湖南省工伤康复诊疗规范.doc

湖南省工伤康复诊疗规范（试行）湖南省劳动和社会保障厅二八年六月说 明本规范对颅脑损伤、脑卒中、持续性植物状态、脊柱脊髓损伤、周围神经损伤、骨折、截肢、手外伤、关节及软组织损伤、烧伤等十个常见工伤病种的康复住院诊疗业务内容，按照康复住院标准、康复住院时限、临床检查规范、临床治疗规范、医疗康复规范、职业社会康复规范和出院标准等七个方面进行了规范。1、康复住院标准康复住院标准对工伤职工由临床治疗转入康复治疗的指征进行了规范，工伤职工住院康复的一般标准是：经临床急性期治疗后，生命体征平稳，病情稳定，无重要脏器的严重功能障碍和严重精神病症状，但仍有持续性神经功能障碍(如运动、感觉、言语、认知、精神、吞咽、排尿排便、性功能等障碍)而影响生活自理、劳动能力下降，仍不能回归家庭和社会，但具有恢复潜力和康复价值者，均应及早转入康复协议机构住院康复治疗。不同病种、不同损伤程度的工伤患者康复住院标准各不相同。2、康复住院时限根据工伤部位与损伤类型、功能障碍程度和康复潜力大小，对康复住院时间予以合理限制，一般轻、中型患者住院康复时间不超过3个月，重型或特重型患者不超过6个月。如住院期间病情发生变化影响康复进程，或已到出院时限，但仍有较大康复治疗价值，需继续康复治疗或安装辅助器具者，必须由康复协议机构出具诊断意见和延期康复建议书、经社会保险经办机构核准后可适当延长住院时间。3、临床检查规范检查内容分为一般检查、选择性检查、特需检查三种：一般检查包括三大常规、常规血液生化检查、心电图检查、腹部B超检查、胸片及相关部位X线检查和梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定等检查。选择性检查指为进一步明确诊断或动态病情观察需要的检查，如CT、磁共振（MRI）、电生理、心肺功能、尿流动力学、性功能等检查，要求有适应症并经具有高级专业技术职务医师签字方可进行。特需检查指贵重仪器检查，如磁共振脑血管成像（MRA）、数字减影血管造影（DSA）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）等；或病情特殊需要的其他特殊检查。此类检查需说明原因并报社会保险经办机构审批同意后方可进行检查。4、临床治疗规范对常见工伤病种在康复住院期间的延续性临床治疗、常见合并症和并发症的临床处理，按照不同伤情特点进行了规范，分为临床常规治疗、常见并发症的处理两部分，包括常规药物治疗、中医中药治疗和非药物治疗手段的应用等。5、医疗康复规范包括功能评价、康复治疗规范和康复护理规范：功能评价部分根据不同工伤病种功能障碍特点，对运动、感觉、吞咽、排尿排便、性功能等躯体功能障碍的评价和心理、认知、言语功能等的评定进行了规范。康复治疗规范则包括物理治疗（含运动疗法、理疗、水疗等）、作业治疗（含ADL训练、认知训练等）、言语治疗、行为心理治疗、中医康复治疗以及康复辅助器具应用等康复治疗和康复辅助技术在不同工伤的应用常规。康复护理规范包括各工伤病种的康复护理评估、康复护理技术常规及心理护理、家庭护理及社区康复护理指导。6、职业社会康复规范职业康复评价包括功能性能力评价、职业倾向测验、工作模拟评估、就业意愿评估、工作压力评估、工作满意度评估、工作需求分析、现场工作分析评估等。职业康复常规包括工作强化训练、就业咨询与指导、技能培训、工作适应与调整、求职面试技巧训练等内容。社会康复评价一般包括行为评价、伤后应激障碍评估、社区独立生活技能评价、社会功能评价、生存质量评价、家居环境评估等。社会康复常规包括工伤保险政策咨询、伤残适应、压力纾缓、家庭关系处理、社区资源使用、长期病患照顾者技巧、家庭康复技巧、家居环境无障碍改造、重返社区跟进协调的指导和训练等内容。7、出院标准一般工伤患者，应已达到预期康复目标，各项功能经康复治疗后已恢复到一定水平并基本稳定，生活自理能力明显提高，无明显的并发症或并发症已控制，安装假肢、矫形器者已能够独立完成穿戴和使用。严重功能障碍的患者，应病情稳定，基本达到预期康复目标或已无进一步康复治疗价值，回归家庭社区的条件已基本成熟。目 录工伤康复概述 1工伤康复流程 4常见工伤住院康复诊疗规范 6 颅脑损伤 6 脑卒中 16 持续性植物状态 25 脊柱脊髓损伤 31 周围神经损伤 41 骨折 47 截肢 54 手外伤 60 关节、软组织损伤 66烧伤 72尘肺 78 工伤康复概述一、工伤康复的基本概念随着我国城市化、工业化进程的快速发展，各种工业意外和职业病不断增加。工伤不仅严重影响了工伤职工个人及家庭生活，也造成了大量社会劳动力的丧失，影响了社会的进步和经济的可持续性发展。以恢复劳动者身体功能和职业劳动能力为主要目标的工伤康复由此应运而生，到19世纪后期，西方各国相继实施工伤保险制度来分散工伤风险的同时，也高度重视工伤康复的作用，以降低工伤所造成的损失和保障工伤职工的基本权益。工伤康复是指利用现代康复的理论和技术，为工伤残疾人员提供医疗康复、职业康复和社会康复等服务，最大限度地恢复和提高他们的身体功能和生活自理能力，尽可能恢复和提高伤残职工的职业劳动能力，从而促进伤残职工全面回归社会和重返工作岗位。