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第七章其他介入治疗术 概念 在医学影像监督下 使用球囊导管 支架等器材 对消化道 气道 胆道等人体中空管腔的狭窄阻塞性病变进行治疗 具有创伤小 成功率高 见效快的特点 目录 第一节下腔静脉滤器植入术一概述二下腔静脉的种类三适应证四禁忌证五操作方法六复查造影七疗效观察九并发症及处理八滤器取出第二节腰椎间盘突出症的介入治疗一经皮穿刺腰椎间盘摘除术二经皮穿刺椎间盘激光消融术三经皮穿刺椎间盘臭氧消融术 目录 第三节介入治疗恶性肿瘤新技术一氩氦刀二射频消融三125I放射性粒子植入术思考题 第一节下腔静脉滤器植入术 第一节下腔静脉滤器植入术 一 概述 腔静脉滤器是为预防腔静脉系统栓子脱落引起肺栓塞而设计的一种器械 包括上腔静脉滤器和下腔静脉滤器 inferiorvenacavafilter IVCF 其中后者临床应用最为广泛 目前 深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 和肺栓塞 pulmonaryembolism 已被看做同一个疾病的两个不同阶段 统称为静脉血栓栓塞症 VTE 第一节下腔静脉滤器植入术 一 概述 1943年 临床应用股静脉结扎预防肺栓塞 但股静脉结扎后静脉淤血严重 20世纪60年代初 手术中放置下腔静脉特殊器械来预防肺栓塞开始出现 如Adams DeWesse下腔静脉夹 但下腔静脉栓塞的发生率高 且手术并发症较高 1967年MobinUddin伞状过滤器开始应用于临床 该滤器主要缺点是置入后下腔静脉闭塞的发生率高达53 64 1973年首次报道KimrayGreenfield KG 滤器应用于临床 KG滤器很大程度上降低了滤器置入后下腔静脉闭塞率 但导管鞘粗大 24F 创伤大 并发症发生率高 近年来滤器的设计和材料不断改进 即提高了预防肺栓塞的疗效 又大大降低了并发症 发展历史 第一节下腔静脉滤器植入术 二 下腔静脉滤器的种类 临时滤器永久性滤器 permanent 可回收性 retrievalable 滤器 第一节下腔静脉滤器植入术 二 下腔静脉滤器的种类 永久性滤器的种类Greenfield滤器 GF Bird snest滤器 BNF VenaTech滤器Simonnitinol滤器 SNF TrapEase滤器 TEF AntheorPermanent滤器 APF LGM VenaTech滤器 LGM VTF LP VenaTech滤器 LP VTF 第一节下腔静脉滤器植入术 第一节下腔静脉滤器植入术 二 下腔静脉滤器的种类 2 可回收滤器的种类ZQL滤器AegisyTM滤器OptEase滤器GuntherTulip滤器 GTF Amplatz滤器 AF 第一节下腔静脉滤器植入术 A GuntherTulip滤器 Cook公司 B和C GuntherTulip滤器回收过程 D Recovery Bard公司 E OptEase滤器 Cordis公司 第一节下腔静脉滤器植入术 三 适应证 