临床肿瘤学课件（中山大学）12大肠癌

结直肠癌陈功chengong 中山大学肿瘤防治中心结直肠科 讲课大纲 临床解剖及生理流行病学病因与预防病理临床表现诊断与鉴别诊断分期治疗预后 一 临床解剖及生理 分段及临床意义生理 大肠全长约1 5米 结肠 盲肠 阑尾 升结肠 横结肠 降结肠 乙状结肠右 盲肠 升结肠和横结肠右2 3左 横结肠左1 3 降结肠和乙状结肠 直肠和肛管 一 临床解剖 结肠的动脉血供右 肠系膜上A 左 肠系膜下A 结肠的静脉回流右 肠系膜上V 左 肠系膜下V 门静脉 结肠的动脉供应示意图 结肠的淋巴引流示意图 临床解剖 直肠的动脉血供直肠上 下A 中A 直肠的静脉回流齿线上 直肠上V 肠系膜下V 门V 齿线下 直肠中 下V 髂内V 临床解剖 三向 上 下 侧向直肠的淋巴回流 临床解剖 直肠的淋巴引流示意图 二 流行病学 发病率 全球呈上升趋势分布差异 高发区35 50 10万 西欧 北美 中发区10 20 10万 东欧 上海13 37 10万 低发区2 8 10万种族 无关 饮食 生活习惯和环境因素 性别年龄 国外无差异 国内男 女 2 1 部位 直肠多见 50 但有向近侧结肠移动的趋势 右移 2011年全球癌症新发病例 结直肠癌120万新发病例 位列第三 CACANCERJCLIN2012 中国大肠癌的流行病学特点 发病率上升趋势 每年 2 男多于女发病年龄提前 12 18年 直肠癌比结肠癌多见 中下段直肠癌多见发病部位有向近侧结肠移动的趋势 右移 2012年中国肿瘤年报 发病率 肺癌 胃癌 结直肠癌 肝癌 食管癌死亡率肺癌 肝癌 胃癌 食管癌 结直肠癌 2014中国癌症流行病学资料 2014中国癌症流行病学资料 三 病因与预防 具体病因尚不清楚 与下列因素有关 筛查显著降低发病率 MISCAN COLON预测模型 美国NCI制作的智能仿真模型用以预测结直肠癌危险因子暴露度与结直肠癌发病和死亡的关系1975年 2000年 美国结直肠癌发病率下降22 50 因为结直肠癌危险因子暴露度的降低50 因为结直肠癌筛查的开展1975年 2000年 美国结直肠癌死亡率下降26 34 6 因为危险因子暴露度的降低53 8 因为结直肠癌筛查11 5 因为治疗手段的改进假如现行大肠癌防控措施持续推进 2020年全美大肠癌死亡率较1975年可下降达50 BKEdwardsetal Cancer 2010 116 3 544 73 AnnualCancerIncidenceRates 2012 7 2013 6全国项目点筛查完成情况 四 病理 大体分类 隆起型溃疡型浸润型 隆起型多原发大肠癌 直肠 隆起型大肠癌 回盲部 溃疡型大肠癌 横结肠 浸润型大肠癌 直肠 浸润型大肠癌 直肠 家族性腺瘤性息肉病 FAP 组织学分类 90 以上为腺癌腺癌 乳头状 管状 粘液腺癌印戒细胞癌未分化癌类癌腺鳞癌鳞癌其他 淋巴瘤 胃肠道间质瘤 其他肉瘤 病理 病理 各种类型大肠癌的临床病理特性 扩散途径 局部扩散 壁内环行 纵行扩散 壁外蔓延 淋巴道扩散 血道扩散 肝脏最常见种植转移 粘膜面 浆膜面 病理 五 临床表现 常见临床表现 五大症状 左 右半结肠癌临床表现的差异结肠与直肠癌的临床表现的差异晚期的临床表现体征 排便习惯改变或大便性状改变便血肠梗阻腹部肿块贫血 消瘦 发热 无力等全身中毒症状 临床表现 常见症状 五大症状 不特异 左 右半结肠癌的临床特征及成因 临床表现 左 右半结肠癌的临床特征及成因 结肠与直肠癌的临床表现的差异 直肠癌便血多见直肠刺激征明显结肠癌大便性状改变多见全身症状 临床表现 晚期表现 局部侵袭 骶部疼痛 穿孔 急性腹膜炎 腹部脓肿 压迫梗阻 肠梗阻 尿路梗阻 胆道梗阻 肝转移 肝大 黄疸 腹水 肺转移 咳嗽 气促 血痰 脑转移 昏迷 骨转移 骨痛 跛行等 最后会引起恶液质 全身衰竭 体征 直肠肠腔肿块 腹块 贫血 