工伤康复是工伤保险的重要组成部分，是“以人为本”科学发展观的重要体现和构建和谐社会的重要内容。建立预防、补偿、康复相结合的工伤保险体系，是我国工伤保险事业发展的方向。二、工伤康复的特点和内涵工伤康复的本质是在工伤保险的范畴内将现代康复学应用于工伤职工这一特定的群体，并具有以下特点和内涵：1.工伤康复属于康复的范畴，其目的和原则是相同的，所不同的是工伤康复的服务主体是工伤伤残职工，即因工伤事故或职业病而引起功能障碍或残疾，并经劳动保障部门确认的工伤职工；2.工伤康复的最终目标是使工伤职工全面回归家庭、社会和工作岗位，因此，除采用医疗康复的手段和技术，以提高工伤职工的身体功能和生活自理能力之外，还更大量地采用教育康复、职业康复和社会康复的技术和方法，以促进工伤职工尽快重返工作岗位，重新回归社会；3.工伤康复是康复学的独特分支，具有较强的专业技术性, 同时，工伤康复又是工伤保险的重要职能之一，依托于工伤保险体系，更有较强的政策性和社会性。因此，要较好地实施工伤康复，必须有相应的政策保障并建立相应的服务管理体系和技术支持体系；4.工伤康复作为工伤保险制度的组成部分，具有工伤保险的主要属性并体现工伤保险的基本原则。对于工伤职工而言，工伤康复实际上是一种工伤后的待遇保障，只不过这种待遇不是以补偿金的形式，而是通过为工伤职工提供的各种康复服务来体现的。三、工伤康复的基本内容工伤康复涵盖的内容非常广泛，既包括了工伤残疾预防、医疗康复、职业康复、社会康复以及康复辅助器具配置等专业技术工作，也包括了工伤康复政策、康复标准的制定以及工伤康复管理等社会工作。就我国现阶段工伤康复的发展水平而言，工伤康复机构所开展的工作内容主要集中于工伤医疗康复和康复辅助器具配置两个方面，工伤职业康复和社会康复仅处于起步阶段。工伤医疗康复主要是利用各种临床诊疗和康复治疗的手段，改善和提高工伤职工的身体功能和生活自理能力。其内容主要包括康复评定、康复治疗和康复护理三个方面，从广义上讲，还包括手术、药物等促进功能恢复的临床诊疗技术。其中，康复评定是基础，一切康复治疗都要在康复评定的基础上进行，而且康复效果也需要通过康复评定来判断，其主要内容包括躯体功能评定、精神功能评定、语言功能评定、社会功能评定、伤残等级评定和辅助器具适配性评定等方面；康复治疗是医疗康复的核心，工伤职工的康复目标需要通过康复治疗来实现，其内容主要包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、中国传统康复治疗和康复辅助技术等六大治疗技术。职业康复是使工伤职工保持并获得适当的职业，从而促进他们参与或重新参与社会（国际劳工组织159号职业康复和就业公约）。职业康复的目标是使工伤职工恢复就业能力、取得就业机会，并能通过自己的劳动获得相应的报酬，从而获得经济上的独立和人格的尊严，在实际意义上融入社会。职业康复主要包括职业评定、职业咨询、职业训练以及就业指导等四个方面的工作内容。社会康复是指运用社会学的理论和方法研究和解决残疾人和其他康复对象的康复问题，工伤康复的根本目的是促使工伤职工融入社会并重新参与社会生活，在其全面康复过程中，社会康复是不可或缺的重要内容。其主要目的是尽可能减轻残疾造成的后果，使残疾人充分参与社会生活，使其获得权利、尊严和平等。社会康复常采用个案管理的工作模式，提供政策咨询、残疾适应辅导、社区资源协调、家庭康复指导等服务。个案管理对工伤职工提供从入院开始直至回归工作岗位或社区生活的全程服务。所有服务及措施需符合工伤者个性化的康复需求，包括沟通、协调工伤者与相关利益者的关系，适当的转介，发现和利用现有资源，探索不同的重返工作机会或选择。康复辅助器具配置主要是指为残疾人和功能障碍者设计、制作功能代偿器具，康复辅助技术在某种程度上消除或抵消了残疾者重返社会的物理障碍，是康复医学的重要手段之一。按照国际标准ISO9999:2002“残疾人辅助器具分类和术语”（等同采用为国家标准GB/T16432-2004），康复辅助器具共分为11个主类、135个次类、741个支类。由于工业意外常导致工伤职工肢体残疾而不能很好地参与社会生活，在工伤康复领域，最常用的康复辅助器具是假肢、矫形器以及其它辅助日常生活或就业需要的器具。国务院工伤保险条例明确规定，工伤职工安装假肢、矫形器等康复辅助器具，由工伤保险基金支付费用。70 颅脑损伤一、康复住院标准经急性期临床药物和/或手术治疗一段时间(轻型颅脑损伤2-4周，中型4-6周，重型或特重型6-8周)后，生命体征相对稳定，仍有持续性神经功能障碍或并发症，影响生活自理及回归家庭、社会，并符合下列条件：1. 神经学症状不继续加重，脑水肿、颅内高压等已消除；2. 未出现新的需手术处理的病情变化；3. 脑脊液外引流管已拔除或脑室-腹腔引流管通畅，无脑脊液漏；4. 无其它重要脏器严重功能障碍；5. CT等影像学检查未见病变进行性发展。