存在抗凝的禁忌出现抗凝并发症而必须中止抗凝反复发生肺栓塞拟行手术取栓化脓性血栓栓塞症预防性置滤器 第一节下腔静脉滤器植入术 四 禁忌证 腔静脉滤器的禁忌证 下腔静脉直径过大或过小 14mm 凝血功能异常 静脉入口处血栓形成及感染性栓子 严重心 肺 肾功能衰竭或重症感染者 严重过敏体质 尤其对不锈钢等金属过敏反应者 第一节下腔静脉滤器植入术 五 操作方法 下腔静脉造影 导管位置及造影方法进行数字减影血管造影检查 观察下腔静脉情况 根据下腔静脉造影所见确定滤器位置滤器的理想位置 第一节下腔静脉滤器植入术 下腔静脉造影 滤器植入 滤器取出前造影 取出滤器 第一节下腔静脉滤器植入术 五 操作方法 2 腔静脉滤器置入 置入途径股静脉途径和右颈内静脉途径常用 肘前静脉途径及锁骨下静脉途径较少用 根据不同类型滤器 按其放置操作程序 由导管鞘将滤器送入预定位置 例ZQL滤器 第一节下腔静脉滤器植入术 第一节下腔静脉滤器植入术 第一节下腔静脉滤器植入术 六 复查造影 置入后行腔静脉造影 观察滤器的位置 通畅情况等 第一节下腔静脉滤器植入术 七 疗效观察 下肢深静脉血栓形成后行滤器置入术可使肺动脉栓塞发生率由60 70 下降至019 5 原因 微小血栓通过滤器导致PE 一般情况下滤器只能过滤直径3 5mm的栓子 滤器施放不当 滤器倾斜大于15 会明显影响拦截血栓的效果 血栓通过侧支循环栓塞肺动脉 下腔静脉内血栓形成部位高于滤器顶端 血栓脱落导致PE 第一节下腔静脉滤器植入术 八 滤器取出 滤器取出前 应先进行血管造影 确认滤器及血管腔内是否有血栓 经颈静脉将回收鞘置入滤器近心端 伸出圈套 snare 使其套环完全张开 前推回收鞘将套环套在滤器近心端中间位置 前推回收鞘 使套环套住滤器取出钩 将其锁紧 前推回收鞘 将滤器全部收入其内后 再整体取出 滤器取出后需进行腔静脉造影 确定腔静脉有无穿孔或破裂 第一节下腔静脉滤器植入术 第一节下腔静脉滤器植入术 九 并发症及处理 复发性肺栓塞腔静脉狭窄或闭塞滤器移位滤器倾斜滤器展开不良滤器断裂或解体下腔静脉穿孔 第一节下腔静脉滤器植入术 第二节腰椎间盘突出症的介入治疗 第二节腰椎间盘突出症的介入治疗 一 经皮穿刺腰椎间盘摘除术 一 经皮椎间盘摘除术治疗椎间盘突出症的机制 经皮穿刺腰椎间盘摘除术的机制示意图A减压前突出髓核组织压迫神经根B减压后摘除部分髓核组织 神经根压力减轻 第二节腰椎间盘突出症的介入治疗 一 经皮穿刺腰椎间盘摘除术 二 适应证和禁忌证1 适应证 临床症状明显 包括持续性腰腿痛 跛行等 脊神经受压体征阳性或感觉异常 如直腿抬高试验阳性等 经CT或核磁共振检查等影像学确诊为包容性或单纯性椎间盘突出 并且影像学表现与临床症状体征相一致 经保守治疗8周以上效果不佳者 第二节腰椎间盘突出症的介入治疗 CT示腰椎间盘突出 MRI示腰椎间盘突出 第二节腰椎间盘突出症的介入治疗 一 经皮穿刺腰椎间盘摘除术 二 适应证和禁忌证1 相对适应证 以腰痛症状为主 无明显神经根压迫症状 但经CT MRI证实有相应平面的椎间盘病变 并排除其他原因所致的腰痛 合并突出局部后纵韧带部分钙化者 外科手术治疗后无效者 影像学证实仍为腰椎间盘突出 