精神发育迟滞、应激相关障碍、分离转换性障碍（癔症）课件.ppt

精神发育迟滞 应激相关障碍 分离 转换 性障碍 癔症 提纲 一 精神发育迟滞MentalRetardation 名称 医学概念 精神发育迟滞教育部门 弱智民政部门 智力残疾其他 精神发育不全智力低下大脑发育不全精神幼稚症智力薄弱 概念 精神发育迟滞 mentalretardation 一组由生物 心理 社会因素所致的广泛性发育障碍 特征 起病于发育成熟以前 18岁 智力发育低下 IQ 70 社会适应困难可单独出现 也可伴有其他精神障碍或躯体疾病 流行病学 总患病率 1 268 性别差异 男女之比109 87 男童 1 24 高于女童 1 16 经济水平 农村 1 41 高于城市 0 70 流行病学 全部精神发育迟滞中 轻度 85 中度 10 重度 3 4 极重 1 2 精神发育迟滞患者是一个特殊群体 并发行为问题或精神症状者为一般人口的4 6倍在社会上属于弱势群体 权益常被侵犯易被教唆而影响社会秩序 甚至出现违法 犯罪行为 病因及危险因素 先天因素 遗传先天性疾病孕期 围产期因素出生后因素 遗传因素 遗传代谢异常苯丙酮尿症 PKU 苯丙氨酸羟化酶缺乏 常染色体显性遗传半乳糖血症 半乳糖1 磷酸尿苷酰转移酶缺乏粘多糖病 型 Huntersyndrome 艾杜糖苷酸酶缺乏 常染色体隐性遗传粘多糖病IH型 Hurlersyndrome X连锁隐性自毁容貌综合征 Lesch Nyhansyndrome LNS 次黄嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏 X连锁隐性遗传染色体异常多基因遗传 遗传因素 遗传代谢异常染色体异常Down ssyndrome G组21三体 47 XY XX 21FragileXsyndrome 脆性X染色体综合征 Xq27 Xq28脆性位点Turner ssyndrome 性腺发育不全综合征 45 X0Klinefelter ssyndrome 先天性睾丸发育不全综合征 47 XXY多基因遗传 遗传因素 遗传代谢异常染色体异常多基因遗传少数患者为多个基因的累积效应基础上 加上环境因素的影响 先天性颅脑畸形 家族性小脑畸形先天性脑积水神经管闭合不全 孕期及围产期有害因素 环境因素 化学物质 X线照射 受精卵到卵裂期最敏感 母亲因素 妊娠年龄偏大躯体健康状况 感染 药物及毒性物质 妊娠前三个月影响最大 营养不良 分娩期并发症心理社会因素 应激事件 焦虑 抑郁等异常情绪等不良习惯 烟 酒嗜好等新生儿疾病 妊娠年龄偏大是MR危险因素 出生后有害因素 中枢神经系统损伤未成熟儿 低出生体重儿 感染 脑缺氧 核黄疸 脑外伤影响CNS发育的特殊因素 呆小症 克汀病 cretinism 毒品不良心理社会因素 社会隔离完全隔离 狼孩 猪孩疾病影响 听视觉障碍 精神疾病 临床表现 智力 智商 IntelligenceQuotient IQ 参考值 90 110边缘智力 70 89智力低下 70智力水平的确定智力测验 Wechsler智力测验 成人 儿童 幼儿等 社会适应能力评定 伴发精神症状 注意缺陷 不集中 转移障碍情绪障碍 易激惹 焦虑 抑郁 欣快 无快乐感 恐惧 情绪不稳等行为障碍 刻板行为 强迫动作 幼稚 孤僻 冲动 自伤 伤人 破坏 怪异行为 品行障碍等精神病性症状 幻觉 妄想等 躯体症状 体征 和病因相关 特殊外貌或畸形其他食欲减退或贪食便秘失眠或嗜睡体重下降或肥胖 诊断思路 确定诊断确定严重程度做出病因学诊断 诊断标准 智力明显低於同龄人的平均水平 一般以智商 IQ 在70以下为标准 社会适应能力不足 表现在个人生活能力和履行社会职能有明显缺陷 起病于18岁以前18岁以后任何原因所致的智力倒退都不能诊断为发育迟滞而应称为痴呆 诊断步骤 详细收集病史全面体格检查和有关实验室检查心理发育评估智力测验社会适应行为评估临床发育评估 智力测验 Wechsler学龄前期和学龄初期智力量表 4 6 5岁WISC RC 6 16岁Bayley婴儿发育量表 2 30个月Gesell发育量表 0 3 5岁Denver发育筛查 DDST 0 6岁儿童Peabody图片词汇筛查试验 2岁画人试验 4 