二、康复住院时限轻型颅脑损伤（单纯性脑震荡伴或不伴颅骨骨折，昏迷30分钟以内）住院康复时间不超过1个月；中型颅脑损伤（轻度脑挫裂伤伴或不伴颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，昏迷在12小时以内）不超过3个月；重型颅脑损伤(广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或血肿等，昏迷在12小时以上)和特重型颅脑损伤（重型合并其它重要脏器损伤及功能障碍）不超过6个月；如患者已到出院时限，但仍有较大康复价值，或仍有需住院治疗的并发症，经申请批准后可以适当延长住院时间。三、临床检查规范（一） 一般检查1. 三大常规检查。2. 常规血液生化检查。3. 心电图检查、腹部B超检查。4. 胸片及相关部位X线检查。5. 梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。（二） 选择性检查1. 头颅CT、磁共振(MRI)检查适应征：入院时需进一步明确诊断；病情发生改变，有加重迹象时；合并有脑积水、肿瘤、感染等迹象时；其它情况需要进行CT或MRI检查才能明确诊断时。2. 脑电图、脑电地形图检查适应征：需明确癫痫诊断时；需协助其它颅内占位及颅内感染诊断时；出现意识障碍时；需协助鉴别器质性精神障碍或功能性精神障碍时。3. 其它神经电生理检查：肌电图、神经传导速度测定、诱发电位、强度-时间曲线检查等。适应征：需明确是否合并周围神经损伤及其严重程度，或需了解脊髓功能状况时。4. 经颅多普勒（TCD）检查。适应征：需了解是否有颅内血管狭窄、闭塞、畸形、硬化、动脉瘤、血液供应情况时及颅内压增高的探测等。5. 心、肺功能检查。适应征：疑有心、肺功能减退，需了解患者运动负荷情况，以指导制定合理的运动处方。6. 脑脊液检查。适应征：疑有颅内感染、颅内高/低压或脑脊液循环障碍等情况，需了解脑脊液理化性质、观察颅内压力变化时。（三） 特需检查磁共振脑血管成像（MRA）、数字减影血管造影（DSA）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、功能性磁共振（fMRI）等特殊贵重检查。四、临床治疗规范（一） 临床常规治疗1. 延续性临床治疗：调节血压、颅压，改善脑供血、脑神经营养及对症支持治疗等。2. 改善精神、言语、认知、吞咽、运动、膀胱和肠道功能障碍的药物治疗和相关临床技术的应用。3. 高压氧治疗（受伤时间在两年以内者可酌情选用）。4. 中医中药治疗。（二）常见并发症的处理1. 脑水肿、脑积水：按临床常规药物、穿刺放液等治疗。2脑外伤后综合征：除行心理、行为等治疗外，适当应用镇静、镇痛等对症药物。3. 继发性癫痫：各类抗癫痫药物的选用。4. 低颅压综合征：补液、吸氧、鞘内注射、缩血管药物、激素应用等。5. 痉挛：去除诱因；各类抗痉挛口服药、神经阻滞、矫形器应用或手术治疗。6. 精神障碍：精神药物使用等。7. 压疮：体位处理、换药，必要时手术治疗。8. 深静脉血栓：溶栓、抗凝药物应用等。9. 肩痛、肩关节半脱位、肩手综合征：消炎镇痛药物，矫形器配置等。10. 感染：包括呼吸系统、泌尿系统等感染的防治。11. 各种影响功能的畸形矫正、整形修复和防治。12. 其它合并症：如眩晕、视力障碍等的处理。上述并发症,根据需要请专科会诊治疗,必要时转院行专科诊疗。五、医疗康复规范（一） 功能评价入院后5天内进行初期评价，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价，出院前进行末期评价。评价项目如下：1. 躯体功能评价Brunnstrom评价、Fugl-Meyer评价（FMA）、肌痉挛评价、关节活动度（ROM）评价、感觉评价、平衡功能评价、协调评价、肢体形态评价、上肢及手功能评价、日常生活活动（ADL）评价、疼痛评价、肌力评价、辅助器具适配性评价，可步行者需进行步态分析。2. 精神心理评价存在相关问题者进行认知功能评价（可先用认知筛查、成套认知评价表、知觉障碍筛查表进行评价，然后针对具体情况进行定向、记忆、注意、思维、失认症、失用症专项评价）、人格评价、情绪评价，存在行为障碍者进行专门行为障碍评价。3. 言语、吞咽功能评价首先进行失语症和构音障碍筛查，对存在或可疑存在失语症或构音障碍者需进一步进行失语症标准检查和构音障碍检查，部分患者需进行吞咽障碍评价、肺活量检查。（二）康复治疗规范1. 物理治疗（1）运动治疗：早期主要进行床上良肢位摆放、翻身训练、呼吸训练、关节活动度训练（被动活动、牵伸等）、坐位平衡训练、转移训练、血管舒缩训练等。恢复期继续进行关节主、被动运动、牵伸训练、呼吸训练、体位变换训练等，并进行患侧肢体的运动控制训练，以及各种体位间的变换及转移训练，同时进行站立床治疗及坐、跪、站立位的平衡训练和步行训练等。后期在继续加强前期治疗基础上，根据患者运动控制能力、肌力、平衡功能等情况，循序渐进进行减重步行、辅助步行、独立步行及步态训练等。（2）物理因子治疗：根据功能情况选用短波疗法、超短波疗法、传导热疗法、超声波疗法、电磁波治疗、神经肌肉电刺激(NMES)、痉挛肌电刺激、经皮神经电刺激(TENS)、功能性电刺激(FES)、肌电生物反馈疗法等。