理 抑制多糖分解为单糖2 适应证 2型糖尿病 尤其空腹血糖正常而餐后血糖升高者 3 禁忌证 胃肠功能障碍 孕妇 哺乳期妇女 18岁以下儿童 3 副作用 腹胀 腹泻 排气增多 4 单用不引起低血糖 如与其它药合用出现低血糖时 直接服用葡萄糖 糖尿病治疗 六 四 噻唑烷二酮 TZD 类药物1 机制 增加靶组织对胰岛素的敏感性2 适应证 其它口服降糖药无效者 胰岛素抵抗患者 3 副作用 肝脏损害 糖尿病治疗 七 五 胰岛素治疗1 适应证 1型糖尿病 糖尿病急性并发症 合并重症感染 心脑血管意外 严重微血管病变 手术 妊娠和分娩 降糖药治疗无显效 继发性糖尿病 糖尿病治疗 八 2 胰岛素 Insulin 制剂类型速效 短效 正规 中效 长效胰岛素速效INS控制餐后高血糖 中效INS控下一餐后高血糖 长效INS提供基础水平胰岛素 3 使用原则和剂量调整 黎明现象 胰岛素拮抗激素分泌增多Somogyi现象 低血糖后反应性高血糖糖尿病强化治疗 胰岛素泵 糖尿病治疗 九 4 胰岛素抗药性胰岛素有抗原性 可诱导抗体产生 定义 无酸中毒 无拮抗激素增多情况下 每日胰岛素需要量超过100U 5 胰岛素副反应 低血糖反应 心慌 出汗 饥饿感 精神症状 昏迷过敏 皮肤瘙痒 皮疹 脂肪营养不良 糖尿病慢性合并症的治疗 糖尿病视网膜病变 积极控制血糖 胰岛素 渗出期 活血化淤 增殖期 激光治疗 糖尿病肾病 积极控制血糖 胰岛素 减少蛋白质摄入 ACEI抗高血压并减轻微量白蛋白尿 糖尿病神经病变 糖尿病膀胱 糖尿病足的治疗 糖尿病酮症酸中毒diabeticketoacidosis DKA 为糖尿病急性并发症之一 也是内科常见急症 应积极治疗 一 诱发因素 1型患者有自发倾向 2型患者多有诱因 感染 胰岛素减量或停用 饮食不当 手术 创伤 妊娠和分娩 酮症酸中毒的病生理 一 酸中毒 脂肪动员和分解脂肪酸酮体酮体包括 乙酰乙酸 羟丁酸和丙酮酮血症 酮尿 酮症酸中毒 二 严重失水 原因为 血糖升高 渗透性利尿 肾 肥排出酮体带走水分 酸性代谢产物排出致水分丢失 厌食 恶心 呕吐等症状造成体液减少 酮症酸中毒病生理 三 电解质平衡紊乱 K Na Cl 磷酸根等离子尿中丢失血钾 由于酸中毒情况下K由细胞内释出至细胞外 以及血液浓缩 导致血钾不低 甚至升高 低血钾 酸中毒纠正后以及胰岛素的应用 使细胞外钾进入胞内 引起严重低血钾 酮症酸中毒病生理 四 周围循环衰竭和肾功能障碍失水导致的血容量减少和酸中毒导致的微循环障碍 引起低血容量休克和肾前性肾功能衰竭 五 中枢神经功能障碍 失水 循环障碍 脑细胞缺氧等因素引起 严重者出现脑水肿 酮症酸中毒临床表现 1 多尿 极度烦渴 乏力2 恶心 呕吐 食欲减退3 深大呼吸 呼气中烂苹果味 丙酮 4 脱水的表现 尿少 皮肤弹性差 血压下降 嗜睡 昏迷5 头痛 腹痛 可酷似急腹症 6 感染等诱发因素的表现 酮症酸中毒实验室检查和诊断 实验室检查一 尿糖 尿酮体强阳性二 血糖 16 7 33 3mmol L血pH值 7 35CO2结合力下降血WBC 升高诊断 有糖尿病病史 无糖尿病史 酮症酸中毒的防治 一 预防 控制血糖 防治诱因 单纯酮症 胰岛素 补液消除酮体 酮症酸中毒 一 补液 首要 关键措施补液量 根据脱水程度 通常按体重10 计算液体选择 生理盐水 血糖下降至13 9mmol L后 改用5 葡萄糖休克者 可考虑使用胶体溶液速度 最初2小时内 1000 2000ml8小时内 补液总量的2 3 3000 4000ml 24小时内 完成补液总量 4000 8000ml 酮症酸中毒的治疗 二 二 胰岛素治疗 小剂量胰岛素治疗 0 1U kg h 5 6U h 血清胰岛素浓度维持在100 200 U dl有效抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应 而促进K离子转运的作用较弱 给药方式 持续静脉滴注 最常用间歇静脉注射 间歇肌肉注射首次负荷量 10 20U 静脉注射 血糖下降速度 700 110mg h为正常 不宜过快 INS剂量调整 若最初2小时内血糖下降 40mg h 则胰岛素剂量加倍 胰岛素抵抗 酮症酸中毒的治疗 三 三 纠正电解质和酸碱平衡失调严重酸中毒危害 胰岛素不敏感 外周血管扩张 抑制心肌收缩 诱发心率失常补碱 pH 7 1 无需补碱 pH40ml h 治疗开始就补钾 酮症酸中毒的治疗 四 四 去除诱因 对症治疗1 去除诱因 感染最常见 2 对症治疗 休克心衰及心率失常肾功能衰竭 主要死亡原因脑水肿胃肠道表现 呕吐五 预后 高渗性非酮症糖尿病昏迷Hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma 内科急症多见于老年人 50 70岁2 3患者发病前无糖尿病史死亡率高