12岁50项提问智能测验法 4 7岁 鉴别诊断 暂时性发育迟缓儿童孤独症 Autism 约3 4智力低下 但有极少数病例有特殊才能 但起病于婴幼儿期 严重内向 注意涣散 缺乏情感交流 言语发育不良甚至完全丧失 兴趣异常 行为刻板 一般无特殊面貌 鉴别诊断 瓦解性精神病 婴儿痴呆 Heller综合征 起病前发育正常或接近正常 多于2 3岁起病 出现烦躁 哭闹和激惹症状 然后言语退化 获得技能丧失 并出现其他神经系统症状 儿童精神分裂症起病于学龄前的儿童精神分裂症往往表现孤独 退缩 言语障碍 智力减退 但情感淡漠 不协调 行为异常 幻觉妄想 思维障碍等可鉴别儿童多动与注意缺陷障碍 ADHD 常有学习成绩差而被误认为智力低下 但注意力涣散 多动 任性冲动 情绪不稳定等为主且智力大都正常 几种常见的临床类型 先天愚型 Down综合征 常染色体畸变三体征中的最常见类型发生与母亲生育年龄有关 年龄越大 危险越高特殊外貌 双眼矩宽 两眼外角上斜 内眦赘皮 耳位低 鼻樑低 舌体宽厚 口常半张或舌伸出口外 舌面沟裂深而多 手掌厚而指短粗 末指短小常向内弯曲或只有两指节 40 患儿有通贯掌 智力呈中 重度损害 大多数表现安静 温顺 适于特殊教育 经过训练 适应能力可明显改善 而有一定的生活自理和劳动能力 脆性X综合征 患病率 大约0 73 0 92 仅次于Down综合征病因 X染色体长臂远端出现一缩窄区外貌 身材较高 面长耳大 前额及颧骨突出 青春期后可见大睾丸语言发育延迟和语言质量异常 和智力低下相称 可伴神经系统异常 合并癫痫达15 治疗 可试用大剂量叶酸 行为 情绪及神经系统症状可有改善 地方性克汀病 地方性呆小病 克汀病 cretinism 碘缺乏 发生在地方性甲状腺肿流行区临床特征 显著的精神发育迟滞和躯体发育延迟 运动障碍 言语障碍 听力障碍均常见 特殊外貌 眼距宽 鼻翼厚 口唇厚 矮小 可防可治 早发现是关键 苯丙酮尿症 病因 氨基酸代谢病 苯丙氨酸羟化酶先天缺乏 致体内苯丙氨酸不能转化成酪氨酸而引起一系列代谢紊乱 特征表现 智力障碍特殊外貌 90 皮肤白皙 头发淡黄和虹膜蓝色神经系统 震颤 肌张力异常 共济失调 腱反射亢进 甚至瘫痪 尿中有特殊鼠臭味 治疗 严格限制苯丙氨酸摄入 是否早治疗决定疗效 治疗和预防 防治原则 预防第一教育为主药物为辅 治疗 病因治疗 针对病因明确且可纠正者先天性代谢病 地方性克汀病等 早期采用饮食疗法和甲状腺素类药可以防止精神发育迟滞的发生 有内分泌不足的性染色体畸变者 可适时给予性激素以改善患者的性征发育 对症治疗 对活动过度 注意障碍和行为异常者可用中枢神经兴奋剂或其他精神药物 对合并癫痫者要采用抗癫痫治疗 认知改善药物 促进及改善脑细胞功能 4 特殊教育和训练 年龄愈小 开始训练愈早 效果愈好内容涉及日常生活能力 劳动技能和社会适应能力等除专门的特殊教育学校 幼儿园 训练中心外 应强调和积极开展以家庭和社区为基础的父母培训 普通基层保健和幼教人员的培训 预防 一级预防做好婚前检查 孕期保健和计划生育 预防遗传性疾病的发生二级预防症状前诊断及预防功能残废 三级预防减少残废提高补偿能力 二 应激相关障碍stressrelateddisorders 概念 又称反应性精神障碍 心因性精神障碍由于强烈或持久的心理社会因素直接作用而引起的一组功能性精神障碍 包括 急性应激障碍创伤后应激障碍适应障碍 共同特征 心理社会因素是直接原因临床表现与精神刺激因素密切相关病因消除或改变环境后 大多数患者精神障碍相继消失预后良好 多无人格方面的缺陷 急性应激障碍 急性心因性反应 AcuteStressDisorders ASD 急性应激障碍 在急剧 严重的精神刺激后立即 数分钟或数小时内 发病 以伴有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋或抑制 甚至木僵 为主要临床特征的精神障碍 症状围绕精神刺激内容病程与预后与精神刺激及时消除与否有关 一般持续时间短暂 3天内明显减轻 一周至一个月内完全恢复 也可症状持续发展为创伤后应激障碍 病因 直接原因 应激原 stressor 强烈或持久的精神刺激 种类 类创伤 急剧发生的严重事件 灾难 交通事故 亲人死亡 