（3）水疗：根据患者具体情况可进行水中运动治疗等。2. 作业治疗（1）认知训练：对有认知障碍者根据认知评价结果进行定向、记忆、注意、思维、计算等训练，严重病例早期可进行多种感觉刺激和提供丰富的环境以提高认知功能，有条件的单位可使用电脑辅助认知训练。（2）知觉障碍治疗：对存在知觉障碍者进行相应的失认症训练和（或）失用症训练，训练内容根据知觉评价结果可选择视扫描、颜色、图形、图像辨认、空间结构、位置关系训练等等，提供必要的辅助训练标识或器具，并结合实际生活和工作场景进行训练。（3）日常生活活动（ADL）训练：早期可在床边进行平衡、进食、穿衣、转移等训练，情况允许可到ADL训练室进行训练，内容包括平衡、进食、穿衣、转移、步行、入厕、洗澡、个人卫生等方面，并在患者实际生活环境中或尽量模拟真实生活环境进行训练。（4）上肢功能训练：通过有选择的作业活动来提高运动控制能力、维持和改善上肢关节活动度（ROM）、降低肌张力、减轻疼痛、提高手灵活性和实用功能。（5）功能训练指导：包括日常生活活动指导，辅助器具使用训练和指导，并对有需要的患者进行环境改造指导和环境适应训练。3. 语言治疗对有构音障碍者进行构音训练、发音训练、交流能力训练等，对存在失语症的患者需进行听、说、读、写、计算、交流能力等内容的语言训练等，部分患者需进行摄食-吞咽训练，存在言语失用者进行针对性训练。4. 行为心理治疗存在心理/行为障碍者需进行心理疏导和行为训练，以改善其心理状态和治疗的积极性。5. 中医康复治疗（1）针刺治疗：以调疏肝解痉为原则，取穴以阳经为主，阴经为辅，并辨证加减。（2）推拿治疗：以疏通经络、调补脾肾为原则，选穴参照针刺穴位，手法施以滚法、按法、揉法、一指禅推法等。（3）其它治疗：电针、艾灸、头皮针、穴位注射、中药治疗等。6. 辅助技术早期或严重病例需配置普通轮椅，大部分患者需配备踝足矫形器（AFO），部分患者步行时需借助四脚杖或手杖，部分患者需配置必要的生活自助具（如修饰自助具、进食自助具等）。预防或治疗肩关节半脱位可使用肩托，部分患者需使用手功能位矫形器或抗痉挛矫形器。（三）康复护理规范1. 康复护理评估包括皮肤状况、压疮发生危险因素、意外伤害危险因素、二便功能及对伤病知识掌握程度的评价。2. 康复护理（1）体位护理：良肢位摆放、体位变换、体位转移等。（2）膀胱与肠道功能训练，二便管理。（3）康复延伸治疗：根据康复治疗师的意见，监督和指导患者在病房进行关节活动度（ROM）、日常生活活动（ADL）、吞咽、语言交流等延续性训练。（4）并发症的预防及护理：预防继发性损伤的护理（如摔伤、烫伤等），各类感染的预防护理，防压疮护理，预防深静脉血栓、关节挛缩及废用综合征的护理，脑室腹腔引流管阻塞的防治护理及癫痫发作的救治与护理。3. 心理护理、家庭康复及社区康复护理指导六、职业社会康复规范（一）职业康复1. 职业康复评价常规进行功能性能力评估，轻、中度颅脑损伤需进行工伤职工职业调查、就业意愿评估、工作需求分析、主动用力一致性评估、工作模拟评估、现场工作分析评估等。（1）工伤职工职业调查：全面了解工伤职工的一般个人资料、家庭经济情况、工作经历、医疗史等，从中发现影响工伤职工就业的障碍。（2）就业意愿评估：如患者无言语表达障碍，可采用林氏就业准备评估量表中文译本 （LASER）对工伤职工进行就业意愿评估，评估其所处在的就业阶段（考虑前期、考虑期、准备期、行动期）。（3）工作需求分析：根据工伤职工受伤前工种或对某一特定工种进行工作分析，评估该工作所需的身体要求。（4）工作模拟评估：根据工作需求分析所得数据，利用标准化的多功能康复系统模拟设计不同的工作任务，评估其工作适合的程度。在评估过程中，可观察患者工作行为特性，进行工作行为态度评估，如是否守时、是否情绪稳定和是否保持个人卫生习惯等。（5）功能性能力评估：全面评估工伤职工的功能水平，评估范围主要包括其体能和功能能力水平，如提拉力、推拉能力等。对于认知和智能上的评估，可参阅作业疗法评估结果或共同进行。（6）现场工作分析评估：工伤职工经过以上评估得出可从事某工作后，有工厂愿意聘请该工伤职工时，职业康复治疗师须亲自对工厂环境、工作任务、流程等应用人体功效学知识评估该工伤职工是否适合该工作。2. 职业康复（1）职业咨询：通过测试、咨询、诊断、规划等方式，运用科学的测评工具，提供全面的信息、策略与方法，引导工伤职工客观地认识自己，了解自己的发展潜能、职业兴趣、个人性格，调适自己的职业状态，选择适合自己的职业发展方向。（2）就业选配：轻度和部分中度颅脑损伤患者有就业倾向，可根据其残疾程度、认知功能、躯体功能、兴趣、学历、技能水平、工作经验等选配合适的工作。（3）技能培训：轻度和部分中度颅脑损伤患者可根据其认知、躯体功能状况及兴趣爱好，选择参加电脑操作训练班、金工木工训练班、手工艺制作培训班等。（4）工作适应与调整：为了稳定保持某工作，在工作过程中指导工伤职工如何与雇主或同事进行有效沟通，根据个人性格特征调整个人与环境间的匹配程度。