《诊断学基础》专科课件腹部四肢脊柱神经系统检查

腹部 脊柱四肢神经系统检查 韶关医学院内科教研室周小强 一 腹部的体表标志及分区 腹部检查基本方法 检查内容腹壁 视诊 触诊肝 触诊 叩诊脾 触诊 叩诊胆囊 触诊 叩诊包块 触诊肠 肠型 肠鸣音膀胱 叩诊腹水 移动性浊音 体位 方法视触叩听 体位 检查者位于受检者右侧受检者平卧 正确暴露腹部两腿曲膝 双上肢置于躯干两侧 观察角度观察内容 1 腹部外形 膨隆 凹陷2 呼吸运动 腹式呼吸 3 腹部静脉 有无静脉曲张 4 胃肠型 蠕动波 5 其他颜色 湿度等 二 视 触诊方向 逆时针浅触诊 腹壁 肌 紧张度 压痛 反跳痛深触诊 包块 深部脏器肝触诊胆触诊脾触诊 三 触诊 触诊内容 1 腹壁紧张度2 压痛反跳痛3 腹部包块4 脏器触诊 位置 右锁骨中线前正中线方法 单手触诊双手触诊叩肝浊音界手法 腹肌放松呼吸配合内容 大小 肝上下界 边缘 质地 表面 压痛 叩痛 肝 颈静脉回流征 肝瘀血 右心衰竭 肝缩小 肝浊音界缩小或消失 相关疾病 1 肝脏 一般触诊阴性 除肝下移 儿童 表面光滑 无结节边缘整齐 较薄无触痛及叩痛无血管杂音及搏动 肝脏 正常 肝界增大 肝癌 肝脓肿 肝炎 肝瘀血 多囊肝肝脏缩小 暴发性肝炎 急性肝坏死 肝硬化 胃肠胀气肝浊音界消失 气腹 胃肠穿孔 肝脏 大小 浊音界 正常肝脏大小约25 15 6cm 位置 右肋缘下方法 单手滑行触诊钓手触诊叩痛手法 腹肌放松呼吸配合内容 大小 边缘 质地 表面 压痛 叩击痛 Murphy征 有痛 Courvoisier征 无痛 2 胆囊 位置 左锁骨中线左季肋部方法 单手触诊双手触诊手法 腹肌放松呼吸配合内容 大小 边缘 质地 表面 压痛 叩痛 轻中重三度 三条线描述 甲乙线 甲丙线和丁戊线 3 脾脏 正常情况下脾脏不能触及内脏下垂 左侧胸腔积液 积气时脾下移脾脏隐性增大 向上增大 左季肋部叩诊浊音 胃泡鼓音区 Traube区缩小消失 增大不明显 侧位双手触诊 3 脾肿大 分度 轻度 脾缘不超过肋下2cm 3cm中度 超过肋下2cm 脐水平线重度 超过脐水平线或前正中线 医生以左手掌托住右腰部并向上推起 右手掌平放在右上腹部 手指方向大致平行于右肋 于患者吸气时双手夹触肾脏 如触及光滑钝圆的脏器 可为肾下极 4 肾肿大见于 肾盂积水或积脓 肾肿瘤 多囊肾等 正常肾脏 一般不易触及 瘦长者 肾下垂 游走肾或肾代偿性增大时 肾较易被触到 4 肾脏触诊 左手掌托住右腰部向上推起 右手掌平放在右上腹部 于患者吸气时双手夹触肾 返回 压痛点 季肋点 在第10肋前端上输尿管点 在脐水平线上腹直肌外缘中输尿管点 在两髂前上棘连线与腹直肌外缘的相交点肋脊点 在第12肋下缘与脊柱夹角的顶点肋腰点 在第12肋下缘和竖脊肌夹角的顶点 5 膀胱触诊 正常膀胱空虚时隐存于盆腔内 不易触到当膀胱充盈时 在下腹正中可触及到有压痛 有弹性的圆形肿物 其底部膨大至脐部 常见于尿道梗阻 昏迷病人及脊髓疾病导尿后此肿物消失提示尿潴溜 方法 令病人平卧 医生用一手掌面轻贴病人一侧腹壁 再令患者或一助手将其手尺侧 沿正中线压于腹壁 医生用另一支手轻叩击对侧腹壁 所产生的震动波 即可通过液体传至对侧被手感之震动 此法用于检查大量腹水患者 液波震颤 波动感 用手触击腹部可有液波震颤 5 液波震颤 波动感 液波震颤 返回 一手贴于患者一侧腹壁 另一手四指并拢屈曲 用指端冲击对侧腹壁 临床意义 腹部出现液波震颤 表示腹腔内有中等量以上 3000 4000m1 的游离液体 正常腹部可触及的脏器或组织正常腹部可触及的包块有 腹直肌肌腹和腱划 腰椎椎体和骶骨岬 乙状结肠粪块 横结肠 盲肠 腹主动脉 触诊时容易被误为异常的正常组织 