类创伤 持续性困境 家庭不睦 邻里纠纷 工作严重挫折 长期与外界隔离 earthquake FLOODING 911 WARs 临床表现 以 类创伤为直接原因 强烈恐惧体验的精神运动性兴奋或抑制 心因性木僵 心因性意识模糊状态以 类创伤为直接原因 精神病性障碍 妄想 情感症状 急性心因性抑郁状态或躁狂状态 病程及预后 应激源 各种症状 2 3天内缓解通常几小时内 2 3天后减轻一周内缓解 通常1个月内缓解 预后良好 几分钟 数小时 刺激消除 刺激持续存在或不可逆转 诊断标准 症状标准 以异乎寻常 严重的精神刺激为原因 并至少有下列一项 有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋 行为有一定盲目性 有情感迟钝的精神运动性抑制 可有轻度意识模糊 严重标准 社会功能严重受损 病程标准 在受刺激后若干分钟至若干小时发病 病程短暂 一般持续数小时至1周 通常1个月内缓解 排除标准 排除癔症 器质性精神障碍 非成瘾物质所致精神障碍及抑郁症 鉴别诊断 急性脑病综合症情感性障碍精神分裂症癔症中毒所致精神障碍 病因症状 创伤后应激障碍 延迟性心因性反应 Post traumaticStressDisorders PTSD 病因及影响因素 又称 延迟性心因性反应 DelayedPsychogenicReaction 病因 应激源 异常惊恐或灾难性质 影响因素 个性特征 个人经历 社会支持 躯体心理素质等 临床表现 反复重现创伤性体验持续性的警觉性增高持续回避 情感麻木植物神经过度兴奋症状对创伤经历的选择性遗忘对前途失去信心 情绪障碍 行为异常 病程 预后 潜伏期数日到数月不等 极少超过半年 病程可有波动预后 多数病人可恢复 少数为慢性病程 或持久的人格改变 少数病人持续多年不愈而成为持久精神病态 诊断标准 症状标准 遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境 反复重现创伤性体验 持续的警觉性增高 对与刺激类似或相关的情境的回避 严重标准 社会功能受损 病程标准 精神障碍延迟发生 符合症状标准至少已3个月 排除标准 排除情感性精神障碍 其他应激障碍 神经症 躯体形式障碍 鉴别诊断 抑郁症焦虑性神经症强迫性神经症 适应障碍 AdjustmentDisorders 适应障碍 在可以辨认的日常生活中的应激事件的影响下 由于易感个性 适应能力不良 个体对该应激源出现超出常态的反应性情绪障碍或适应不良行为 导致正常工作和人际交往受损 程度一般较轻 持续时间一般不超过6个月 病因与发病机制 心理社会因素 生活环境变迁 家庭变迁 经济状况恶化 人际关系不良 工作学业受挫 挚爱亲友丧亡等个体素质因素 性格缺陷 应付方式不良 经历经验不足个体躯体 心理功能状态 相对虚弱 临床表现 情绪障碍 抑郁型焦虑型行为障碍 品行障碍型行为退缩型学习能力减退型混合型生理功能障碍 病程 预后 起病 应激事件或生活改变发生后1个月之内病程 一般不超过6个月 但长期的抑郁反应除外 诊断标准 症状标准 有明显的生活事件为诱因 尤其是生活环境或社会地位的改变 有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要作用 以抑郁 焦虑 害怕等情感症状为主 并至少有下列一项 1 适应不良的行为障碍 2 生理功能障碍 存在见于情感性精神障碍 不包括妄想和幻觉 神经症 应激障碍 躯体形式障碍 或品行障碍的各种症状 但不符合上述障碍的诊断标准 严重标准 社会功能受损 诊断标准 病程标准 精神障碍开始于心理社会刺激 但不是灾难性的或异乎寻常的 发生后1个月内 符合症状标准至少已1个月 应激因素消除后 症状持续一般不超过6个月 排除标准 排除情感性精神障碍 应激障碍 神经症 躯体形式障碍 以及品行障碍等 鉴别诊断 人格障碍 或品行障碍 PTSD抑郁症焦虑症 应激相关障碍的治疗 心理治疗危机干预 ASD PTSD初期 侧重心理支持 情感宣泄 放松训练 提高有效应对能力 改变消极认知 构建完整创伤记忆 个体或团体形式 危机事件应激晤谈 CISD 必要的仪式 尊重宗教性质的信仰 正常化 指导原则认知行为治疗 认知重建 