适用于可以重回工作岗位的轻度和部分中度颅脑损伤患者。（5）工作强化及模拟训练：以重返工作岗位为目标，应用真实的或模拟的工作任务进行训练，从而恢复躯体的、行为的和职业上的功能。（二）社会康复1. 社会康复评价一般包括行为评价、伤后应激障碍评价、社会功能评价、生存质量评价、社区独立生活技能评价等，以及对有需要的工伤职工进行家居环境评估。2. 社会康复主要采用个案管理的方式进行，由个案管理员（社会工作者或康复治疗师）对工伤职工提供由入院开始的直至回归工作岗位或适应社区生活的全程个案服务。（1）康复辅导：采取“一对一”或“小组”治疗的形式，对工伤职工进行包括工伤保险政策、合理康复目标的建立、伤残适应、压力纾缓、与雇主关系及家庭关系等的咨询和辅导。（2）社区资源使用指导：包括向工伤职工提供相关的就业政策及就业信息、残疾人优惠政策及有关的服务信息、社区医疗、社区支援网络的使用等。（3）长期病患照顾者指导：主要针对长期病患照顾者的情绪压力纾缓、对工伤职工伤残的适应、家庭康复技巧及家庭护理技巧等的指导。（4）家庭康复技巧指导：一般在工伤职工出院前制订，根据工伤职工的实际情况，给予出院后的家庭康复计划与具体技术的指导，其有别于在康复机构中由专业人员实施的康复计划及技术。 （5）家居环境无障碍改造指导：由个案管理员协同作业治疗师或康复工程师提供咨询或指导，根据工伤职工的身体功能，对其家居和周围环境进行适当改造，尽量消除工伤职工家居和社区生活的物理障碍。 （6）家庭财政安排与未来生计指导：协助工伤职工及家人合理安排家庭财政，探讨家庭未来生计，使工伤职工及家人有足够的心理和思想准备，对将来的生活做出调整与安排，提高他们应对未来变化的能力。（7）工作安置协调指导：在工伤职工能够返回工作岗位前，与其雇主联系协商，对工伤职工原工作场所包括工作环境、岗位安排、同事关系等进行评估、协调，为工伤职工重返工作做准备，在出院后继续跟进，直至其适应工作岗位，或在工伤职工重返工作岗位后的2-3周内到其工作场所给予指导，协助其适应工作岗位。（8）重返社区跟进协调指导：包括与工伤职工、其家庭成员、劳动保障经办部门、雇主、社区、残疾人互助小组等之间的沟通或协调，协助工伤职工适应社区生活。七、康复出院标准生命体征平稳，病情稳定，并符合以下条件：1. 已达到康复住院时限。2. 各项功能障碍经康复治疗后已改善或恢复。3. 无严重并发症或并发症已控制。脑 卒 中一、康复住院标准经急性期临床药物和/或手术治疗一段时间（根据病情轻重一般24周）后，生命体征相对稳定，但有持续性神经功能障碍，或出现影响功能活动的并发症，影响生活自理及回归家庭、社会，并符合下列条件：1. 神经学症状不再恶化；2. 不出现需手术处理的病情变化；3. 无其它重要脏器的严重功能障碍；4. CT等影像学检查未见病变发展。二、康复住院时限轻症患者不超过1个月、中症患者不超过3个月；重症患者不超过6个月。如患者已到出院时间，但仍有较大康复价值或出现并发症需住院治疗，经申请批准后可以适当延长住院时间。三、临床检查规范（一） 一般检查1. 三大常规检查。2. 常规血液生化检查。3. 心电图检查、腹部B超检查。4. 胸片及相关部位X线检查。5. 梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。（二） 选择性检查1. 脑脊液检查。适应征：疑有颅内感染、颅内高/低压或脑脊液循环障碍等情况，需了解脑脊液理化性质、观察颅内压力变化时。2. 经颅多普勒（TCD）检查。适应征：需了解是否有颅内血管狭窄、闭塞、畸形、硬化、动脉瘤、血液供应情况时及颅内压增高的探测等。3. 脑电图、脑电地形图检查适应征：需明确癫痫诊断时；需协助其它颅内占位及颅内感染诊断时；出现意识障碍时；需协助鉴别器质性精神障碍或功能性精神障碍时。4. 头颅CT、磁共振(MRI)检查。适应征：入院时需进一步明确诊断；病情发生改变，有加剧或再次出血、梗死等迹象时；合并有脑积水、肿瘤、感染等迹象时；其它情况需要CT或MRI才能明确诊断时。5. 诱发电位检查。适应征：需鉴别诊断及判断预后时。6. 心脏彩超、颈部彩超检查。适应征：脑卒中疑为心血管疾病引发时。7. 心、肺功能检查。适应征：疑有心、肺功能减退，需了解患者运动负荷情况，以指导制定合理的运动处方。（三） 特需检查磁共振脑血管成像（MRA）、数字减影血管造影（DSA）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、功能性磁共振（fMRI）等特殊贵重检查。四、临床治疗规范（一） 临床常规治疗1. 基础病治疗：高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病等治疗。2. 延续性临床治疗：调节血压、颅压，改善脑供血、脑神经营养、对症支持治疗等。3. 改善言语、认知、精神、吞咽、运动、膀胱和肠道功能障碍的药物治疗和临床技术选用。4. 高压氧治疗（病程在一年以内者可酌情选用）。5. 中医中药治疗。（二）常见并发症的处理1. 