四 叩诊 方法 常用间接叩诊法1 腹部叩诊音 正常大部分为鼓音 除肝 脾等所在位置外 2 肝叩诊肝上界 右锁骨中线第5肋间 右腋中线第7肋间 右肩胛线第10肋间肝下界 不易叩准 多以触诊或叩听法确定肝浊音区上下径 于右锁骨中线正常为9 11cm 肝浊音界上移 右肺不张 右肺纤维化 气腹和鼓肠肝浊音界下移 肺气肿 右侧张力性气胸扩大 肝癌 肝脓肿 肝炎 多囊肝缩小 暴发性肝炎 急性肝坏死 晚期肝硬化 胃肠胀气消失 急性胃肠穿孔肝区叩击痛 肝脓肿 肝炎胆囊 胆囊叩击痛 叩诊 3 胃泡鼓音区 Traube区 左前胸下部半圆形区域四界 上界下界左界右界扩大 幽门梗阻缩小 心包积液 左侧胸腔积液 脾大 肝左叶肿大消失 胃内充满食物或液体 见于进食过多导致急性胃扩张或溺水者 Traube区 4 脾叩诊 左腋中线上采用轻叩正常 左腋中线第9 11肋间 长约4 7cm 前方不超过腋前线脾浊音区扩大 脾肿大脾浊音区缩小 左侧气胸 胃扩张 鼓肠 5 肋脊角 肾脏 膀胱叩诊 1 肋脊角叩诊 2 膀胱叩诊 在耻骨联合上方进行叩诊 临床意义 尿液充盈时 耻骨上方呈浊音区 排尿后转为鼓音 肋脊角叩诊 返回 方法 间接叩诊临床意义 主要检查肾脏病变 肋脊角叩痛见于肾炎 肾结石 肾结核 肾周围炎等 6 移动性浊音 腹腔内有较多游离液体时 因重力多沉积于腹腔的低处 仰卧时两侧腹部叩诊呈浊音 而中腹部叩诊呈鼓音 当改变体位时出现浊音区变动的现象 阳性 腹腔游离腹水 1000ml 移动性浊音检查 返回 卵巢囊肿与腹水叩诊音鉴别示意图 返回 卵巢囊肿浊音在腹中部 鼓音在腹部两侧 卵巢囊肿的浊音不呈移动性 卵巢囊肿尺压试验阳性 五 听诊 1 肠鸣音 肠蠕动时 肠管内的气体和液体随之而流动产生一种断断续续的咕噜声 气过水声 肠鸣音正常 4 5次 分听诊部位 脐周 右下腹听诊时间 1分钟 有时持续3 5分钟 听诊 肠鸣音活跃 10次 分 音调不高亢 见于急性胃肠炎 大出血 某些药物 如泻药 肠鸣音亢进 多 10次 分 高亢或金属音 见于机械性肠梗阻肠鸣音减弱 肠鸣音少于正常或数分钟才听到一次 见于低钾 老年性便秘肠音消失 3 5分钟未听到一次肠鸣音 见于急性腹膜炎 麻痹性肠梗阻 听诊 2振水音 在胃内有多量液体及气体存留时 以冲击触诊法触击胃部 可听到液 气撞击的声音正常人在餐后或饮大量液体后可有振水音清晨空腹或餐后6 8小时后仍有振水音则提示幽门梗阻或胃扩张 振水音检查法 以冲击触诊法触击胃部 以耳贴近上腹壁或借助听诊器 可听到液 气撞击的声音 3 血管杂音 动脉性杂音 喷射性杂音 腹主动脉瘤 腹主动脉狭窄 腹中部 肾动脉狭窄 左右上腹 髂动脉狭窄 下腹部 静脉性杂音 嗡鸣音 多见于门脉高压有严重腹壁静脉曲张形成时 脐周或上腹 4 摩擦音 脾梗塞 脾周围炎 肝周围炎等累及局部腹膜 可于深呼吸时在相应部位吸到 5 搔弹音及水坑试验 略 协助测定肝下缘及微量腹水 三 门脉性肝硬化 2 门脉高压三主征 1 腹水2 静脉侧支循的建立与开放 食道胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 直肠痔核3 脾大 脾功能亢进 七脊柱与四肢 检查内容有无变形活动范围肿胀 压痛及叩击痛 作用支撑运动 方法视形触 骨擦感 痛 叩痛听骨擦音活动度 弯曲度生理性弯曲 弹性 动力 病理性弯曲 脊柱后凸 驼背 见于 佝偻病脊柱结核强直性脊柱炎脊柱退行性变外伤脊柱前凸 晚期妊娠 大量腹水脊柱侧凸 姿势性 儿童期 器质性 改变体位不能纠正 脊柱 活动度正常活动度 颈腰最大 活动受限 肌炎 韧带劳损颈椎病 椎管狭窄椎间盘突出骨质破坏 结核 肿瘤 外伤 骨折 