系统脱敏与暴露疗法等改变环境 安全感 可控感 减少二次伤害等 并非必须 尤其对适应障碍药物治疗 对症治疗 BDZs 抗抑郁药物 抗精神病药物等 三 分离 转换 性障碍 癔症 dissociative conversion disorder hysteria 分离 转换 障碍 癔症 一种以解离症状 部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆 和转换症状 在遭遇无法解决的问题和冲突时产生的不快心情 以转化成躯体症状的方式出现 为主的精神障碍 没有可证实的器质性病变基础 特点 对过去记忆 身份意识 即刻感觉及身体运动控制等方面的整合能力的丧失 分离 转换 障碍 癔症 常有癔症性人格基础 由明显的心理社会因素 如生活事件 内心冲突或强烈的情绪体验 暗示或自我暗示等作用于易感个体而引起自知力基本完整 癔症性精神病或癔症性意识障碍除外 有反复发作倾向 每次发作症状类似多见于青春期女性 流行病学资料 患病率 中国 1982 3 55 国外终生患病率 女性3 6 性别 女性显著多于男性年龄 首发多在35岁之前 20 30岁最高 40岁以后初发者少见地域 中国 农村 城市经济文化条件 差 好文化程度 低 高预后较好 60 80 可在一年内自发缓解 易感个性 情感丰富 有表演色彩 自我中心 富于幻想 暗示性高情绪不稳 神经质 外向或者内向 比例基本相同喜欢掩饰 心理社会因素 精神诱因 首次发病的前一周内可追溯到明显的精神刺激因素 此后的反复发作可由刺激事件 暗示 自我暗示引起社会文化因素影响癔症的发病形式 临床表现等随着社会文明程度的提高 癔症的症状有变得较为安静和含蓄的趋势一些特殊的癔症形式只出现于某些特定的种族和文化背景 临床表现 分离性障碍 癔症性精神障碍 分离性遗忘分离性漫游分离性木僵出神与附体身份识别障碍癔症性精神病 转换性障碍 癔症性躯体障碍 运动障碍感觉障碍癔症的特殊形式情感爆发癔症性痴呆流行性癔症 1 分离性遗忘 又称阶段性遗忘 选择性遗忘遗忘内容和精神创伤密切相关通过遗忘能达到回避创伤的目的也可出现在应激相关障碍 2 分离性漫游 事前没有目的和计划 白天觉醒时发生 茫然出走 保持基本自我料理 简单社会交往 突然开始和结束 历史数小时至数天 事后不能完整回忆 3 分离性木僵 表现 自发运动以及对声 光 触等外界刺激的反应消失或极度减少 患者在长时间里几乎一动不动地坐着或躺着 完全或几乎没有言语及自发的有目的运动 虽可存在一定程度的意识紊乱 但肌张力 姿势 呼吸 有时睁眼 协调的眼部运动均表明患者既非处于熟睡之中 也不是无意识状态 不存在躯体障碍或其它精神科障碍基础有近期发生过应激性事件或目前存在问题的证据 4 出神与附体 暂时性地同时丧失个人身份感和对周围环境的完全意识 患者的举动就象是已被另一种人格 精灵 神 或 力量 所代替 注意和意识仅局限于或集中在密切接触的环境的一二个侧面 常有局限且重复的一系列运动 姿势 发音 不由自主 非己所愿 5 身份识别障碍 自我意识障碍 双重人格 多重人格 罕见 特征 突然以另外一种完全不同的身份进行日常活动 不同身份间各自独立 互无联系 交替出现 双重人格 通常其中一种占优势 但两种人格都不进入另一方的记忆 几乎意识不到另一方的存在 从一种人格向另一种的转变 开始时通常与创伤性事件密切相关 其后 一般仅在遇到巨大的或应激性事件 或接受放松 催眠或发泄等治疗时 才发生转换 6 癔症性精神病 癔症性精神障碍中最严重的形式在意识障碍基础上出现特征 不协调性精神运动性兴奋 行为紊乱 思维联想障碍 片断幻觉妄想 人格解体症状等自知力不充分 对疾病泰然漠视发作可持续数周 可有短暂间歇缓解后无后遗症状 但可再发 7 分离性运动障碍 痉挛发作 鉴别癫痫大发作局部肌肉抽动或阵挛肢体瘫痪 单瘫 截瘫 偏瘫行走不能 坐 卧位下肢如常 不能站立行走缄默症 不用语言而用书写或手势与人交流失音症 正常咳嗽 想说话但分不出声音或只发出含糊不清 嘶哑声音 8 分离性感觉障碍 感觉过敏 对一般声光刺激难以忍受 轻微的抚摸引起剧烈疼痛感觉缺失 局部或者全身 痛觉 触觉 温觉等缺失 与神经分布不一致感觉异常 咽部梗阻感 异物感 心因性疼痛视觉障碍 失明 管