感染：包括呼吸系统、泌尿系统等感染的防治。2痉挛：去除诱因，各类抗痉挛口服药、神经阻滞（或溶解）治疗、肉毒毒素注射治疗、矫形器应用或手术治疗。3. 精神障碍：选用精神药物及行为心理治疗等。4. 压疮：体位处理、换药或手术治疗等。5. 深静脉血栓：溶栓、抗凝药物应用等。6. 肩痛、肩关节半脱位、肩手综合征：消炎镇痛药物，矫形器配置等。7. 其它合并症的防治：如肌萎缩、骨质疏松、关节挛缩、异位骨化、体位性低血压、水肿等的防治。上述并发症,根据需要请专科会诊治疗,必要时转院行专科诊疗。五、医疗康复规范（一） 功能评价入院后5天内进行初期评价，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价，出院前进行末期评价。评价项目如下：1. 躯体功能评价Brunnstrom评价、Fugl-Meyer评价（FMA）、肌痉挛评价、关节活动度（ROM）评价、感觉评价、平衡功能评价、协调评价、肢体形态评价、上肢功能评价、日常生活活动（ADL）评价、疼痛评价、肌力评价、辅助器具适配性评价，可步行者需进行步态分析。2. 精神心理评价存在相关问题者进行认知功能评价（可先用认知筛查、成套认知评价表、知觉障碍筛查表进行评价，然后针对具体情况进行定向、记忆、注意、思维、失认症、失用症专项评价）、人格评价、情绪评价。3. 语言、吞咽功能评价首先进行失语症和构音障碍筛查，对存在或可疑存在失语症或构音障碍者需进一步进行失语症标准检查和构音障碍检查，必要时需进行吞咽障碍评价、肺活量检查。（二）康复治疗规范1. 物理治疗（1）运动治疗：早期主要进行床上良肢位的摆放、翻身训练、呼吸训练、坐位平衡训练、转移训练、关节活动度训练（被动活动、牵伸等）、血管舒缩训练等。恢复期继续进行关节被动运动、牵伸训练、呼吸训练等，并进行患侧肢体的运动控制训练，以及各种体位的变换及转移训练，同时进行站立床治疗及坐、跪、站立位的平衡训练和步行训练等。后期在继续加强前期治疗基础上，根据患者运动控制能力、肌力、平衡功能等情况，循序渐进进行减重步行、辅助步行、独立步行及步态训练等。（2）物理因子治疗：选用直流电疗法、短波疗法、超短波疗法、传导热疗法、超声波疗法、电磁波治疗、神经肌肉电刺激(NMES)、痉挛肌电刺激、经皮神经电刺激(TENS)、功能性电刺激(FES)、肌电生物反馈疗法等。（3）水疗：根据患者具体情况可进行水中运动治疗等。2. 作业治疗（1）认知训练：对有认知障碍者根据认知评价结果进行定向、记忆、注意、思维、计算等训练，严重病例早期可进行多种感觉刺激以提高认知功能，有条件的单位可使用电脑辅助认知训练。（2）知觉障碍治疗：对存在知觉障碍者进行相应的失认症训练和（或）失用症训练，训练内容根据知觉评价结果可选择视扫描、颜色辨认、图形辨认、图像辨认训练和空间结构、位置关系训练等，提供必要的辅助训练标识或器具，并结合实际生活和工作场景进行训练。（3）日常生活活动（ADL）训练：早期可在床边进行平衡、进食、穿衣、转移等训练，情况允许尽量到治疗室进行训练，内容包括平衡、进食、穿衣、转移、步行、入厕、洗澡、个人卫生等方面，并在患者实际生活环境中或尽量模拟真实生活环境进行训练。（4）上肢功能训练：通过有选择的作业活动来提高运动控制能力、维持和改善上肢关节活动度（ROM）、降低肌张力、减轻疼痛、提高手的灵活性和实用功能。（5）功能训练指导：包括日常生活活动指导，辅助器具使用训练和指导，并对有需要的患者进行环境改造指导和环境适应训练。3. 语言治疗对构音障碍者进行构音训练、发音训练、交流能力训练等，存在失语症的患者需进行听、说、读、写、计算、交流能力等内容的语言训练，部分患者需进行摄食-吞咽训练训练，存在言语失用者需首先进行针对性训练。4. 中医康复治疗（1）针刺治疗：采取分期治疗与辨证治疗相结合，取穴以阳经为主，阴经为辅。（2）推拿治疗：一般在中风后两周开始推拿治疗，以益气血、通经络、调补肝肾为原则，选穴参照针刺穴位，手法施以滚法、按法、揉法、搓法、擦法等。（3）其它治疗：电针、头皮针、艾灸、梅花针、穴位注射、穴位贴敷、穴位埋线、火罐、中药治疗等。5. 辅助技术早期或严重病例需配置普通轮椅，足下垂或内翻患者需配置踝足矫形器（AFO），膝关节不稳定患者需配置膝踝足矫形器（KAFO），平衡障碍患者可配置四脚杖或手杖，手功能障碍患者需配置必要的生活自助具（如修饰自助具、进食自助具等）。预防或治疗肩关节半脱位可使用肩托，部分患者需使用手功能位矫形器或抗痉挛矫形器。（三）康复护理规范1. 康复护理评估包括皮肤状况、压疮发生危险因素、意外伤害危险因素、二便功能及对伤病知识掌握程度的评价。2. 康复护理（1）体位护理：良肢位摆放、体位变换、体位转移等。（2）膀胱与肠道功能训练，二便管理。（3）康复延伸治疗：根据康复治疗师的意见，监督和指导患者在病房进行关节活动度（ROM）、日常生活活动（ADL）、吞咽、语言交流等延续性训练。（4）并发症的预防及护理：预防继发性损伤的护理（如摔伤、烫伤等），各类感染的预防及护理，肩痛、压疮的预防护理；尿失禁护理，预防深静脉血栓、关节挛缩及废用综合征的护理等。