七年制医学课件 普外 14急性化脓性腹膜炎

急性化脓性腹膜炎AcuteSuppurativePeritonitis重庆医科大学附一院普外科任为 解剖生理概要了解腹膜的解剖和神经生理对认识急性腹膜炎患者的临床征象非常重要 腹膜 Peritoneum 分为相互连续的壁层腹膜和脏层腹膜壁层腹膜贴附于腹壁 横膈和盆壁的内面 由体神经支配 故对刺激敏感 疼痛定位准确 腹前壁腹膜在炎症时可引起压痛 反跳痛和腹肌紧张 是诊断腹膜炎的主要临床依据 脏层腹膜将内脏器官悬垂或固定于膈肌 腹后壁或盆腔壁 形成网膜 肠系膜及韧带 脏层腹膜由自主神经支配 对牵引 扩张 炎症刺激敏感 定位差 多感觉在脐周痛 大网膜至横结肠下垂遮盖其下的脏器 有丰富的血供和大量的脂肪组织 能够移动将病灶处包裹 填塞 使炎症局限 有修复病变和损伤的作用 腹膜腔 PeritonealCavity 是两层腹膜之间的潜在间隙 男性是密闭的 女性则经过输卵管与体外相通 它是人体最大的体腔 正常情况下 腹膜腔有50 100ml黄色澄清液体 起润滑作用 病变时 它可容纳数升液体或气体 腹膜分泌功能正常情况下 起润滑作用急性炎症时 分泌大量渗出液稀释毒素和减少刺激 渗出液中的巨噬细胞能吞噬细菌和异物 渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围 发生粘连以防止感染扩散并修复受损组织 腹膜的吸收功能能吸收腹腔内的积液 血液 空气和毒素等 膈肌下的集合淋巴管对微粒和微生物如细菌等容易吸收 因此腹膜炎患者宜采取半卧位 减缓毒素和细菌的吸收 腹膜炎peritonitis是由细菌感染 化学性或物理性损伤等引起的壁层和脏层腹膜的炎症 分类 细菌性和非细菌性 病因 急性 亚急性和慢性 病程 原发性和继发性 机制 弥漫性和局限性 范围 继发性腹膜炎 SecondaryPeritonitis 常见原因1 空腔脏器穿孔 胃十二指肠溃疡穿孔2 外伤 肠破裂3 炎症扩散 急性阑尾炎 急性胰腺炎 附件炎4 其他 手术污染术后吻合口漏 胆漏常见致病菌 大肠杆菌等 一般都是混合性感染 原发性腹膜炎 PrimaryPeritonitis SpontaneousPeritonitis 腹腔内无原发病灶 常见原因 1 血行播散 多见于婴幼儿 2 上行性感染 3 直接扩散 4 透壁性感染常见致病菌 溶血性链球菌 肺炎双球菌 大肠杆菌等 病理生理 pathophysiology 急性腹膜炎 腹膜水肿渗液纤维蛋白 发热呕吐肠内积液 血容量减少酸碱失衡 休克多器官功能衰竭 炎性介质 毒素吸收 死亡 转归 急性腹膜炎AcutePeritonitis 腹腔粘连PeritonealAdhensions 局限性腹膜炎LocalizedPeritonitis 弥漫性腹膜炎DiffusePeritonitis 腹腔脓肿PeritonealAbscess 休克Shock多器官功能衰竭MSOF 痊愈healing 死亡Death 机体抵抗力 细菌 临床表现 ClinicalManifestations 症状 Symptoms 1 腹痛 AbdominalPain 诱因 部位 性质 程度 有无牵涉及放射2 恶心 Nausea 呕吐 Vomiting 3 腹胀 AbdominalDistension 4 全身症状 感染中毒症状 发热 脉速 呼吸浅快 大汗等 严重时有重度缺水 代谢性酸中毒 休克表现 腹部体征 Abdominalsigns 望诊 Inspection 腹胀 腹式呼吸减弱或消失触诊 Palpation 腹膜炎体征压痛 Tenderness 原发部位明显 反跳痛 ReboundTenderness 肌紧张 MuscleSpasm 板状腹 但幼儿 老人或极度衰弱者肌紧张可不明显 叩诊 Percussion 1 鼓音 2 肝浊音界缩小或消失 空腔脏器穿孔时可以出现 3 移动性浊音 腹腔积液较多时 听诊 Auscultation 肠鸣音 BowelSounds 减弱或消失直肠 阴道检查 RectalandVaginalExaminations 盆腔感染 