除外下述禁忌证者 合并有轻度马尾压迫症状者 第二节腰椎间盘突出症的介入治疗 一 经皮穿刺腰椎间盘摘除术 二 适应证和禁忌证1 禁忌证 椎间隙明显狭窄 提示严重退行性变者 合并骨性椎管狭窄 侧隐窝狭窄或椎体滑脱 I 者等 椎间盘突出症病史过长 尤其椎间盘突出伴较广泛钙化者 CT MRI提示纤维环及后纵韧带破裂 髓核组织脱入椎管内者 外科手术后复发 CT MRI提示突出髓核与椎管内明显增生的组织有粘连者 突出物过大 压迫硬膜囊 50 以及突出物致侧隐窝填塞者 做过化学性溶核术 包括胶原酶 木瓜酶溶核术致椎间隙明显狭窄 合并椎管或脊柱其它病变 如椎管内肿瘤 椎体转移性肿瘤等 有出血性疾病者 第二节腰椎间盘突出症的介入治疗 一 经皮穿刺腰椎间盘摘除术 三 经皮穿刺腰椎间盘摘除术的器械钳夹式椎间盘摘除器 A 主要器械组成B 髓核钳工作状态 第二节腰椎间盘突出症的介入治疗 一 经皮穿刺腰椎间盘摘除术 三 经皮穿刺腰椎间盘摘除术的器械电动椎间盘切割摘除器 滕氏ITR 型自动螺旋式腰椎间盘摘除器工作示意图1 进水2 负压3 髓核 第二节腰椎间盘突出症的介入治疗 一 经皮穿刺腰椎间盘摘除术 四 经皮腰椎间盘穿刺术的定位方法由于腰背部肌肉发达 无大血管及神经等重要组织 因此 从侧后方穿刺为一安全的穿刺途径 侧后位穿刺定位主要受穿刺点和进针角度的影响 因此 可将穿刺点和进针角度视为穿刺的两个基本参数 第二节腰椎间盘突出症的介入治疗 一 经皮穿刺腰椎间盘摘除术 四 经皮腰椎间盘穿刺术的定位方法1 腰椎间盘穿刺参数的测量 经皮腰椎间盘穿刺参数测量图O髓核中心A棘突在背部皮肤上的投影B穿刺点 穿刺途径与腰椎冠状面夹角 第二节腰椎间盘突出症的介入治疗 一 经皮穿刺腰椎间盘摘除术 四 经皮腰椎间盘穿刺术的定位方法1 腰椎间盘穿刺参数的测量 意义在于保证穿刺针与套管能安全地抵达椎间盘内 尽可能多地切割抽吸髓核组织 理想的穿刺通道应该是经上关节突 脊神经根和椎间后缘后构成的 安全工作三角区 进入椎间盘 穿刺点的正确选择和进针角度的大小相互影响 相互制约 进针角度过小则受上关节突阻挡 进针角度过大则可能损伤后腹膜和腹腔内脏器 第二节腰椎间盘突出症的介入治疗 一 经皮穿刺腰椎间盘摘除术 四 经皮腰椎间盘穿刺术的定位方法2 PLD术中穿刺针的正确定位 A 侧位透视穿刺针达椎间盘中后1 2正确穿刺示意图B 正位透视穿刺针进入椎间盘1 2C 横断面穿刺针头端位于椎间盘中央 第二节腰椎间盘突出症的介入治疗 一 经皮穿刺腰椎间盘摘除术 五 术前准备1 术前检查血常规 出凝血时间 肝肾功能 腰椎正侧位平片 胸片等 2 让患者了解手术过程 必须获得病人的术中配合 术前可用镇静剂 3 根据CT MRI片测量穿刺点距脊柱中线的最近距离和进针角度 4 术前谈话应详细 必须获得患者本人及家属的理解和签字 谈话包括 术中心脑血管意外 损伤血管引起血肿 甚至大出血死亡 损伤神经根致肢体麻木 偏瘫或大小便功能障碍 术后椎间盘感染 需大量抗生素抗感染治疗1 3月 术后疗效欠佳 需外科手术进一步治疗 其它难以预料的意外 5 器械准备内容包括 