3. 心理护理、家庭康复及社区康复护理指导。六、职业社会康复规范（一）职业康复1. 职业康复评价常规进行功能性能力评估，轻度和部分中度脑卒中患者有工作能力的需要进行工伤职工职业调查、就业意愿评估、工作需求分析、主动用力一致性评估、工作模拟评估、现场工作分析评估等。2. 职业康复（1）职业咨询：协助患者选择适合自己的职业发展方向，制订潜在的工作目标。（2）就业选配：根据其残疾程度、认知功能、躯体功能、兴趣、教育、技能水平、工作经验等选配合适的工作。（3）技能培训：具体可根据患者认知、躯体功能状况及兴趣爱好，选择参加电脑操作训练班、手工艺制作培训班等。（4）工作适应与调整：在工作过程中教育患者与雇主或同事进行有效沟通，调整个人与环境间的匹配。（5）工作强化及模拟训练：以重返工作岗位为目标，应用真实的或模拟的工作任务进行训练，从而恢复躯体的、行为的和职业上的功能。（二）社会康复1. 社会康复评价一般包括行为评价、伤后应激障碍评价、社会功能评价、生存质量评价、社区独立生活技能进行评估。对有需要的患者进行家居环境评估。2. 社会康复主要采用个案管理的方式进行，由个案管理员（社会工作者或康复治疗师）对工伤职工提供由入院开始直至回归工作岗位或社区生活的全程个案服务。（1）康复辅导：采取“一对一”或“小组”治疗的形式，对工伤职工进行包括工伤保险政策、合理康复目标的建立、伤残适应、压力纾缓、与雇主关系及家庭关系等的咨询和辅导。（2）社区资源使用指导：包括向工伤职工提供相关的就业政策及就业信息、残疾人优惠政策及有关的服务信息、社区医疗、社区支援网络的使用等。（3）长期病患照顾者指导：主要针对长期病患照顾者的情绪压力纾缓、对工伤职工伤残的适应、家庭康复技巧及家庭护理技巧等的指导。（4）家庭康复技巧指导：一般在工伤职工出院前制订，根据工伤职工的实际情况，给予出院后的家庭康复计划与具体技术的指导，其有别于在康复机构中由专业人员实施的康复计划及技术。 （5）家居环境无障碍改造指导：由个案管理员协同作业治疗师或康复工程师提供咨询或指导，根据工伤职工的身体功能，对其家居和周围环境进行适当改造，尽量消除工伤职工家居和社区生活的物理障碍。（6）家庭财政安排与未来生计指导：协助工伤职工及家人合理安排家庭财政，探讨家庭未来生计，使工伤职工及家人有足够的心理和思想准备，对将来的生活做出调整与安排，提高他们应对未来变化的能力。 （7）工作安置协调指导：在工伤职工能够返回工作岗位前，与其雇主联系协商，对工伤职工原工作场所包括工作环境、岗位安排、同事关系等进行评估、协调，为工伤职工重返工作做准备，在出院后继续跟进，直至其适应工作岗位，或在工伤职工重返工作岗位后的2-3周内到其工作场所给予指导，协助其适应工作岗位。（8）重返社区跟进协调指导：包括与工伤职工、其家庭成员、劳动保障经办部门、雇主、社区、残疾人互助小组等之间的沟通或协调，协助工伤职工适应社区生活。七、康复出院标准生命体征平稳，病情稳定，并符合以下条件：1. 已达到康复住院时限。2. 无严重并发症或并发症已控制。3. 已达到预期康复目标。持续性植物状态一、康复住院标准经临床治疗后，生命体征相对稳定，并符合下列条件：1不必依赖静脉营养，已脱离呼吸机等重症监护技术；2无中枢或其它脏器严重感染；3无癫痫持续状态反复发作；4未出现需手术处理的病情变化；5无其它重要脏器严重功能障碍；6CT等影像学检查未见病变进行性发展。二、康复住院时限住院康复一般不超过6个月。如已到出院时间，但仍有较大康复治疗价值，或出现需继续处理的并发症、仍需住院治疗者，经申请批准后可适当延长住院时间。三、临床检查规范（一） 一般检查1. 三大常规检查。2. 常规血液生化检查。3. 心电图检查、腹部B超检查。4. 胸片及相关部位X线检查。5. 梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。6. 脑电图或脑电地形图检查。（二） 选择性检查1. 头颅CT、磁共振(MRI)检查适应征：入院时进一步明确诊断（了解病变性质、部位、大小等）。病情发生变化，有加剧或颅内再次出血、梗死等迹象时。合并有脑水肿、脑积水、脑萎缩、继发性癫痫、肿瘤、感染等迹象时。其它情况需要CT或MRI才能明确诊断时。2. 心脏彩超检查适应征：疑合并心脏病（除先天性心脏病以外）或脑损伤以后引起的其它器官合并损伤需要彩超检查时。3. 心、肺功能检查。适应征：疑有心、肺功能减退，需了解患者运动负荷情况，以指导制定合理的运动处方。4 . 脑脊液检查。适应征：疑有颅内感染、颅内高/低压或脑脊液循环障碍等情况，需了解脑脊液理化性质、观察颅内压力变化时。5. 诱发电位检查。适应征：了解意识障碍程度及判断预后时。6. 经颅多普勒（TCD）检查。适应征：需了解是否有颅内血管狭窄、闭塞、畸形、硬化、动脉瘤、血液供应情况时及颅内压增高的探测等。（三） 特需检查磁共振脑血管成像（MRA）、数字减影血管造影（DSA）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、功能性磁共振（fMRI）等特殊贵重检查。