精神分裂症医学讲座.ppt

第四章精神分裂症 疾病概述 1 定义精神分裂症是一组病因未明的精神疾病 以思维 情感 意志 行为等多方面的障碍 精神活动脱离现实与周围环境不协调为主要的特征的最常见的精神病 属于功能性的精神疾病 2 特点 1 一般无意识障碍 智能尚好 可认知功能损害 2 常缓慢起病 病程迁延3 流行病学在重性精神障碍中患病率最高 在成年人口中的终生患病率在1 左右 女性多于男性 城市患病率高于农村 我国目前有近700万人罹患精神分裂症 1993年全国流调资料显示精神分裂症的终生患病率为6 55 多起于青壮年 病因和发病机制 复杂 1 遗传因素 有一定的作用 1 家系调查 2 双生子研究 发现同卵双生的同病率是异卵双生的4 6倍 3 寄养子研究 发现精神分裂症母亲所生子女从小寄养出去 生活于正常家庭环境中 成年后仍有较高的患病率 2 社会心理因素心理社会因素在其病因学中可能具有一定的作用 大多数精神分裂症患者的病前性格多表现为内向 孤僻 敏感多疑 很多患者病前6个月可追溯到相应的生活事件 目前没有证据表明精神因素就是病因 但精神因素对精神分裂症的发生可能起到了诱发作用 3 神经生化 三个假说 1 多巴胺假说20世纪60年代提出精神分裂症患者中枢DA功能亢进 故阻断DA 2受体用来治疗本病 2 氨基酸类神经递质假说中枢谷氨酸功能不足可能是原因之一 提高中枢谷氨酸功能 抗精神药物的作用机制之一 3 5 HT假说1954年Wolley等提出精神分裂症可能与5 HT代谢障碍有关的假说 精神分裂症是个复杂的疾病 上述学说仍在假说阶段 4 神经病理学及大脑结构的异常研究发现精神分裂症患者出现脑室的扩大和沟回的增宽 患者存在额叶功能低下 5 子宫内感染与产伤研究发现 母孕期曾患病毒感染者及产科并发症高的新生儿 成年后发生精神分裂症的比例高于对照组 临床表现 一 感知觉障碍精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉 以幻听最为常见 精神分裂症的幻听内容多半是争论性的 精神分裂症的幻觉体验可以非常具体 生动 也可以是朦胧模糊 但多会给患者的思维 行动带来显著的影响 患者会在幻觉的支配下做出违背本性 不合常理的举动 二 思维障碍1 妄想妄想的荒谬性往往显而易见 最多见的妄想是被害妄想与关系妄想 2 思维联想障碍可有思维散漫 思维破裂 词语新作 逻辑思维倒错等 3 思维贫乏根据患者言语量和内容加以判断 语量贫乏 缺乏主动言语 同时患者在每次应答问题时总要延迟很长时间 三 情感障碍主要表现为情感淡漠和情感不协调 情感平淡并不仅仅以表情呆板 缺乏变化为表现 患者同时还有自发动作减少 缺乏体态语言 讲话语调很单调 缺乏抑扬顿挫 同人交谈时很少与对方有眼神接触 多茫然凝视前方 四 意志与行为障碍1 意志减退患者在坚持工作 完成学业 料理家务方面有很大困难 活动减少 可以连续坐几个小时而没有任何自发活动 患者忽视自己的仪表 不知料理个人卫生 2 紧张综合征以病人全身肌张力增高而得名 包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态 两者可交替出现 是精神分裂症紧张型的典型表现 木僵时以缄默 随意运动减少或缺失以及精神运动无反应为特征 严重时可出现蜡样屈曲 waxyflexibility 木僵病人有时可以突然出现冲动行为 即紧张性兴奋 五 自知力绝大多数病人缺失 临床分型 以临床现象为基础可以分为四型 偏执型 青春型 紧张型 单纯型1 偏执型 paranoidtype 是精神分裂症中最常见的一种类型 临床表现以相对稳定的妄想为主 往往伴有幻觉 特别是幻听 情感 意志 言语 行为障碍不突出 起病多在30岁以后 较少出现人格改变和衰退 但幻觉 妄想症状长期保留 对药物反应较好 预后较好 2 青春型 hebephrenictype 过去多 现有下降趋势 