穿刺定位引导系统等所有进入椎间盘内的器械必须经高温高压消毒 严禁仅用消毒液浸泡消毒法 手术包等必须高温高压消毒 不推荐使用一次性手术包 医用负压吸引器一台 器械台一只 准备尖刀片一把 6 冲洗液的配制500ml生理盐水 庆大霉素16万u 500ml生理盐水 洁霉素1 8g分别作术中抽吸冲洗用 第二节腰椎间盘突出症的介入治疗 一 经皮穿刺腰椎间盘摘除术 六 术后处理1 术后6小时内定时监测血压 脉搏等生命体征 术后1周内应以卧床休息为主 可下床大小便 2 术后5天静滴抗生素如头孢啦啶6 0g 天 或头孢噻膴钠4 0g 天 或克林霉素1 8g 天 和灭滴灵1 0g 天 3 术后症状仍较重者可考虑静滴地塞米松10mg 甘露醇250ml 天 但不是常规措施 第二节腰椎间盘突出症的介入治疗 一 经皮穿刺腰椎间盘摘除术 七 并发症1 血管损伤出血2 神经损伤3穿入后腹膜及腹腔引起脏器损伤4 椎间盘感染 急性化脓性感染 低毒性感染 第二节腰椎间盘突出症的介入治疗 二 经皮穿刺椎间盘激光消融术 一 激光消融术治疗椎间盘突出症的机制 二 适应证与禁忌证 第二节腰椎间盘突出症的介入治疗 二 经皮穿刺椎间盘激光消融术 三 仪器和器械1 激光源目前用于PLDD的激光有 CO2激光 Nd YAG激光 KPT激光和半导体激光 2 手术器械18G 15cm长的带芯穿刺针1根 Y型阀1个 400nm光导纤维1根 头端应剥脱裸露3 5mm 第二节腰椎间盘突出症的介入治疗 二 经皮穿刺椎间盘激光消融术 四 手术操作及术后处理1 术前CT MRI测量定位 穿刺方法同PLD章所述穿刺位置准确无误后 拔出针芯 插入400nm光导纤维 并保持光导纤维超出穿刺针顶端0 5cm 应小于1 0cm 用三通管将光纤固定在穿刺针上 2 光纤固定和定位满意后 即可打开激光 例 英国Diomed公司生产的半导体激光 3 手术结束后 撤出光纤和穿刺针 术后患者的应采取卧床休息 对症 抗感染处理 方法同PLD 第二节腰椎间盘突出症的介入治疗 第二节腰椎间盘突出症的介入治疗 二 经皮穿刺椎间盘激光消融术 五 临床疗效与PLD术后一样 影像学检查多数PLDD患者术后不能立即使突出的椎间盘 回纳 部分患者术后可见椎间盘内 积气 现象 第二节腰椎间盘突出症的介入治疗 二 经皮穿刺椎间盘激光消融术 六 并发症理论上可发生大血管损伤引起大出血的可能 但迄今未见文献报道 目前报道的并发症主要有椎间盘炎导致的腰背部疼痛 神经根损伤出现跛足 因此 尽管PLDD为一较安全的治疗方法 但应高度重视和预防激光对周围组织的热损伤 其最有效的方法是精确定位和严密监视手术过程 第二节腰椎间盘突出症的介入治疗 三 经皮穿刺椎间盘臭氧消融术 一 臭氧激光消融术治疗椎间盘突出症的机制臭氧治疗腰突症的作用机制主要是 氧化髓核内的蛋白多糖 破坏髓核细胞 减轻炎症作用 镇痛作用 第二节腰椎间盘突出症的介入治疗 三 经皮穿刺椎间盘臭氧消融术 二 适应证与禁忌证适应证与禁忌证与PLD术基本相同 对于椎间盘突出程度严重或脱垂者可通过后路经椎管硬膜外穿刺至髓核内直接消融术 第二节腰椎间盘突出症的介入治疗 三 经皮穿刺椎间盘臭氧消融术 三 