四、临床治疗规范（一）临床常规治疗1. 对症支持治疗：给予足够营养，保持水电解质平衡、防治感染等。2. 脑保护剂、脑代谢激活剂及觉醒激活剂等脑营养及促醒药物治疗。3.高压氧治疗：有条件者应尽量行足够疗程的高压氧治疗。4.中医中药治疗。（二）常见并发症处理1. 脑水肿、脑积水、脑萎缩：按临床常规药物等治疗。2. 继发性癫痫：抗癫痫治疗。3. 中枢性自主神经紊乱：对症药物治疗等。4. 压疮：减压、换药、物理因子治疗、皮瓣移植手术等。5. 感染：包括呼吸系统、泌尿系统等感染的防治。6. 肌痉挛、关节挛缩：去除诱因；抗痉挛药物、肉毒毒素应用、矫形器应用、手术治疗等。7. 深静脉血栓：药物治疗、物理因子治疗等。8. 心肺合并症：心肺疾病常规药物治疗，必要时转专科治疗。9. 其它合并症的防治：如肌萎缩、骨质疏松、异位骨化、水肿等的相应处理。上述并发症,根据需要请专科会诊治疗,必要时转院行专科诊疗。五、医疗康复规范（一） 功能评价入院后5天内进行初期评价，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价，出院前进行末期评价。评价项目如下：1. 躯体功能评价进行关节活动度（ROM）评价、肌痉挛评价、肢体形态评价、辅助器具适配性评价。2. 意识状态评价通过持续植物状态评分（PVS评分）以确定植物状态的程度。（二）康复治疗1. 物理治疗（1）运动治疗：主要以良肢位摆放、关节被动运动和肌肉牵伸为主，辅以必要的皮肤或本体感觉刺激和体位引流技术。（2）物理因子治疗：酌情选用直流电疗法、短波疗法、超短波疗法、传导热疗法、超声波疗法、电磁波治疗、温热低周波疗法、神经肌肉电刺激(NMES)等。2. 作业治疗主要以促醒训练为主，进行多种刺激并提供丰富的环境以促使患者清醒，可提供视（颜色鲜艳物品、家人照片、电视节目、电脑游戏等）、听（言语、音乐、歌曲、家属录音、动物叫声等）、嗅（气味、食品）、味（食物、果汁等）、触（摸、拍、按摩等）等刺激，并教会家属进行上述训练。指导家属掌握训练方法及技巧，包括体位放置、喂食、引流排痰、转移搬运、肢体功能维持性训练等，并根据患者及护理者情况进行必要的辅助器具使用指导和环境改造指导。3. 中医康复治疗（1）针刺治疗：以醒神开窍为原则，选督脉、心经、心包经以及十二经穴、三阴交、涌泉等穴。（2）推拿治疗：以醒神开窍为原则，选穴参照针刺穴位，手法施以重刺激点按法、揉法等为主。（3）其它治疗：电针、头皮针、艾灸、穴位注射、中药治疗等。4. 辅助技术外出或活动时需轮椅，大部分患者需配备矫形器以维持肌肉关节形态，常用的有上肢功能位矫形器、抗痉挛矫形器、踝足矫形器（AFO）等。为预防压疮，需配备防压疮床垫、座垫。（三）康复护理规范1. 康复护理评估包括持续植物状态评分（PVS评分）及呼吸系统状况、泌尿系统状况、皮肤状况、压疮发生危险因素、意外伤害危险因素等内容的评定。2. 康复护理（1）体位护理：良肢位摆放、被动体位变换等。（2）二便管理：二便监测、护理，排便辅助器具的使用。（3）体位排痰：翻身叩背、辅助排痰、体位引流与辅助排痰相结合。（4）指导陪护进行关节被动运动等。（5）并发症的预防及护理：各类感染的防治护理（呼吸系统、泌尿系统等感染），防压疮护理，预防深静脉血栓、骨质疏松、关节挛缩及废用综合征的护理。3. 家庭康复护理指导六、社会康复规范1. 社会康复评价对有需要的患者进行社区环境及家居环境评估。2. 社会康复主要采用个案管理的方式进行，由个案管理员（社会工作者或康复治疗师）对工伤职工提供由入院开始直至回归家庭生活的全程个案服务。（1）长期病患照顾者指导：使长期病患照顾者对工伤职工建立合理的康复目标、适应工伤职工的伤残，以及工伤保险政策、与雇主关系、照顾者情绪压力纾缓、家庭关系、家庭康复技巧及家庭护理技巧等的指导和咨询。（2）工伤职工社区资源使用指导：包括向工伤职工的家人提供残疾人优惠政策及有关的服务信息、社区医疗、社区支援网络的使用等。（3）家庭康复技巧指导：一般在工伤职工出院前制订，根据工伤职工的实际情况，给予出院后的家庭康复计划与具体技术的指导,其有别于在康复机构中由专业人员实施的康复计划及技术。 （4）家居环境无障碍改造指导：由个案管理员协同作业治疗师或康复工程师提供咨询或指导，根据工伤职工的身体功能，对其家居和周围环境进行适当改造，尽量消除工伤职工家居和社区生活的物理障碍。（5）家庭财政安排与未来生计指导：协助工伤职工家人合理安排家庭财政，探讨家庭未来生计，使工伤职工家人有足够的心理和思想准备，对将来的生活做出调整与安排,提高他们应对未来变化的能力。（6）重返社区跟进协调指导：包括与工伤职工家庭成员、劳动保障经办部门、雇主、社区、残疾人互助小组等之间的沟通或协调，协助已恢复的工伤职工适应社区生活。七、康复出院标准生命体征平稳，病情稳定，并符合以下条件：1. 已达到预期康复目标。2. 已达到康复住院时限。3.无严重并发症或并发症已控制。4.已对家属或陪护进行必要康复护理培训脊柱脊髓损伤一、 康复住院标准伤后经临床治