PelvicInfection 盆腔脓肿 PelvicAbscess 辅助检查 AccessoryExamination 1 血常规 BloodRoutineExamination 血象 Hemogram 升高 即白细胞计数和中性粒细胞比例增高 病重 年老或体弱者白细胞计数可以不高 仅中性粒细胞比例增高 2 腹部立位平片 AbdominalPlainfilm 胃肠穿孔时多可见膈下游离气体 肠麻痹征象 3 B超 对胆道结石 实质性脏器破裂有价值 4 CT 对胰腺炎有确诊价值 以及实质性脏器破裂 5 腹腔穿刺 AbdominalParacentesis 结核性腹膜炎 抽出液为草绿色或草黄色 透明 胃十二指肠穿孔 黄色 浑浊 无臭 可有胆汁或食物残渣 急性阑尾炎 稀薄脓性 略有臭味 胰腺炎 淀粉酶高 可为血性 绞窄性肠梗阻 血性 臭味重 腹腔内出血 不凝血 诊断 Diagnosis 病史 History 体格检查 PhysicalExamination 腹膜炎体征 PeritonealSigns 辅助检查 AccessoryExamination 目的在于鉴别原发病和腹膜炎的类型 治疗 Treatment 原则上尽早手术非手术治疗 NonoperativeTreatment 少数病情轻者 有减轻趋势或有手术禁忌症 1 体位 Posture 半卧位2 禁食 胃肠减压 Fasting NasogastricSuction 3 纠正水电解质紊乱多需大量补液 代谢性酸中毒常见 病情重者输给血浆 白蛋白或全血 糖皮质激素的应用 血管收缩剂 如 多巴胺 或舒张剂的应用 4 抗生素治疗 AntibioticTherapy 继发性腹膜炎多为混合感染 主要是大肠杆菌 肠球菌和厌氧菌 选用广谱抗生素 加上抗厌氧菌的药物 5 营养支持 NutritionalSupportingTreatment 6 镇静 止痛 吸氧 手术治疗 OperativeTreatment 绝大多数继发性腹膜炎需及时手术手术适应症 1 经非手术治疗6 8小时不缓解 2 腹腔内原发病严重 3 腹腔内炎症较重 4 腹膜炎病因不明确且无局限趋势者 手术治疗原则1 去除病因 Removingthecause 2 彻底清洁腹腔 CleaningtheAbdominalCavity 3 充分引流 Drainage 4 术后处理 PostoperativeManagement 腹腔脓肿 PeritonealAbscess 脓液在腹腔内几积聚 由肠袢 内脏肠壁网膜或肠系膜等粘连包裹 与游离腹腔隔离 形成腹腔脓肿 腹腔脓肿可分为隔下脓肿盆腔脓肿肠间脓肿一般继发于急性腹膜炎或腹腔内手术 SubphrenicAbscess 膈下脓肿 脓液集聚在一侧或两侧的膈肌下 横结肠及其系膜的间隙内者 通称膈下脓肿 膈下脓肿 SubphrenicAbscess 临床表现 ClinicalManifestations 全身症状 不明原因持续发热局部症状 不典型 可有腹痛 深呼吸时加重 呃逆体征不典型 可有季肋部叩痛 肝浊音界扩大 局部皮肤凹陷性水肿等 辅助检查X 线检查 X rayExamination 胸透 Fluoroscopyofchest 患侧膈肌升高 活动度受限 胸片 Radiographyofchest 胸腔积液 膈下占位阴影 胸膜反应 脓腔内液气平 10 25 B超 对诊断价值较大 引导穿刺 CT 常可确诊 诊断 Diagnosis 1 依据病史腹膜炎或脏器炎症治疗中 或腹部手术数日后出现发热 腹痛者 应想到本病 2 主要靠辅助检查 影像学检查 治疗 Treatment 1 经皮穿刺插管引流术 PercutaneousAbscessDrainage PAD 2 切开引流术 OpenTransabdominalDrainage 经后腰部腹膜外途径引流肝下脓肿 盆腔脓肿 PelvicAbscess 临床表现 ChinicalManifestions 发热直肠刺激症状 Irritationoftherectumsymptoms 尿路刺激症状 Irritationoftheurinarys