晚期体征 淋巴结肿大 临床表现 六 结直肠癌的诊断程序 所需物品 直肠指检 受检体位 检查手法 检查指套是否血染 直肠指检 直肠内有无肿块肿块位置 距肛缘距离 在直肠的位置 肿块大小 形态 质地肿块占肠腔的周径肠腔狭窄程度肿块与邻近器官关系 活动度 盆底有无结节指套有无血染 结肠镜 直视下观察肠道及病灶了解病灶局部情况有助于发现多原发癌病理组织活检 直肠癌 钡灌肠 对肿瘤准确定位了解肿瘤局部情况有助于发现多原发癌 乙状结肠癌 辅助检查 仿真肠镜 直肠腔内超声 可以显示肠壁5层结构和周围组织器官了解直肠癌的壁内浸润深度 淋巴结及毗邻脏器的受累程度是直肠癌术前分期的重要手段 直肠腔内超声 KR504082 FE224006 T3 T2 盆腔MRI 胸腹盆的CT 阑尾炎消化性溃疡 胆囊炎结肠结核 痢疾痔疮肛瘘大肠其他恶性肿瘤 七 鉴别诊断 诊断大肠癌时需注意 原发灶的诊断并发症的诊断多原发大肠癌的诊断 八 分期 Dukes分类法 TNM分类法 UICC Dukes 分类 A期癌瘤浸润深度未穿出肌层 且无淋巴结转移 B期癌瘤已穿出深肌层 并可侵入浆膜层 浆膜外或直肠周围组织 但无淋巴结转移 C期癌瘤伴有淋巴结转移 D期癌瘤伴有远处器官转移 或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除后无法治愈或无法切除者 分期 T原发肿瘤Tx原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤证据Tis原位癌 局限于上皮内或侵犯黏膜固有层bT1肿瘤侵犯黏膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层 或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a肿瘤穿透腹膜脏层T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构 TNM分类 UICC 2009 第七版 分期 N分期 Nx区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1有1 3枚区域淋巴结转移N1a有1枚区域淋巴结转移N1b有2 3枚区域淋巴结转移N1c浆膜下 肠系膜 无腹膜覆盖结肠 直肠周围组织内有肿瘤种植 TD tumordeposit 无区域淋巴结转移N2有4枚以上区域淋巴结转移N2a4 6枚区域淋巴结转移N2c7枚及更多区域淋巴结转移 M分期 远处转移 M Mx远处转移无法评价M0无远处转移M1有远处转移M1a远处转移局限于单个器官或部位 如肝 肺 卵巢 非区域淋巴结 M1b远处转移分布于一个以上的器官 部位或腹膜转移 大肠癌的Dukes分类法和TNM分类法 分期 九 治疗 综合治疗 以手术为主的多学科综合治疗 根治性手术 M0患者 基本原则 距离肿瘤至少5 10厘米连同原发灶 肠系膜及区域淋巴结一并切除 enbloc 直肠癌 肿瘤远端切除系膜 5cm 肠管 2cm 术中防止癌细胞扩散和局部种植 无瘤原则 在根治癌瘤基础上 尽可能保存功能 特别是肛门功能 两个 最大 原则 结肠癌手术治疗中预防肿瘤术中扩散的措施 右半结肠切除术 横结肠切除术 左半结肠切除术 乙状结肠切除术 直肠癌Mile术 直肠前切除术 大肠癌基本术式 直肠癌手术经腹 会阴联合切除术 Miles 肠造口 为什么关注局部进展期直肠癌 结直肠癌发病率逐年上升第四位我国结直肠癌发病特点不同于西方国家发病部位低 中下段占80 发病年龄低 发病提早10年 发现晚 局部进展期比例高 70 80 影响疗效欠佳致残性手术比例高 30 40 无法保肛 保肛手术 优点 保留括约肌 最符合生理要求 吻合方式 直肠端端吻合术即Dixon术 吻合口的部位 高位前切除术 