仪器和器械1 臭氧发生器目前临床使用有国产和进口多种臭氧发生器 2 手术器械21G 19G穿刺针1根 20ml注射器 3 监视设备 可在X线透视下完成或CT导向下完成 第二节腰椎间盘突出症的介入治疗 三 经皮穿刺椎间盘臭氧消融术 四 手术操作侧旁路穿刺法后路经椎管硬膜外法 第二节腰椎间盘突出症的介入治疗 三 经皮穿刺椎间盘臭氧消融术 五 术后处理及临床疗效1 术后患者应卧床休息1天 临床症状较轻者可回家休养 口服抗生素及维生素B1 B6等 症状严重者须住院治疗 用20 甘露醇250ml 5mg地塞米松及神经营养药静脉点滴3天 出院后全休2周 按计划进行腰背肌锻炼 6个月内禁止负重及参加剧烈的体育活动 2 国内外资料显示医用臭氧治疗腰椎间盘突出症优良率在66 86 左右 第二节腰椎间盘突出症的介入治疗 三 经皮穿刺椎间盘臭氧消融术 六 并发症臭氧注入椎间盘及椎旁间隙后 部分患者会产生程度不等的腰部胀痛及同侧下肢疼痛 一般无需处理 数分钟至数小时后可自行缓解 少数患者出现胸闷 呼吸困难 角膜刺激等类似典型的臭氧致使呼吸道过敏的症状 通过脱离臭氧环境 吸氧 镇静处理即可消失 无神经损伤 感染及严重过敏等并发症发生 第二节腰椎间盘突出症的介入治疗 第三节介入治疗恶性肿瘤的新技术 第三节介入治疗恶性肿瘤的新技术 学习目标 简述氩氦刀的工作原理和特点简述射频消融的工作原理和特点简述125I放射性粒子植入的工作原理和特点 第三节介入治疗恶性肿瘤的新技术 氩氦刀 一 概述低温冷冻疗法是指通过物理手段产生超低温 使病变部位迅速降温 病变组织变性 坏死 从而达到治疗目的 在我国 基于焦耳 汤姆逊原理的气体膨胀致冷和致热治疗设备 冷冻手术系统被形象地称为 氩氦刀 该技术具有靶向性强 操作简单 疗效可靠的特点 是治疗全身多种良恶性肿瘤非常有效的微创靶向消融技术 第三节介入治疗恶性肿瘤的新技术 氩氦刀 二 工作原理及特点1 氩氦刀是由计算机 探针和导线构成的冷冻手术系统 第三节介入治疗恶性肿瘤的新技术 第三节介入治疗恶性肿瘤的新技术 氩氦刀 二 工作原理及特点氩氦刀靶向治疗系统具有以下特点 1 微创 安全 操作简单 并发症少 患者恢复快 2 冷热交替治疗 效果更为彻底 3 制冷或制热仅局限在探针尖端 探针杆具有很好的热绝缘 对肿瘤周围正常组织影响甚小 不会对穿刺路径上的正常组织造成损伤 4 氩氦刀治疗系统中降温的速度 时间 温度 产生冰球的大小均可精确控制 且术中可用CT或B超监测 5 由于大血管的 温池效应 可对邻近大血管的肿瘤实施氩氦刀治疗 而不会损伤血管 6 免疫治疗效果 氩氦刀治疗后肿瘤组织坏死形成肿瘤抗原 可以诱发肿瘤特异性免疫应答 增强机体细胞免疫功能 提高机体自身的抗肿瘤性 7 氩氦刀可以联合其他介入治疗方式 形成优势互补 有助于增强抗肿瘤效果 延长生存期 提高生存质量 第三节介入治疗恶性肿瘤的新技术 氩氦刀 三 适应证及禁忌证1 适应证氩氦刀适用于不能手术切除的局灶性肿瘤患者 高龄患者 或患者全身状况不能耐受外科手术者 拒绝外科手术者 目前 其广泛应用于全身多系统肿瘤治疗 其中 以肝癌和肺癌应用最多 除此之外 