脱位 压痛骨 软组织损伤及炎症叩击痛脊椎结核 脊椎骨折 椎间盘突出 脊柱 视诊 触诊形态位置肿胀 压痛活动度或运动四肢 关节匙状甲杵状指 趾 肢端肥大症骨折关节和关节脱位关节炎 关节畸形 四肢 关节 四肢 关节匙状甲杵状指 趾 肢端肥大症骨折关节和关节脱位关节炎 关节畸形 四肢 关节匙状甲杵状指 趾 肢端肥大症骨折关节和关节脱位关节炎 关节畸形 四肢 关节匙状甲杵状指 趾 肢端肥大症骨折关节和关节脱位关节炎 关节畸形 四肢 关节匙状甲杵状指 趾 肢端肥大症骨折和关节脱位关节炎 关节畸形 骨折肢体缩短变形肿胀瘀血斑压痛假关节活动骨擦感或骨擦音纵向叩击痛 关节脱位关节弹性固定畸形疼痛肿胀瘀血斑 关节炎 关节畸形 梭形关节 爪形手 八神经系统检查 感觉神经运动神经意识中枢神经与外周神经脑神经神经反射检查 神经反射检查 概念神经反射是由反射弧的形成体现的 反射弧包括感受器 传入神经元 神经中枢 传出神经元和效应器 反射弧中任一环节有病变都可使神经反射减弱或消失 反射受高级中枢控制 如椎体束以上病变 可使反射活动失去控制而出现亢进 浅反射刺激皮肤黏膜引起的反射 角膜反射腹壁反射提睾反射跖反射肛门反射 角膜反射检查方法 嘱被检查者眼向内上注视 检查者用细棉签纤维由角膜外缘向内轻触被检查者角膜 不能触及睫毛 正常时该眼睑迅速闭合 称直接角膜反射 反射弧为三叉神经眼支 桥脑 面神经核 临床意义 直接或间接反射消失 提示三叉神经病变 直接反射消失 间接反射存在 提示面神经瘫痪 两侧角膜反射同时消失 提示深昏迷 腹壁反射检查方法 被检查者仰卧 双下肢屈曲并拢 放松腹部 用钝针或木签由外向内轻划腹壁 反射作用为该侧腹肌收缩 脐孔略向刺激侧偏移 上 中 下腹壁反射中枢分别为胸髓7 8 9 10 11 12节段 临床意义 上 中或下腹壁反射消失 分别见于同平面胸髓病损 双侧上中下部腹壁反射消失 见于昏迷和急性腹膜炎患者 一侧上中下部腹壁反射消失 见于同侧锥体束病损 腹壁反射传入神经 为第7 12肋间神经反射中枢 上腹壁为胸髓7 8节 中腹壁为胸髓9 10节 下腹壁为胸髓11 12节传出神经 为第7 12肋间神经 生理性腹壁反射消失 多见于老年人 经产妇 腹部脂肪过多 腹壁松弛或腹腔疾病 腹膜炎 腹水 腹壁反射多发性硬化早期锥体束损害征尚未出现时腹壁反射常已消失 腹壁反射亢进多见于精神紧张 兴奋或神经质者 并无定位意义 帕金森氏病 舞蹈病 锥体外系疾病肤壁反射增强 偏侧型舞蹈病时 病灶对侧腹壁反射亢进 提睾反射检查方法 与检查腹壁反射相同 竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤 可引起同侧提睾肌收缩 睾丸上提 以同样方法检查另一侧 临床意义 双侧反射消失 提示腰髓1 2节病变 一侧反射消失或减弱 提示锥体束损害 提肛反射检查方法 轻划肛门周围皮肤 可致肛门外括约肌收缩临床意义 反射消失 提示骶髓第5节段反射弧受损跖反射正常时足跖屈曲 深反射深反射指以叩击骨膜或肌腱的方式而引起相应骨骼肌收缩的牵张反射 因通过肌梭等深部感受器传入而故名 腱反射 肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝反射踝反射 深反射肱二头肌反射方法 检查者以左手托扶被检查者放松后屈曲的肘部 并以拇指置于肱二头肌腱上 以叩诊锤轻叩拇指甲背正常反应 肱二头肌收缩 肘关节屈曲 反射弧中枢 在颈髓5 6节段 深反射肱三头肌反射方法 被检上肢放松 半屈下垂 检查者以左手托扶于肘窝外 用叩诊锤轻叩鹰嘴上方肱三头肌肌腱 正常反应 三头肌收缩 肘关节伸直 反射弧中枢 在颈髓7 8节段 