吻合口在腹膜返折以上 低位前切除术 腹膜返折以下距肛6cm 超低位前切除 距肛缘3 5 6cm 重建 手法吻合器械吻合 直肠癌经腹前切除术 Dixon术 手法吻合腹膜外放置引流 吻合器吻合 全直肠系膜切除术 TotalMesorectalExcision TME 直肠周围系膜全切除术CompleteCircumferentialMesorectalExcision CCME1982年英国学者BillHeald提出 直肠系膜及TME的定义 直肠系膜 盆筋膜脏层所包绕的直肠周围脂肪及结缔组织 血管和淋巴管TME 直视 沿间隙 锐性分离 完整切除直肠及其系膜 其目的是整块切除直肠癌原发病灶及所有的局域性播散病灶 TME的理论基础 65 80 直肠癌有直肠周围局部病变直肠系膜的残留与局部复发有关 潜在根治性手术 M1a患者转移瘤切除术 肝转移瘤切除主要的治疗失败模式15 25 同时肝转移 25 异时肝转移多数局限于肝脏残肝复发率43 55 局限肝内转移多 20 35 再次手术仍有治愈可能治疗效果好 5ys30 50 肺转移瘤切除与肝转移瘤切除一样有效 StanglRetal Lancet1994 343 1404 10 结直肠癌肝转移不同处理生存状况 YumanFong CACancerJClin 1999 49 4 231 255YumanFong Ann Surg September1999 Fong氏评分法 化疗 适应证 辅助化疗 期 Dukes C 高危 期 即T4 分化差 浸润血管神经 梗阻 穿孔 分期不准确者 如 送检淋巴结小于12枚 有明显家族史且年轻发病者家族性息肉病癌变者仅行次全结肠和部分直肠切除术者术前CEA升高 术后4 6周未降至正常者多原发大肠癌者新辅助化疗可切除性肝转移瘤潜在可切除性的肝转移瘤姑息化疗 不能手术切除者 手术切除不彻底者 化疗 肠腔化疗 术中 5 FU30mg kg体重注入肠腔术后 第1 2天5 FU10mg kg体重静脉注射 术中5 FU肠腔化疗示意图 化疗方式术前 直肠癌术前放化疗术中 肠腔 腹腔 门静脉术后 辅助性 姑息性 化疗 常用药物 FU及其衍生物 希罗达 草酸铂 乐沙定 L OHP 伊立替康 开普拓 CPT 11 常用方案 Mayo方案 CF 5 FUivd1 d5CF 5 FU2 5 Fu持续48小时灌注 CF 5 FU 草酸铂 FOLFOX系列 CF 5 FU CPT 11 FOLFIRI Xeloda L OHP XELOX CF UFT靶向药物 Avastin 贝伐单抗 VEGF拮抗剂 C225 西妥昔单抗 EGFR拮抗剂 K ras RAS基因预测疗效 放疗 主要用于直肠癌 与化疗同期进行术前放疗 降期 提高手术切除率术中放疗 较少应用术后放疗 术后局部控制局部复发或远处转移的姑息治疗术前化疗优于术后化疗 新辅助放化疗的疗效 降期 提高手术切除率提高保肛率显著降低局部复发率总生存的改善尚有争议20 25 病理完全缓解率 局部进展期直肠癌的标准治疗 综合治疗原则 以手术治疗为主辅助化疗和 或 放化疗等强调个体化治疗的原则 中山大学肿瘤医院结直肠癌诊疗MDT 1998年初具雏形 2001年以后渐趋规范 每周二3pm 召集人 外科 化疗科 影像诊断 放疗科 介入科 记录员 病理科 召集人 万德森结直肠外科 潘志忠 陈功 伍小军 卢震海 丁培荣 李力人肝胆外科 元云飞 郑云介入治疗 赵明 顾仰葵 肿瘤内科 徐瑞华 李宇红 王凤华肿瘤放疗 曾智帆 高远红影像诊断 李立病理诊断 张惠忠 蔡木炎生物治疗 张晓实 生物治疗 十 预后 影响预后的因素 病期年龄恶性程度 类型 分化 病理特征 LVI PNI 分子标志 CEA MSI 18q LOH 治疗方式 预后 CancerStatistics 2011 预后 2056例结肠癌年代别总生存率 中山大学肿瘤医院资料 70 68 70 82