病例书写制度.doc

病例书写制度 1.病例记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴，医师签全名。 2.病例一律用中文写，无正式译名的病名及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3.住院病例书写要求： （1）新入院病员，应在24小时内完成首次病程志，48小时内完成住院志，急症病例应即刻完成，书写影详尽、整齐、准确。入院记录包括：姓名、性别、年龄、职业、机关、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、女病人月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查，小结（病情分析），初步诊断，诊疗计划等；由医师书写签字，上级医师审查，修正并签字。 （2）再次入院者，应写在入院志（分段摘录历次住院时间、症状、检查结果及诊疗过程，书写末次出院至本次入院间的现病史）。 （3）病程纪录（病程日志）包括：病情变化、检查所见、鉴别诊断、治疗过程和效果，上级医师对病情的分析及诊疗意见。凡实行特殊处理时要记明施行方法和时间，疗程结束后写小结。病程纪录一般每周记录一次，重危病员和病情变化应随时记录。病程纪录由经治医师负责记载，上级医师应有计划地进行检查，提出统一或修改意见并签字。会诊及疑难病例讨论应作详细记录。 （4）阶段小结，由经治医师填入病程纪录内。更换经治医师时，应写交接纪录。 （5）凡决定转科或转院病员，经治医师必须书写详细的转科或转院纪录，科主任审查签字后执行。 （6）各种检查回报单应按顺序整齐粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书附于病历上。 （7）出院总结和死亡纪录应在当日完成。出院总结包括：病例摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程，康复效果评定，出院时情况，出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，上级医师审查签字。死亡记录除病例摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡事件、死亡原因，由经治医师书写，科主任审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖纪录及病理诊断。死亡病例讨论应作详细记录。 （8）出院病例于出院后（死亡病例于死亡病例讨论后）三日内送交病案室，甲级病例存档；甲级以下兵力退回，限三日内雄叫病案室，未完成或再不合格以不合格病例论。 （9）中医、中西医结合病例，应报空：中医、中西医结合诊断，中医及辨证施治方案及西医诊疗计划。 4. 凡有药物过敏者，应在病例显著位置注明过敏药物的通用名称。 5.门诊病例的书写要求： （1）要简明扼要。由接诊医师填好一般情况，主诉、现病史、有关的既往史等，各种阳性体征和必要的银杏体征，诊断或初步诊断及治疗，医师签全名。 （2）每次诊察均应填写日期，急诊病例应加填时间。 （3）请求他科会诊，应将请求会诊目的基本科初步意见在病例上填写清楚。被邀请的会诊医师应填写检查所见，诊断和处理意见并签字。 （4）门诊病员需住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病例上写明住院的原因和初步诊断。需转诊时，应填写转诊病例摘要。 三级医师查房制度 1.科主任、主任医师查房，应有护士长、经治医师和有关人员参加。科主任（或主任医师）查房每周一次，主治医师查房每周二次，经治医师对所管病员每日一次。 2.对危重病员，经治医师应随时观察病情变化，及时处理，必要时请上级医师、科主任临时检查病员。 3.科主任（或主任医师）查房前，医护人员要做好准备工作，如：病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，经治医师要保健药病历、当前病情并提出需要解决的问题：主任、主治医师可根据情况作必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。 4.护士长组织护理人员每周进行一次查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。 5.查房内容： （1）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例，审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 （2）主治医师查房，要求对所管病员分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反应；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的纪录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查一株执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。 （3）住院（经治）医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院的的病人，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天遗嘱执行情况；给予必要的临时医嘱及次晨特检医嘱；检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 （4）院领导及职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查访，检查了解病员治疗等方面存在的问题，及时研究解决。 医嘱制度 1.医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄整理必须准确，一般不得涂改。如有更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。书写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 2.医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 3.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对方可执行。凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士值班记录上注明。 4.医师因故不在时，必要的情况下，护士可临时对症处理，做好记录，并向医师报告；如病员突发心脏骤停等紧急情况，护士应立即实行抢救，做好病情突变时间等相关纪录，同时另派人通知医师。 5.临时用药，需开医嘱，然后开方由护士取药并在方后签全名。 医师值班、交接班制度 1.各科在非办公时间及假日，须设有值班医师。根据本院情况，可单独或联合值班。 2.值班医师每日在下班前到科室接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病室，对危重病人要进行床前交接。 3.各科医师在下班前，应将危重病员的病情和处理事项记入交班本，并做好交班工作。值班医师对危重病员的病情应做好病情纪录和医疗措施纪录，并扼要记入值班日志。 4.值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置，值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。 5.值班医师必须坚守岗位，履行职责，不得擅自离元，护理人员通知时应立即前往诊治。向各病区巡视时，必须向 值班护士说明去向。 6.每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理工作。 查对制度 1.临床科室： （1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、创好、住院号（门诊号）。 （2）执行医嘱时要进行“三查八对”；摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对创好、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、癖好。 （3）清点药品时或使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 （4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种要务实，要注意配伍禁忌。 （5）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 2.手术室： （1）接病员时，要查对科别、创好、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。 （2）手术前，必须插队姓名、诊断、手术部位，麻醉方法及麻醉用药。 （3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 3.药房： （1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 （2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。 4.检验科： （1）采取标本时，查对科别、创好、检验目的。 （2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 （3）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本数量是否相符。 （4）检验后，查对目的、结果。填写报告是否符合规范。 （5）发报告时，查对科别、病历。 5.放射线科： （1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部委、目的。 （2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 （3）发报告时，查对科别、病房。 6.理疗及针灸室： （1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 （2）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 （3）高频治疗时，并检查体温、体内有无金属异常。 （4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 7.供应室： （1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 （2）发器械包时，查对名称、消毒日期。 （3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 8.特殊检查室：（心电图、脑电图、超声波等） （1）检查室，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 （2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 （3）发报告时查对科别、病房。病历讨论制度 1.临床病例（临床病理）讨论 （1）医院应选择适当的在院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可几科联合举行。 （2）每次临床病例讨论时，必须事先做好准备，主治科应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，予作发言准备。 （3）开会时由主治科的主任主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见（病历由经治医师报告）。会议结束时，由主持人作总结，讨论会应有纪录，可以全部或摘要归如病历内。 2.出院病例讨论 （1）出院病例讨论可分科举行（由科主任主持），全科医师参加，每季召开一次，作为出院病历归档的最后复查。 （2）出院病历讨论会对该期间出院的病例依次进行审查。 记录内容有无错误或遗漏； 是否按规定顺序排列； 确定出院诊断和治疗结果； 是否存在问题，取得那些经验教训。 （3）一般死亡病例可与其他出院病历一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。 3.疑难病例讨论：凡迂疑难病例，由科主任主持，有关人员参加，通过讨论尽早明确诊断，提出治疗方案。 4.死亡病例讨论会，凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论，由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加，讨论情况记入病历。会诊制度 1.凡遇疑难、重危病例，应及时申请会诊。会诊前经治医生应准备好病情摘要及有关材料，会诊中要充分讨论，明确提出户一阵意见，做好记录。主持人要进行小结，认真组织实施。 2.急诊会诊：被邀请人，必须随请随到