占8 26 多青春期起病 起病较急病程进展较快 预后欠佳 以思维障碍 情感改变为突出主要表现 情感肤浅 不协调 思维破裂 有时会伴有片断的幻觉 妄想 3 紧张型 catatonictype 大约占7 以明显的精神运动紊乱为主要表现 可以交替出现木僵和兴奋 该型发病率有下降的趋势 4 单纯型 simplextype 较少见 占4 好发于青少年 起病缓慢 持续进展 早期多表现类似 神经衰弱 的症状 病情初期常不引起重视 常病人在多年之后就诊 预后差此外临床上有相当数量的病人 同时具备一组以上的特点 但无明显的分组特征 称为未分化型 诊断与鉴别诊断 做出精神分裂症的诊断绝非易事 复杂而多变的临床相 跌宕起伏的病程 混杂其中的社会 心理因素 加上有时缺乏知情者提供可靠的病史 都造成了诊断上的困难 一 CCMD 3中精神分裂症诊断标准1 症状标准 2 严重标准 自知力障碍 并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈 3 病程标准 4 排除标准 排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍 尚未缓解的精神分裂症病人 若又罹患本项中前述两类疾病 应并列诊断 二 鉴别诊断1 脑器质性及躯体疾病所致精神障碍2 心境障碍3 神经症4 应激相关障碍 治疗与预后 一 治疗精神分裂症的治疗以抗精神病药物为主 同时进行心理治疗和社会康复 以达到降低复发率 最大限度的改善患者的社会功能和提高生活质量的目的 这里亲属很重要 1 药物治疗1 抗精神病药物分类按作用机制分为 经典药物与非经典药物两类 氯丙嗪是最常用的 其次常用奋乃静 氟奋乃静 舒必利 三氟拉嗪 氟哌啶醇 利培酮 奥氮平 氯氮平等按结构分类 吩噻嗪类 丁酰苯类 硫杂蒽类 苯甲酰胺类 二苯二氮卓类 2 药物的选择和应用 精神分裂症药物治疗应系统而规范 强调早期 足量 足疗程的 全病程治疗 药物治疗的四期 增药期治疗期减药期维持期 二 抗精神病药物所致不良反应和处理下列不良反应主要见于使用传统抗精神病药者 非典型抗精神病药较少有这些不良反应 1 锥体外系反应系传统抗精神病药物治疗最常见的神经系统副作用 包括4种表现 1 类帕金森症 Parkinsonism 最为常见 表现可归纳为 运动不能 肌张力高 震颤和自主神经功能紊乱 处理 服用抗胆碱能药物盐酸苯海索 抗精神病药物的使用应缓慢加药或使用最低有效剂量 常用盐酸苯海索 安坦 2 急性肌张力障碍 出现最早 男性和儿童比女性更常见 呈现局部肌群持续强直性收缩 服抗精神病药物史常有助于确立诊断 处理 肌注东莨菪碱0 3mg可即时缓解 3 静坐不能 发生率约为20 表现为无法控制的激越不安 不能静坐 反复走动或原地踏步 处理 苯二氮类药和受体阻滞剂如普萘洛尔 心得安 等有效 而抗胆碱能药通常无效 4 迟发性运动障碍 TD TD是以不自主的 有节律的刻板式运动为特征 最常见为口 舌 颊三联征 处理 尚无有效治疗药物 关键在于预防 早期发现 早期处理可能逆转TD 急救处理 彻底洗胃 对症处理 支持治疗 2 抗胆碱能的副作用表现为 口干 视力模糊 排尿困难和便秘等 3 心血管不良反应表现为 包括镇静 体位性低血压 反射性心动过速以及射精的延迟或抑制 处理 让患者头低脚高位卧床 严重病例应输液并给予去甲肾上腺素 阿拉明等升压 禁用肾上腺素 4 其他副反应 5 精神方面的副作用许多抗精神病药物产生过度镇静 6 恶性综合征 malignantsyndrome 是一种少见的 严重的不良反应可能危及生命 临床特征是 意识波动 肌肉强直 高热和自主神经功能不稳定 处理 是停用抗精神病药物 给予支持性治疗 2 电抽搐治疗 ECT 3 心理社会治疗 心理治疗必须成为精神分裂症治疗的一部分 心理治疗不但可以改善病人的精神症状 提高自知力 增强治疗的依从性 也可改善家庭