深反射桡骨膜反射方法 检查者轻托被检查者前臂 使其腕关节放松 下垂 轻叩桡骨茎突 正常反应 前臂旋前 屈肘 反射弧中枢 在颈髓5 8节 深反射膝反射方法 被检者平卧位 检查者一手在托起膝关节 使髋 膝关节屈曲135度左右 被检者坐位时 一侧下肢髋 膝关节90度屈曲 对侧被检下肢架于其上并自然悬垂 轻叩髌骨下方的股四头肌腱 正常反应 股四头肌收缩 下肢伸展 反射弧中枢 在腰髓2 4节段 深反射肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝反射踝反射 深反射肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝反射踝反射 深反射跟腱反射方法 被检者仰卧 下肢外旋外展位 髋 膝关节屈曲 检查者一手推压足掌使踝关节过伸 轻叩跟腱 正常反应 腓肠肌收缩 足向跖面屈曲 反射弧中枢 在骶髓1 2节段 深反射肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝反射踝反射 深反射肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝反射踝反射 病理反射锥体束病变时 大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射为椎体束征 1岁前可有属生理性 Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征 阳性表现一致 临床意义相同 可疑时多做几种Hoffmannt征 颈椎病变 病理反射Babinski征方法 Babinski征取位与检查跖反射一样 用竹签或钝针沿患者足底外侧缘 由后向前至小趾跟部并转向内侧阳性反应 为拇趾背伸 余趾呈扇形展开 病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征 Hoffmannt征 病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征 Hoffmannt征 病理反射Oppenheim征方法 检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压阳性反应 同Babimski征 为拇趾背伸 余趾呈扇形展开 病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征 Hoffmannt征 病理反射Gordon征方法 检查时用手以一定力量捏压腓肠肌阳性反应 同Babimski征 为拇趾背伸 余趾呈扇形展开 病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征 Hoffmannt征 病理反射Gonda征方法 将手置于被检查者足外侧两趾背面 向跖面按压后突然放松阳性反应 同Babimski征 为拇趾背伸 余趾呈扇形展开 病理反射Chaddock征方法 用竹签或钝针在外踝下方足背外缘 由后向前划至趾跖关节处阳性反应 同Babimski征 为拇趾背伸 余趾呈扇形展开 病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征 Hoffmannt征 病理反射 上肢霍夫曼征 Hoffmannt征 方法 检查者左手持被检者腕关节上方 右手以中 示指夹持被检查者中指 稍向上提 使被检查者腕部轻度过伸 掌指放松微屈 然后以右拇指迅速弹刮被检者中指甲背 阳性反应 除中指外的其余四指轻微掌屈多见于颈髓病变 病理反射