还可用于子宫肌瘤 前列腺增生等良性肿瘤及增生性病变 第三节介入治疗恶性肿瘤的新技术 氩氦刀 三 适应证及禁忌证2 禁忌证肿瘤广泛转移或呈弥漫性表现 肿瘤巨大 直径 10cm 肿瘤累及大血管或邻近重要脏器 患者凝血机制障碍或穿刺部位有严重感染 患者一般情况较差 有明显恶病质 对于肝癌患者 肿瘤外凸累及下腔静脉或肿瘤贴近肝门 胆囊 膈肌 重度肝硬化 脾功能亢进 大量腹水且肝功能ChildC级 重度黄疸等均禁忌行氩氦刀治疗 第三节介入治疗恶性肿瘤的新技术 氩氦刀 四 操作步骤 carotidangioplastyandstenting CAS 1 术前准备2 手术过程3 常见并发症包括不同程度的发热 疼痛 出血 一过性血压升高 心率加快 个别患者可出现胸腔积液 腹水 胆瘘等 第三节介入治疗恶性肿瘤的新技术 氩氦刀 五 疗效评价及影响因素 carotidangioplastyandstenting CAS 大量临床实践证明 氩氦刀是一种微创 比较安全且有显著效果的肿瘤治疗方法 作为肿瘤局部治疗的一种有效手段 与其他治疗方法配合能有效提高治疗效果 第三节介入治疗恶性肿瘤的新技术 二 射频消融 一 概述 二 工作原理及特点射频消融治疗是将射频发生器 插入肿瘤组织的消融电极与患者体表的外用电极构成电流回路 利用射频发生器产生的高频电流 使消融电极周围组织内的离子产生震荡 相互摩擦产生热能使细胞组织脱水 坏死 继而凝固性坏死 从而快速有效地破坏局部肿瘤组织 射频消融也可使肿瘤组织周围的微血管 管径 3mm 发生凝固 坏死 形成一条反应带 破坏肿瘤血供 同时阻止肿瘤细胞进一步播散 射频消融也可使肿瘤患者的免疫应答反应增强 第三节介入治疗恶性肿瘤的新技术 第三节介入治疗恶性肿瘤的新技术 第三节介入治疗恶性肿瘤的新技术 二 射频消融 三 适应证具有以下情况之一者 可考虑选择进行射频消融 外科手术不可切除的原发或转移性肿瘤 或拒绝手术的肿瘤患者 年老体弱或一般情况较差 有高血压 心脏病 糖尿病等疾病不可耐受手术者 手术治疗后局部复发或其他治疗方式失败者 第三节介入治疗恶性肿瘤的新技术 二 射频消融 四 禁忌证有下述情况之一者不宜选择射频消融 严重心肺功能不全或有明显恶液质 严重肝肾功能不全者 肝功能ChildC级 肿瘤位置不佳 手术难度大 单个瘤体直径 10cm或瘤体数量较多 6个 全身多发转移者 活动性感染 血液系统疾病及不可纠正的凝血机制障碍者 装有体内 外起搏器者 第三节介入治疗恶性肿瘤的新技术 二 射频消融 五 操作方法术前准备手术过程 第三节介入治疗恶性肿瘤的新技术 二 射频消融 六 疗效评价与影响因素1 有效的射频消融治疗可以明显缓解患者的自觉症状 提高晚期肿瘤患者生活质量 严重的神经系统疾患 2 从现有的治疗经验看 影响射频消融疗效的因素较多 在病变方面 肿瘤的大小 数量和位置是重要的影响因素 在射频设备方面 消融电极 消融时间与温度的设定均直接影响治疗效果 第三节介入治疗恶性肿瘤的新技术 三 125I放射性粒子植入术 一 工作原理及特点125I放射性粒子植入技术工作原理是125I释放的射线能使肿瘤细胞核内的DNA链断裂